必要時(shí)T支架術(shù)邊支開口優(yōu)化治療冠狀動脈分叉病變的初步臨床研究

蔡 煒， 鄭行春， 羅育坤， 彭亞飛， 林朝貴， 陳良龍

目前，冠狀動脈分叉病變(coronary bifurcation lesion, CBL)仍然是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutanous coronary intervention, PCI)領(lǐng)域極富挑戰(zhàn)性的難題之一，約占冠心病介入治療的15%～20%[1-2]。已有研究顯示，多數(shù)CBL應(yīng)用單支架治療具有良好的臨床療效且技術(shù)簡單，雙支架治療效果總體上并不優(yōu)于單支架。因此，現(xiàn)行的專家共識及指南傾向于采用簡單的處理策略(必要時(shí)T支架術(shù))[3-5]。

必要時(shí)T支架術(shù)作為分叉病變介入治療的初始策略時(shí)，主支植入支架后，若邊支不需要植入支架，是否需要以及如何優(yōu)化邊支開口尚無定論[6-9]?，F(xiàn)有資料顯示，主支支架植入后有無對吻擴(kuò)張對分叉病變介入治療的主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events, MACE)無顯著影響[7-8，10]。陳良龍等提出的邊支開口優(yōu)化技術(shù)(ostial optimization technique, OOT)有別于經(jīng)典的同步對吻擴(kuò)張技術(shù)，在利用OOT優(yōu)化邊支開口時(shí)，通常選擇較小的非順應(yīng)球囊及特殊的依偎球囊序貫對吻擴(kuò)張技術(shù)[11]。體外模擬研究證實(shí)，OOT可有效推開/外翻覆蓋于邊支開口的主支支架，并使其充分覆蓋邊支開口上緣斑塊負(fù)荷較高的區(qū)域，減少邊支開口殘余狹窄，降低分叉部支架貼壁不良發(fā)生率，避免新生血管嵴殘留，可實(shí)現(xiàn)“單支架植入-雙支架開口覆蓋”的實(shí)際效果，有望進(jìn)一步降低支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率及支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)。然而，在臨床處理分叉病變時(shí)，OOT的實(shí)際臨床應(yīng)用效果尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究擬通過單醫(yī)學(xué)中心回顧性觀察隊(duì)列研究的方法，以冠狀動脈真性分叉病變患者為研究對象，比較必要時(shí)T支架術(shù)中主支支架植入后有無OOT治療冠狀動脈真性分叉病變的臨床結(jié)果，以期為OOT技術(shù)的應(yīng)用提供臨床證據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 收集2014年1月-2016年12月于筆者科室接受冠狀動脈造影并采用必要時(shí)T支架術(shù)治療的冠狀動脈真性分叉病變患者45例，男性40例，女性5例；年齡(62.33±11.71)歲(38～92歲)。45例均未植入補(bǔ)救性邊支支架，同時(shí)完成1年臨床或電話隨訪。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛或急性非ST段抬高型心肌梗死患者；(2)De novo冠狀動脈真性分叉病變(Medina分型為0，1，1；1，1，1；1，0，1)；(3)病變適合PCI治療(若左主干分叉病變，SYNTAX評分≤32)，且必要時(shí)病變適合雙支架植入者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性ST段抬高型心肌梗死患者；(2)病變不適合PCI治療，如SYNTAX評分>32者；(3)孕婦或計(jì)劃妊娠者；(4)造血系統(tǒng)明顯異常者，如血小板<100×109L-1或>700×109L-1、白細(xì)胞<3×109L-1；(5)預(yù)期壽命<12月；(6)合并肝腎功能不全。45例按有無OOT分為2組，其中OOT組22例，男性20例，女性2例，年齡(63.14±11.57)歲(38～81歲)；無OOT組23例，男性20例，女性3例，年齡(61.57±12.05)歲(45～92歲)。2組患者的年齡、性別及高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙史等危險(xiǎn)因素及空腹血糖、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、心率、既往心肌梗死及PCI病史等比較，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表12組患者基線特征比較

Tab1Comparison of baseline characteristics between the two groups

變 量 OOT組 無OOT組n 22 23年齡/歲63.14±11.5761.57±12.05n男性(%)20(90.9)20(87.0)n高血壓病(%)12(54.5)13(56.5)收縮壓/mmHg127.91±20.34131.22±17.76舒張壓/mmHg78.55±9.7775.87±11.13心率/min-169.82±10.3673.17±14.79n糖尿病(%)8(36.4)5(21.7)c空腹血糖/(mmol·L-1)6.42±1.876.22±1.86c同型半胱氨酸/(mmol·L-1)13.01±9.0412.15±8.08n高脂血癥(%)7(31.8)8(34.8)cTG/(mmol·L-1)1.63±0.781.71±1.09cTC/(mmol·L-1)4.00±0.894.26±1.11cLDL-C/(mmol·L-1)2.61±0.822.74±0.99n吸煙(%)11(50.0)16(69.6)n既往心肌梗死(%)1(4.5)5(21.7)n既往PCI(%)3(13.6)8(34.8)冠心病類型 n穩(wěn)定型心絞痛(%)3(13.60)3(13.0) n不穩(wěn)定型心絞痛(%)13(59.1)15(65.2) n急性心肌梗死(%)6(27.3)5(21.7)

1 mmHg=133.3 Pa. OOT：邊支開口優(yōu)化技術(shù)；TG：甘油三酯；TC：膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇.

