術(shù)前外周血NLR,dNLR及LMR在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值分析

黃金蘭, 鄭詩(shī)豪, 歐啟水

膠質(zhì)瘤是最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，占顱內(nèi)惡性腫瘤的80%以上[1-2]。其中，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(glioblastoma, GBM)是惡性程度最高的膠質(zhì)瘤。近年來，雖然積極的手術(shù)切除聯(lián)合化療和放療在臨床中已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用，但由于GBM極度惡性且呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)，其療效仍不盡人意。GBM患者的5年生存率不到10%，中位生存時(shí)間僅為12～18月。因此，尋找有效的診斷和預(yù)后評(píng)估標(biāo)志物，對(duì)臨床制定個(gè)體化的治療方案、評(píng)估GBM患者的預(yù)后、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間和改善患者生存質(zhì)量具有重要意義。

最新研究結(jié)果證實(shí)，炎癥在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[3]。外周血中炎癥反應(yīng)主要體現(xiàn)在白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)、單核細(xì)胞數(shù)、炎癥因子等發(fā)生改變。研究者在此基礎(chǔ)上計(jì)算得出一些炎癥相關(guān)指標(biāo)，包括中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil lymphocyte ratio, NLR)，間接中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(derived neutrophil lymphocyte ratio, dNLR)，淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值(lymphocyte monocyte ratio, LMR)等[4]。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前外周血中NLR，dNLR和LMR是影響胃癌、食管癌、腎細(xì)胞癌等多種惡性腫瘤預(yù)后的獨(dú)立因素[5-6]。筆者擬評(píng)估術(shù)前外周血NLR，dNLR和LMR對(duì)GBM患者術(shù)后總生存率和預(yù)后的影響，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料 收集2012年1月-2017年1月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和福建省立醫(yī)院神經(jīng)外科收治的GBM病例進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均行開顱手術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為GBM，且病理資料完整；(2)術(shù)前未進(jìn)行腫瘤特異性的治療，如放療和化療；(3)患者未合并其他腫瘤、其他感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的心臟疾病、嚴(yán)重的肝、腎功能紊亂、高血壓和糖尿病等；(4)術(shù)前1周內(nèi)有進(jìn)行血常規(guī)檢查，且數(shù)據(jù)完整。98例GBM患者被納入本研究。

1.2方法 詳細(xì)記錄患者的年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤大小等臨床病理參數(shù)，收集所有患者在手術(shù)前1周內(nèi)的血常規(guī)報(bào)告單，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和單核細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值，并計(jì)算得出NLR(NLR=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值)、dNLR(dNLR=(白細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值-中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值)和LMR(LMR=淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值/單核細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值)。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，3年內(nèi)每3月隨訪1次，第4年后每半年隨訪1次。生存終點(diǎn)為腫瘤相關(guān)死亡，隨訪截至2017年1月1日。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。NLR,dNLR和LMR之間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析，NLR，dNLR和LMR預(yù)測(cè)GBM患者生存的最佳分界點(diǎn)則通過受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve, ROC)計(jì)算獲得。NLR，dNLR和LMR與患者臨床病理參數(shù)之間的相關(guān)性采用列聯(lián)表資料的χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。在生存分析中，Kaplan-Meier生存分析用于繪制生存曲線，單因素和多因素Cox回歸分析影響GBM患者預(yù)后的因素。P<0.05為差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 本研究共納入98例GBM患者，其中男性58例，女性40例，年齡中位數(shù)53.5歲(5～82歲)。對(duì)這98例GBM患者的術(shù)前血常規(guī)進(jìn)行分析，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和單核細(xì)胞計(jì)數(shù)的中位數(shù)分別為7.90(3.00～21.90)，5.20(1.25～19.10)，1.71(0.64～3.69)和0.44(0.14～2.13)×109L-1，NLR，dNLR和LMR的中位數(shù)分別為3.12，2.23和3.87。所有患者隨訪時(shí)間3～60月，截止2017年1月1日，98例GBM患者的中位生存時(shí)間為12月。

