肝臟常見病變的影像診斷思路

宋彬

·影像診斷思路·

肝臟常見病變的影像診斷思路

宋彬

肝臟病變； 磁共振成像； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

圖1 肝臟富血供(動(dòng)脈期強(qiáng)化)實(shí)性病變的影像診斷路徑。

肝臟是人體最大的消化腺，也是體內(nèi)新陳代謝的重要場(chǎng)所。在肝臟進(jìn)行糖的分解、糖原貯存；參與蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素的代謝；解毒；分泌膽汁；吞噬、防御機(jī)能；制造凝血因子；調(diào)節(jié)血容量及水電解質(zhì)平衡；產(chǎn)生熱量等。同時(shí)，肝臟也是疾病“好發(fā)之地”，既可發(fā)生各類原發(fā)性病變，也是人體惡性腫瘤最容易轉(zhuǎn)移的器官[1]。從發(fā)病機(jī)制和形態(tài)學(xué)的角度，可以將肝臟這些病變分為局灶性病變(focal liver lesions)和彌漫性病變(diffuse liver lesions)。

迅速發(fā)展的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)已經(jīng)成為診斷和評(píng)價(jià)肝臟疾病的重要手段，它們活體、實(shí)時(shí)和無(wú)創(chuàng)地反映了各類肝臟疾病在不同層次上的病理學(xué)改變特點(diǎn)，從而幫助臨床做出對(duì)病變的定性診斷以及生物學(xué)行為的評(píng)價(jià)。顯然，在結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，如何準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)影像征象和進(jìn)行合理的邏輯分析是實(shí)現(xiàn)正確影像診斷的關(guān)鍵。本文擬對(duì)肝臟局灶性病變和彌漫性病變的影像診斷思路作簡(jiǎn)要概述。

肝臟局灶性病變

肝臟局灶性病變是指肝內(nèi)囊性或?qū)嵭阅[塊，或由局限性異常肝組織構(gòu)成的病變[2]。根據(jù)病變影像學(xué)特點(diǎn)可分為囊性病變和實(shí)性病變兩類[3]。

1.局灶實(shí)性病變

在日常工作中，影像增強(qiáng)掃描檢查所揭示的病變血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是肝臟實(shí)性病變定性診斷的重要依據(jù)，因此，按照血供情況，肝臟實(shí)性病變可以分為富血供、中等血供及乏血供三類，其中富血供實(shí)性病變最常見、也最需要鑒別診斷，常見的有肝細(xì)胞肝癌、肝腺瘤、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生、肝血管瘤以及富血供肝轉(zhuǎn)移瘤等，其影像診斷路徑見圖1。

由于血供豐富，在CT或MRI增強(qiáng)掃描時(shí)，相對(duì)于正常肝實(shí)質(zhì)富血供病變的強(qiáng)化時(shí)間更早或強(qiáng)化程度更明顯，因此容易在動(dòng)脈期被檢出(故也稱為動(dòng)脈期強(qiáng)化病變)；富血供實(shí)性病變?cè)趧?dòng)脈期的強(qiáng)化特點(diǎn)以及在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描其它時(shí)相的強(qiáng)化演變方式是其定性診斷及鑒別診斷的重要影像學(xué)依據(jù)，譬如，動(dòng)脈期強(qiáng)化的形態(tài)和程度等特征(整體強(qiáng)化、中心強(qiáng)化、周邊結(jié)節(jié)樣/環(huán)狀強(qiáng)化等)，在動(dòng)脈晚期、門靜脈期、平衡期的強(qiáng)化演變特點(diǎn)(快出、緩出、慢出、持續(xù)充填、向心性強(qiáng)化等)。富血供病變?cè)贑T平掃上多為等或較低密度影，在MRI上則根據(jù)其病灶內(nèi)不同成分表現(xiàn)出不同的信號(hào)特點(diǎn)，其CT多期增強(qiáng)掃描的特點(diǎn)與MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描特點(diǎn)相似。

表1 肝臟常見富血供實(shí)性病變的診斷和鑒別

肝臟局灶性實(shí)性病變根據(jù)病因不同，組織病理學(xué)變化不同，包括腫瘤性病變、腫瘤樣病變和有局限性異常肝組織構(gòu)成的病變，因此，其影像表現(xiàn)也是復(fù)雜多樣的。除了要仔細(xì)研究病灶強(qiáng)化特點(diǎn)之外，還需要對(duì)病灶相關(guān)的其它影像表現(xiàn)進(jìn)行全面觀察和分析，重要影像特征：背景肝的情況、病灶大小和形狀、密度與信號(hào)特點(diǎn)、邊緣、灶周肝實(shí)質(zhì)的改變、與膽管的交通，并結(jié)合關(guān)鍵的臨床病史與實(shí)驗(yàn)室信息，有助于進(jìn)一步明確診斷(圖1)。