1.2方法

1.2.1藥物治療 所有患者術(shù)前12 h均給予負(fù)荷量的阿司匹林(300 mg，拜耳醫(yī)藥保健有限公司)、氯吡格雷(300 mg，杭州賽諾菲安萬特制藥有限公司)或替格瑞洛(180 mg，阿斯利康制藥有限公司)。術(shù)中根據(jù)冠狀動脈情況酌情使用血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。術(shù)后如無出血等特殊情況，終身服用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛180 mg/d，至少12月。

1.2.2PCI治療 所有患者均由具有心臟介入資質(zhì)的專科醫(yī)師完成冠狀動脈造影檢查，采用定量冠狀動脈造影分析(quantitative coronary angiography, QCA)及SYNTAX評分評估患者冠狀動脈病變情況。血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound, IVUS)的使用及支架品牌的選擇均由術(shù)者自行判斷。OOT組患者在主支植入支架后，選用與近端參考血管直徑相匹配或略大的、足夠短的非順應(yīng)性球囊進(jìn)行近端優(yōu)化擴(kuò)張(proximal optimisation technique, POT)，確保靠近分叉嵴部交換邊支導(dǎo)絲，隨后沿主支及邊支導(dǎo)絲分別送入與參考血管直徑匹配的非順應(yīng)性球囊完成OOT擴(kuò)張，即依偎球囊序貫對吻擴(kuò)張技術(shù)，邊支球囊微突入主支管腔(與主支球囊呈依偎對位)，先擴(kuò)張邊支，緊接著對吻擴(kuò)張主支(無間斷地、邊支球囊不減壓)，對吻擴(kuò)張結(jié)束，雙球囊同步減壓，如此可使位于邊支開口的主支支架有效“唇樣”外翻，進(jìn)入并覆蓋邊支血管開口的上緣部分，最后沿主支導(dǎo)絲送入非順應(yīng)性球囊行再次近端優(yōu)化擴(kuò)張(re-POT)并結(jié)束手術(shù)。無OOT組患者在主支植入支架后，常規(guī)交換邊支導(dǎo)絲并行POT擴(kuò)張，冠狀動脈內(nèi)給予200 μg硝酸甘油充分?jǐn)U張，交叉投照體位造影評估分叉部病變情況，若邊支開口狹窄<75%或邊支血流無明顯受限，則不行邊支球囊擴(kuò)張，若邊支開口狹窄>75%或血流

1.3研究終點(diǎn)及定義

1.3.1研究終點(diǎn) 研究的首要終點(diǎn)是隨訪1年時(shí)的MACE，包括心源性死亡、心肌梗死和靶血管/病變血運(yùn)重建(target vessel/lesion revascularization, TVR/TLR)，僅將患者第1次發(fā)生的MACE納入統(tǒng)計(jì)分析。次級終點(diǎn)為造影隨訪的最小管腔直徑及直徑再狹窄程度。

1.3.2終點(diǎn)定義 (1)心源性死亡：根據(jù)美國學(xué)術(shù)研究協(xié)會(Academic Research Consortium, ARC)的定義[12]，心源性死亡定義為由心臟原因如心肌梗死、心衰、致命性心律失常等導(dǎo)致的死亡，或支架手術(shù)引發(fā)的死亡。此外，難以解釋的不明原因死亡亦計(jì)入心源性死亡。(2)心肌梗死：參照第3版心肌梗死全球定義[13]。(3)TVR：包括左主干、前降支、回旋支及右冠狀動脈。無論靶病變部位，還是靶病變的上游或下游，任何血運(yùn)重建，包括PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting, CABG)治療，均視作為TVR。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)情況比較 冠狀動脈造影顯示患者分叉病變部位，OOT組中，左主干前三叉2例(9.1%)，前降支-對角支19例(86.4%)，回旋支-鈍緣支1例(4.5%)，無右冠狀動脈后三叉病例；無OOT組中，左主干前三叉3例(13.0%)，前降支-對角支18例(78.3%)，回旋支-鈍緣支1例(4.3%)，右冠狀動脈后三叉1例(4.3%)。2組比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。2組病變Medina分型及SYNTAX評分、置入平均支架長度及直徑、平均手術(shù)時(shí)間、總透視時(shí)間以及造影劑用量比較，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表22組患者病變特征及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評分比較