2.2NLR，dNLR與LMR之間的相關(guān)性 NLR與dNLR呈高度正相關(guān)(P<0.001)，r=0.981；NLR與LMR呈明顯負(fù)相關(guān)(相關(guān)系數(shù)r=-0.630，P<0.001)，dNLR與LMR也呈負(fù)相關(guān)(r=-0.543，P<0.001)(圖1)。

2.3ROC曲線分析獲得最佳分界點(diǎn) NLR，dNLR和LMR預(yù)測(cè)GBM患者生存的ROC曲線如圖2所示，NLR,dNLR和LMR曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.741，0.725和0.696，根據(jù)約登指數(shù)，選取敏感性和特異性之和最大的點(diǎn)作為最佳分界點(diǎn)，由此計(jì)算得出NLR，dNLR和LMR最佳的分界點(diǎn)分別為2.42，1.53和3.85(表1)。

NLR:中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值； dNLR: 間接中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值； LMR:淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值. A：NLR與dNLR的相關(guān)性； B：NLR與LMR的相關(guān)性；C：dNLR與LMR的相關(guān)性.圖1 NLR，dNLR與LMR之間的相關(guān)性Fig 1 Correlations between NLR, dNLR and LMR

方 法最佳分界點(diǎn)敏感度特異度AUC(95%CI)PNLR2.420.7280.7060.741(0.613～0.868)0.002dNLR1.530.8640.5290.725(0.596～0.855)0.004LMR3.850.5560.8820.696(0.581～0.812)0.011

NLR:中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值； dNLR: 間接中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值； LMR:淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值； AUC:曲線下面積；CI:可信區(qū)間.

2.4術(shù)前NLR,dNLR和LMR與臨床各病理因素的相關(guān)性 NLR以2.42為界，分為NLR≤2.42組和NLR>2.42組；dNLR以1.53為界，分為dNLR≤1.53組和dNLR>1.53組；LMR則以3.85為界，分為L(zhǎng)MR<3.85組和LMR≥3.85組。從表2可以看出，NLR,dNLR和LMR與GBM患者的生存時(shí)間長(zhǎng)短明顯相關(guān)(P<0.001)，而在年齡、性別、腫瘤大小和腫瘤位置上的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

NLR:中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值； dNLR: 間接中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值； LMR:淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值. A:NLR; B:dNLR; C:LMR.圖2 ROC曲線分析NLR,dNLR與LMR預(yù)測(cè)GBM患者生存Fig 2 ROC curves for NLR, dNLR and LMR

項(xiàng) 目NLRNLR≤2.42NLR>2.42dNLRdNLR≤1.53dNLR>1.53LMRLMR<3.85LMR≥3.85n346420784850性別 男性213714443226 女性13276341624年齡/歲 ≤60224314513431 >6012216271617V腫瘤中位數(shù)/cm351.4151.4954.3850.0048.0054.38腫瘤位置 右側(cè)173311392426 左側(cè)14268322020 中線351744t中位生存期/月151117121014.5

NLR：中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值；dNLR：間接中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值；LMR：淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值.

2.5術(shù)前NLR,dNLR和LMR與GBM患者預(yù)后的關(guān)系 Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示,NLR≤2.42組的患者生存時(shí)間(中位生存期15月)明顯長(zhǎng)于NLR>2.42組(中位生存期11月)(P<0.05)；dNLR≤1.53的GBM患者，其生存時(shí)間(中位生存期17月)要長(zhǎng)于dNLR>1.53的患者(中位生存期12月)(P<0.05)；LMR<3.85的患者生存時(shí)間(中位生存期10月)則要明顯短于LMR≥3.85組(中位生存期14.5月)(P<0.05)(圖3,表3)。對(duì)可能影響GBM患者生存的因素，筆者分別進(jìn)行了單因素和多因素Cox回歸分析(表3)。單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，NLR,dNLR和LMR均為影響患者預(yù)后的因素(P<0.001)。NLR或dNLR越高，GBM患者預(yù)后越差，LMR值越高，GBM患者預(yù)后越好。將上述可能影響GBM患者預(yù)后的因素進(jìn)行多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示,NLR和LMR是影響GBM患者預(yù)后的獨(dú)立因素(P<0.05)，且NLR(相對(duì)危險(xiǎn)度HR=1.672)對(duì)GBM患者術(shù)后生存時(shí)間的預(yù)測(cè)效果要優(yōu)于LMR(HR=0.768)。