此外，值得一提的是近些年出現(xiàn)的MR功能和代謝成像技術(shù)，如擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)及其相關(guān)衍生技術(shù)，以及肝細(xì)胞特異性MR對(duì)比劑的臨床應(yīng)用大大提升了對(duì)肝臟局灶性實(shí)性病變的檢出、定性診斷及鑒別診斷能力，特別是在肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)的鑒別診斷方面價(jià)值很大(表1)[4,5]。同時(shí)，對(duì)動(dòng)態(tài)期強(qiáng)化特征不典型或不強(qiáng)化的肝臟實(shí)性病變也有較大的診斷與鑒別診斷價(jià)值。

2.局灶囊性病變

肝臟內(nèi)具有囊性特征的病變很多，按病因可分為：先天發(fā)育異常性、腫瘤性、感染性和其它病變[3]。先天發(fā)育異常性病變?nèi)绺文夷[，多囊肝、Caroli病、膽管錯(cuò)構(gòu)瘤和纖毛性肝前腸囊腫等。腫瘤性病變?nèi)绾＞d狀血管瘤、囊性轉(zhuǎn)移癌、囊性肝細(xì)胞肝癌、膽管囊性瘤/囊性癌等。感染性病變?nèi)绺文撃[、肝包蟲。其它病變?nèi)纾貉[、胰腺炎假性囊腫等。肝臟囊性病變的大體形態(tài)可分為純囊性(pure cystic，PC)病變和囊實(shí)性(cystic-solid，CS)病變。PC病變指病灶全部為囊液成分構(gòu)成，如單純性肝囊腫；CS病變則為部分為囊性、部分為實(shí)性成分所構(gòu)成，如肝癌病灶發(fā)生壞死形成的囊性變。

囊性病變的發(fā)生機(jī)制以及所形成的囊變形態(tài)并不相同，其病理基礎(chǔ)決定其囊性形態(tài)，因此不同病變會(huì)呈現(xiàn)出不同的囊性特征。先天發(fā)育異常囊性病變基本全為PC病變，但是其形態(tài)、大小、數(shù)量有差異。而腫瘤性與感染性疾病中多是由于病灶內(nèi)出現(xiàn)壞死形成囊性區(qū)域，因此多表現(xiàn)為CS病變，也有少數(shù)例外，如有些間葉錯(cuò)構(gòu)瘤是以囊性表現(xiàn)為主，所以表現(xiàn)為PC病變。研究和比較囊性病變的不同特征，需要對(duì)病變作全面分析，重要的影像特征包括病灶大小和形狀、囊壁是否存在及其厚度、鈣化、附壁結(jié)節(jié)、囊內(nèi)碎片及分隔、密度和信號(hào)特點(diǎn)、與膽管的交通、囊周肝實(shí)質(zhì)的改變，并結(jié)合關(guān)鍵的臨床信息，有助于明確診斷(表2)。

肝臟彌漫性病變

各種病因引起的肝細(xì)胞及肝間質(zhì)性疾病，包括繼發(fā)性膽汁排泄障礙和肝臟血流障礙，都可以導(dǎo)致肝臟彌漫性病變。彌漫性肝病早期影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性；晚期以肝硬化表現(xiàn)為主，但非特異性表現(xiàn)，既往確診主要靠臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和肝穿刺病理活檢。但近些年來(lái)MR功能和代謝成像技術(shù)的快速發(fā)展使得對(duì)肝臟彌漫性病變的診斷和鑒別診斷能力獲得較大提高。

肝臟彌漫性病變主要包括沉積性、血管性和炎癥性肝病。沉積性肝病常見的有脂肪肝、肝鐵過載和肝豆?fàn)詈俗冃?；血管性肝病常見的有布加綜合征、肝竇阻塞綜合征；炎癥性肝病常見的有病毒性肝炎和肝硬化、自身免疫性肝病等。

彌漫性病變?cè)谟跋裆媳憩F(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)的密度/信號(hào)強(qiáng)度及肝臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、大小的改變。對(duì)于肝臟彌漫性病變的影像學(xué)診斷應(yīng)考慮幾個(gè)方面的問題：①肝實(shí)質(zhì)密度/信號(hào)強(qiáng)度的改變，如肝臟脂肪變或肝炎時(shí)，肝實(shí)質(zhì)密度降低；肝實(shí)質(zhì)有鐵、糖原等沉積時(shí)，肝實(shí)質(zhì)密度會(huì)增高。②肝臟形態(tài)、大小有無(wú)變化，急性肝炎時(shí)肝臟會(huì)腫大，中晚期肝硬化時(shí)肝臟會(huì)縮小。③彌漫性改變的肝背景中有沒有小結(jié)節(jié)，肝結(jié)節(jié)最常見的病因是肝硬化。