Tab2Comparison of baseline lesion characteristics and procedural detail between the two groups

變 量OOT組無OOT組n2223病變部位 左主干前三叉2(9.1)3(13.0) 前降支-對角支19(86.4)18(78.3) 回旋支-鈍緣支1(4.5)1(4.3) 右冠狀動脈01(4.3)Medina分型 0,1,16(27.3)4(17.4) 1,1,18(36.4)12(52.2) 1,0,18(36.4)7(30.4)SYNTAX評分22.20±10.0320.02±7.81d平均支架直徑/mm3.00±0.383.04±0.33l平均支架長度/mm24.59±5.3126.13±4.63t手術(shù)/min31.12±2.1130.48±2.23t總透視/min20.32±2.6020.35±2.55V造影劑用量/mL128.95±6.91127.87±8.94

病變部位及Medina分型數(shù)據(jù)為n(%). OOT：邊支開口優(yōu)化技術(shù).

2.2復(fù)查冠狀動脈造影情況 所有患者于PCI術(shù)后9～12月復(fù)查冠狀動脈造影。2組患者術(shù)前主支及邊支血管病變長度、最小管腔直徑、參考血管直徑、狹窄率差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。PCI術(shù)后即刻，2組患者主支及邊支血管最小管腔直徑、參考血管直徑、殘余狹窄率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后1年，隨訪復(fù)查冠狀動脈造影時(shí)，OOT組主支血管最小管腔直徑、再狹窄率均顯著優(yōu)于無OOT組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組術(shù)后1年最小管腔直徑分別為(2.64±0.42)及(2.36±0.35)mm(P=0.024)，主支血管再狹窄率分別為(13.32±3.61)%及(22.69±6.81)%(P<0.01)。OOT組邊支血管最小管腔直徑、再狹窄率均顯著優(yōu)于無OOT組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組術(shù)后1年邊支血管最小管腔直徑分別為(2.23±0.44)mm及(1.66±0.38)mm(P<0.01)，邊支血管再狹窄率分別為(13.71±3.69)%及(32.35±13.99)%(P<0.01，表3)。

2.3住院期間及臨床隨訪結(jié)果 2組患者住院期間造影及手術(shù)成功率均為100%。1年隨訪結(jié)束時(shí)，OOT組共計(jì)1例發(fā)生MACE，為主支血管再狹窄，行TVR。無OOT組共計(jì)3例發(fā)生MACE，其中1例為分支血管閉塞致急性心肌梗死，2例為主支血管再狹窄，均行TVR。2組比較，終點(diǎn)事件發(fā)生率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

冠狀動脈分叉由于其解剖形態(tài)的特殊性，心臟搏動、分叉角度的變化以及分叉部壁面剪切應(yīng)力變化等，均使冠狀動脈分叉部的血液流動較非分叉部位更為復(fù)雜，更容易導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊的形成和進(jìn)展。Alamri及Tsuchida等研究顯示，分叉病變約占PCI的15%～20%[2,14]。目前,多數(shù)指南及專家共識傾向于推薦采用簡單的策略治療CBL，如“單支架術(shù)”或“必要時(shí)T支架術(shù)”。然而，主支支架植入后發(fā)生的斑塊移位“鏟雪現(xiàn)象”、血管嵴偏移等，均導(dǎo)致主支支架植入后邊支血管血流受限或開口狹窄加重，從而需要對邊支血管進(jìn)行進(jìn)一步的介入干預(yù)(球囊擴(kuò)張或植入補(bǔ)救性支架)。因此，主支支架植入后合理的邊支開口優(yōu)化處理策略不可或缺。最終球囊對吻擴(kuò)張(final kissing balloon dilatation, FKBD)技術(shù)最早用于減輕分叉部主支球囊擴(kuò)張時(shí)的“斑塊鏟雪”現(xiàn)象[15-16]。在復(fù)雜的雙支架術(shù)中，F(xiàn)KBD可以糾正PCI術(shù)后分叉部支架的幾何形態(tài)及血管嵴偏移，降低多邊形匯合區(qū)(polygon of confluence, POC)區(qū)域支架貼壁不良率，因此可減少分叉部支架晚期管徑丟失,并降低支架內(nèi)再狹窄率。多個研究證實(shí)，高質(zhì)量的FKBD可明顯降低分叉病變雙支架術(shù)后MACE事件的發(fā)生率[3,17-19]。然而，目前FKBD多應(yīng)用于雙支架術(shù)式，在簡單策略(必要時(shí)T支架術(shù))中，單支架植入后FKBD能否獲得更多的臨床獲益仍存在爭議。