3 討 論

GBM是惡性程度最高的星形細(xì)胞瘤，其惡性程度高，生長(zhǎng)快，病程短，自出現(xiàn)癥狀至就診多在3月以內(nèi)。目前，組織病理學(xué)檢查是診斷GBM的金標(biāo)準(zhǔn)，CT和MRI則是GBM診斷、療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估的重要輔助檢查手段。然而組織病理學(xué)檢查為有創(chuàng)檢查，無法避免腦組織損傷，而CT和MRI檢查價(jià)格較昂貴，限制了其在人群中廣泛應(yīng)用[7]。血循環(huán)標(biāo)志物具有無創(chuàng)、標(biāo)本易獲得且花費(fèi)少的優(yōu)點(diǎn)，但遺憾的是，由于血腦屏障，GBM不同于其他類型的腫瘤。目前，臨床上尚無有效的血循環(huán)標(biāo)志物用于GBM的診斷、療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估[8]。因此，尋找無創(chuàng)、價(jià)格低廉且敏感性和特異性均較高的循環(huán)標(biāo)志物對(duì)提高GBM患者生存質(zhì)量具有重要的意義。

NLR：中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值；dNLR：間接中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值；LMR：淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值. A:NLR; B:dNLR; C:LMR.圖3 Kaplan-Meier生存分析比較不同NLR,dNLR和LMR組之間的生存時(shí)間Fig 3 Kaplan-Meier plot of overall survival from 98 GBM patients stratified by NLR,dNLR and LMR respectively

變 量單因素分析PHR95%CI多因素分析PHR95%CI性別0.1490.7160.455～1.127---年齡0.5291.0050.990～1.019---腫瘤大小0.5420.9990.995～1.002---腫瘤位置0.4130.8550.588～1.244---NLR<0.0011.6621.487～1.859<0.0011.6721.265～2.209dNLR<0.0011.7231.513～1.9630.6110.9500.649～1.391LMR<0.0010.6010.498～0.7260.0060.7680.636～0.927

HR: 相對(duì)危險(xiǎn)度；CI: 可信區(qū)間；NLR:中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值； dNLR: 間接中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值；LMR:淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值.

研究發(fā)現(xiàn)，GBM的發(fā)生發(fā)展與慢性炎癥密切相關(guān)[9]。在腫瘤微環(huán)境中，浸潤(rùn)的炎癥相關(guān)免疫細(xì)胞數(shù)量和類型發(fā)生改變，可引起DNA氧化損傷和修復(fù)異常，造成基因?qū)用婊虮碛^遺傳學(xué)層面的改變，最終可促進(jìn)膠質(zhì)瘤的生長(zhǎng)、血管生成和侵襲轉(zhuǎn)移?；诖耍狙芯恳匝装Y標(biāo)志物指標(biāo)NLR，dNLR和LMR作為研究對(duì)象，通過ROC曲線、Kaplan-Meier生存分析和Cox回歸分析，發(fā)現(xiàn)NLR，dNLR和LMR均為影響GBM患者預(yù)后的因素。

在之前的研究中，NLR被報(bào)道可作為評(píng)估食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌等腫瘤預(yù)后的因子[4,10-11]。研究者發(fā)現(xiàn)，高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者術(shù)前NLR要明顯高于低級(jí)別膠質(zhì)瘤，并且高NLR可作為GBM患者的獨(dú)立預(yù)后因素[12-15]。NLR是機(jī)體免疫狀態(tài)的一個(gè)重要指標(biāo)，中性粒細(xì)胞含量升高或淋巴細(xì)胞數(shù)減少均可引起NLR升高。中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞是機(jī)體免疫系統(tǒng)和腫瘤微環(huán)境的重要組成成分[16]。中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)可增加GBM腫瘤細(xì)胞的增殖和遷移能力[17]，而淋巴細(xì)胞減少則會(huì)引起機(jī)體細(xì)胞免疫功能下降，減弱其對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷效果[18]。因此，高NLR往往提示GBM患者預(yù)后不良。