表2 肝臟囊性病變的診斷與鑒別

各種常見肝臟彌漫性病變具有一些相對(duì)特異性的改變，熟悉和掌握這些改變，有助于對(duì)肝臟彌漫性病變進(jìn)行影像診斷和鑒別診斷。脂肪肝的影像學(xué)診斷并不難，有時(shí)局灶性脂肪肝需要與一些肝臟局灶性病變相鑒別。肝鐵過載的CT平掃表現(xiàn)為“亮肝”征(肝實(shí)質(zhì)密度均勻增高)；在MRI上表現(xiàn)為“黑肝”征(在T1WI、T2WI和T2*WI上均呈低信號(hào))[6]。肝豆?fàn)詈俗冃缘母闻K影像表現(xiàn)并無(wú)特異性，但其顱內(nèi)雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對(duì)稱性異常信號(hào)的特征相對(duì)較為特異[7,8]。布加綜合征增強(qiáng)掃描時(shí)可見肝靜脈/下腔靜脈內(nèi)有充盈缺損/狹窄，肝實(shí)質(zhì)灌注不均呈“扇形”[9]。肝竇阻塞綜合征在增強(qiáng)門靜脈期時(shí)可見“地圖”樣強(qiáng)化，亦可呈以第二肝門為中心沿三支肝靜脈呈“爪形”漸進(jìn)性強(qiáng)化[10]。病毒性肝炎以及自身免疫性肝炎沒有特異性影像改變，發(fā)展到肝硬化時(shí)需注意肝硬化結(jié)節(jié)與肝癌的鑒別[11]。

此外，利用MR功能和代謝成像技術(shù)可以對(duì)一些肝臟彌漫性病變的病理過程進(jìn)行量化分析，如肝脂肪、肝鐵、肝硬度和肝纖維化等，不僅可以幫助定性診斷，而且極大提升了影像學(xué)對(duì)其嚴(yán)重程度的評(píng)估和治療效果的評(píng)價(jià)[12,13]。

綜上所述，影像學(xué)檢查是肝臟常見彌漫性和局灶性病變的診斷及鑒別診斷的重要方法，在密切結(jié)合臨床病史與實(shí)驗(yàn)室檢查的基礎(chǔ)上，仔細(xì)觀察影像征象，準(zhǔn)確分析影像特征，是實(shí)現(xiàn)正確診斷與鑒別診斷的根本。影像新技術(shù)和新應(yīng)用為解決肝臟疾病疑難診斷問題以及全面評(píng)價(jià)病變的嚴(yán)重程度、生物學(xué)行為、療效和預(yù)后帶來(lái)了新的機(jī)遇[14]。

[1] Mahmood RI,Aldehaim M,Hussain F,et al.Carcinoma of unknown primary:35 years of a single institution's experience[J].Cancer Transl Med，2016，2(4):113-118.

[2] Marrero JA,Ahn J,Rajender RK.ACG clinical guideline:the diagnosis and management of focal liver lesions[J].Am J Gastroentero-logy，2014，109(9):1328-1348.

[3] Galanski M,J?rdens S,Weidemann J.Diagnosis and differential diagnosis of benign liver tumors and tumor-like lesions[J].Chirurg，2008，79(8):7021-7077.

[4] 宋彬，吳苾.肝細(xì)胞癌的影像學(xué)研究現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].西部醫(yī)學(xué)，2015，15(4)：57-60.

[5] Lee JM,Yoon JH,Joo Ij,et al.Recent advances in CT and MR imaging for evaluation of hepatocellular carcinoma[J].Liver Cancer,2012,20(1):22-40.

[6] Queiroz-Andrade M,Blasbalg R,Ortega CD,et al.MR imaging findings of iron overload[J].Radiographics,2009,29(6):1575-1589.

[7] Vargas O,Faraoun SA,Dautry R,et al.MR imaging features of liver involvement by Wilson disease in adult patients[J].Radiol Med,2016,121(7):546-556.

[8] Kim TJ,Kim IO,Kim WS,et al.MR imaging of the brain in Wilson disease of childhood:findings before and after treatment with clinical correlation[J].AJNR,2006,27(6):1373-1378.

[9] Miller WJ,Federle MP,Straub WH,et al.Budd-Chiari syndrome:imaging with pathologic correlation[J].Abdom Imaging，1993，18(4):329-335.

[10] 應(yīng)世紅，徐曉俊，張敏鳴.肝竇阻塞綜合征的CT和MRI診斷[J].臨床放射學(xué)雜志，2011，22(9):1302-1305.

[11] Mortelé KJ,Segatto E,Ros PR.The infected liver:radiologic-pathologic correlation[J].Radiographics，2004，24(4):937-955.

[12] 黃子星,宋彬.肝纖維化和脂肪變性的影像定量研究[J].放射學(xué)實(shí)踐，2012,28(2):126-127.

[13] Davarpanah AH,Weinreb JC.The role of imaging in hepatocellular carcinoma:the present and future[J].J Clin Gastroenterol,2013,47(Supp 1):S7-S10.

[14] 袁放，宋彬.肝臟疾病的影像學(xué)檢查技術(shù)進(jìn)展與展望[J].四川醫(yī)學(xué),2015,15(5):1-2.

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科

(1966-)，男，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)常委、腹組學(xué)組組長(zhǎng)，四川省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人，主要從事腹部疾病的影像學(xué)診斷與研究工作。

R575； R814.42; R445.2

D

1000-0313(2017)02-0114-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.02.003

2016-09-02)