盡管單支架置入后同步球囊對吻擴(kuò)張(kissing balloon dilatation, KBD)的遠(yuǎn)期有效性存在很大的爭議，但當(dāng)邊支血流受限(部分專家共識建議TIMI血流<3級)時(shí)，仍是臨床邊支開口處理策略的不二選擇。同步雙球囊對吻擴(kuò)張的核心是：將主支球囊和邊支球囊分別送到目標(biāo)位置，兩球囊近端標(biāo)記在母血管段(proximal main vessel, PMV)或POC對齊，同步充盈主支和邊支球囊，完成對吻擴(kuò)張后同步減壓，避免血管嵴移位。KBD的技術(shù)優(yōu)勢在于：開放邊支開口的同時(shí)維持主支血管開口形態(tài)的完整性，降低主支支架的變形及貼壁不良的發(fā)生率。然而Gwon等研究證實(shí)，單支架植入術(shù)后的KBD不但沒有改善臨床預(yù)后反而增加TLR的發(fā)生率[20]。體外模擬研究進(jìn)一步證實(shí)，KBD可使兩球囊重疊段支架呈橢圓形，而主支近端支架形態(tài)的改變又是導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄及TLR發(fā)生的主要原因之一[10,21-24]。

表3 2組患者靶病變QCA測量結(jié)果

OOT：邊支開口優(yōu)化技術(shù)；QCA：定量冠狀動脈造影. 與無OOT組比較，☆：P<0.05；☆☆：P<0.01.

OOT技術(shù)由陳良龍首次提出，技術(shù)核心為依偎球囊序貫對吻擴(kuò)張，是針對雙球囊同步對吻擴(kuò)張技術(shù)缺陷的重大改良創(chuàng)新，其主要技術(shù)細(xì)節(jié)為：(1)靠近分叉嵴部交換導(dǎo)絲[必要時(shí)可在IVUS或光學(xué)相干斷層成像(Optical coherence tomography,OCT)指導(dǎo)下完成]，避免金屬支架梁殘留形成金屬血管嵴；(2)采用依偎對位的球囊定位方式，確保主支球囊與邊支球囊的最少重疊，在有效開放邊支開口的基礎(chǔ)上，避免了主支支架內(nèi)過多球囊重疊導(dǎo)致的支架變形；(2)序貫球囊擴(kuò)張方式即微突入主支的邊支球囊以一定壓力優(yōu)先膨脹，固定外翻支架梁長度；隨后主支球囊膨脹，產(chǎn)生垂直于邊支血管軸向的推力推擠邊支球囊，使支架梁充分外翻并覆蓋邊支開口上緣；(3)雙球囊同步減壓,避免血管嵴偏移；(4)再次近端優(yōu)化擴(kuò)張技術(shù)確保主支近端支架形態(tài)及良好的支架貼壁。上述技術(shù)處理使得序貫對吻擴(kuò)張技術(shù)在確保支架梁充分外翻覆蓋邊支開口上緣的同時(shí)不破壞主支支架形態(tài)，實(shí)現(xiàn)了“單支架植入-雙支架開口覆蓋”的效果。

本研究為回顧性隊(duì)列觀察研究，評價(jià)OOT技術(shù)在治療冠狀動脈真性分叉病變的安全性及有效性。研究結(jié)果顯示：(1)OOT成功率以及手術(shù)成功率均達(dá)到100%。(2)盡管OOT技術(shù)要求術(shù)者盡量靠近分叉嵴部交換邊支導(dǎo)絲，但借助于POT，可大大降低邊支導(dǎo)絲交換及球囊定位的難度，相比經(jīng)典的同步對吻擴(kuò)張，其平均手術(shù)時(shí)間、總透視時(shí)間以及造影劑用量均無明顯差異。(3)1年造影隨訪顯示，相比無OOT組，OOT組主支支架內(nèi)及邊支血管近段的再狹窄明顯降低，主支支架內(nèi)及邊支血管近段的最小管腔直徑明顯增加，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明了OOT技術(shù)的安全性及有效性。(4)1年臨床隨訪結(jié)束時(shí)，OOT組發(fā)生MACE僅1例，無OOT組3例，2組間差別未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮其主要原因?yàn)闃颖玖枯^小所致。

綜上所述，OOT技術(shù)可有效降低主支支架和邊支血管的再狹窄率及MACE的發(fā)生率，是一種安全、有效的邊支開口優(yōu)化處理技術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究為回顧性研究，且樣本量較小，其結(jié)論具有一定局限性，OOT技術(shù)治療真性分叉病變的長期臨床療效仍需大規(guī)模前瞻性多中心RCT試驗(yàn)的證實(shí)。

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