本研究還發(fā)現(xiàn)，dNLR也是影響GBM患者預(yù)后的因素。dNLR被報(bào)道可預(yù)測(cè)胃癌患者的總生存率，高dNLR的患者，其預(yù)后要比低dNLR患者差[4]。本研究中，單因素Cox回歸分析顯示，dNLR為影響GBM預(yù)后的因素，dNLR越高，GBM患者的預(yù)后越差。但由于dNLR與NLR高度相關(guān)，相關(guān)系數(shù)高達(dá)0.981，在多因素Cox回歸模型中，NLR對(duì)生存的預(yù)測(cè)效果要優(yōu)于dNLR，因此與NLR相比，dNLR無法作為預(yù)測(cè)GBM患者生存的獨(dú)立預(yù)后因素。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，LMR可作為影響GBM患者預(yù)后的獨(dú)立因素。最新研究發(fā)現(xiàn)，LMR與食管癌的pT分期、胃癌的TNM分期以及腎細(xì)胞癌的Fuhrman分級(jí)相關(guān)，并且可作為影響尿路上皮癌、腎細(xì)胞癌和軟組織肉瘤預(yù)后的獨(dú)立因素[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，LMR與NLR和dNLR呈負(fù)相關(guān)，并且LMR<3.85提示GBM患者預(yù)后不良，其生存時(shí)間明顯短于LMR≥3.85的患者。單因素和多因素Cox回歸模型最終表明，LMR也為影響GBM患者的獨(dú)立預(yù)后因素，LMR值越高，GBM患者的預(yù)后越好。LMR的下降可由淋巴細(xì)胞數(shù)減少或單核細(xì)胞數(shù)增多引起。研究發(fā)現(xiàn)，在膠質(zhì)瘤患者體內(nèi)，血循環(huán)單核細(xì)胞主要發(fā)揮免疫抑制功能[19]。在組織中，M2型腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞可促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移、神經(jīng)-血管生成和基質(zhì)重塑，也可抑制細(xì)胞凋亡，甚至抑制機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)[20]。故LMR越低，GBM患者往往預(yù)后不良。本研究中，多因素Cox回歸分析顯示，LMR預(yù)測(cè)GBM患者生存的相對(duì)危險(xiǎn)度要遠(yuǎn)低于NLR，說明NLR的預(yù)測(cè)效果要優(yōu)于LMR。

術(shù)前NLR，dNLR和LMR由血常規(guī)檢測(cè)中的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)計(jì)算獲得。目前在各級(jí)醫(yī)院中，血常規(guī)已為術(shù)前常規(guī)檢查，標(biāo)本易獲得且檢測(cè)價(jià)格低廉，其作為GBM患者預(yù)后評(píng)估指標(biāo)具有很大的優(yōu)勢(shì)和良好的應(yīng)用前景。術(shù)前高NLR和dNLR及低LMR體現(xiàn)了患者全身炎癥反應(yīng)處于高水平，最終患者預(yù)后不良。那么若臨床能有效控制炎癥反應(yīng)，是否可改善GBM患者的生存？這也為臨床治療GBM提供了新思路。但由于本研究樣本量有限(98例)，且樣本多局限于福建省，本研究尚不能對(duì)NLR，dNLR和LMR的預(yù)后評(píng)估作用下定論。后續(xù)，本研究將聯(lián)合多省多家單位擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。其次，其他炎癥相關(guān)疾病如感染等也會(huì)引起NLR，dNLR和LMR發(fā)生改變，對(duì)NLR，dNLR和LMR的預(yù)后評(píng)估作用可能有一定的影響。

[1] Bush N A, Chang S M, Berger M S. Current and future strategies for treatment of glioma[J].EurosurgRev,2017,40(1):1-14.

[2] 陳 靖，石松生，張國(guó)良，等. ARHI基因mRNA和蛋白表達(dá)水平與膠質(zhì)瘤惡性度相關(guān)性探討[J]. 福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,47(5):279-283.

[3] Baniyash M, Sade-Feldman M, Kanterman J. Chronic inflammation and cancer: suppressing the suppressors[J].CancerImmunolImmunother,2014,63(1):11-20.

[4] Deng Q, He B, Liu X,etal. Prognostic value of pre-operative inflammatory response biomarkers in gastric cancer patients and the construction of a predictive model[J].JTranslMed,2015,13:66.

[5] Hu H, Yao X, Xie X,etal. Prognostic value of preoperative NLR, dNLR, PLR and CRP in surgical renal cell carcinoma patients[J].WorldJUrol,2017,35(2):261-270.

[6] Gu L, Li H, Chen L,etal. Prognostic role of lymphocyte to monocyte ratio for patients with cancer: evidence from a systematic review and meta-analysis[J].Oncotarget,2016,7(22):31926-31942.

[7] Yue X, Lan F, Hu M,etal. Downregulation of serum microRNA-205 as a potential diagnostic and prognostic biomarker for human glioma[J].JNeurosurg,2016,124(1):122-128.

[8] Kros J M, Mustafa D M, Dekker L J,etal. Circulating glioma biomarkers[J].NeuroOncol,2015,17(3):343-360.

[9] Sowers J L, Johnson K M, Conrad C,etal. The role of inflammation in brain cancer[J].AdvExpMedBiol,2014,816:75-105.

[10] Liu J S, Huang Y, Yang X,etal. A nomogram to predict prognostic values of various inflammatory biomarkers in patients with esophageal squamous cell carcinoma[J].AmJCancerRes,2015,5(7):2180-2189.

[11] Li Y, Jia H, Yu W,etal. Nomograms for predicting prognostic value of inflammatory biomarkers in colorectal cancer patients after radical resection[J].IntJCancer,2016,139(1):220-231.

[12] Han S, Liu Y, Li Q,etal. Pre-treatment neutrophil-to-lymphocyte ratio is associated with neutrophil and T-cell infiltration and predicts clinical outcome in patients with glioblastoma[J].BMCCancer,2015,15:617.

[13] Zadora P, Dabrowski W, Czarko K,etal. Preoperative neutrophil-lymphocyte count ratio helps predict the grade of glial tumor-a pilot study[J].NeurolNeurochirPol,2015,49(1):41-44.

[14] Bambury R M, Teo M Y, Power D G,etal. The association of pre-treatment neutrophil to lymphocyte ratio with overall survival in patients with glioblastoma multiforme[J].JNeurooncol,2013,114(1):149-154.

[15] 張 偉. 術(shù)前中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)和預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(PNI)對(duì)膠質(zhì)瘤患者預(yù)后的影響[D]. 濟(jì)南：山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)(腫瘤學(xué)), 2016.

[16] Nicolas-Avila J A, Adrover J M, Hidalgo A. Neutrophils in homeostasis, immunity, and cancer[J].Immunity,2017,46(1):15-28.

[17] Liang J, Piao Y, Holmes L,etal. Neutrophils promote the malignant glioma phenotype through S100A4[J].ClinCancerRes,2014,20(1):187-198.

[18] Dimeloe S, Burgener A V, Grahlert J,etal. T-cell metabolism governing activation, proliferation and differentiation; a modular view[J].Immunology,2017,150(1):35-44.

[19] Parney I F. Basic concepts in glioma immunology[J].AdvExpMedBiol,2012,746:42-52.

[20] Wei J, Gabrusiewicz K, Heimberger A. The controversial role of microglia in malignant gliomas[J].ClinDevImmunol,2013,2013:285246.