3D腹腔鏡在胃癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用的發(fā)展及體會(huì)

趙 康，燕 速

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤外科一（胃腸），青海 西寧 810000）

3D腹腔鏡在胃癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用的發(fā)展及體會(huì)

趙 康，燕 速

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤外科一（胃腸），青海 西寧 810000）

胃癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，胃癌在我國(guó)的發(fā)病率和死亡率呈逐年增高的趨勢(shì)。由于早期胃癌的癥狀無(wú)特異性，容易被病人及醫(yī)務(wù)人員所忽視，導(dǎo)致胃癌的治療及預(yù)后不佳。而在我國(guó)，病人出現(xiàn)癥狀就診時(shí)病變已經(jīng)發(fā)展到進(jìn)展期胃癌，隨著技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡胃癌根治術(shù)成為目前胃癌手術(shù)治療的重要手段，而3D腹腔鏡被越來(lái)越多的醫(yī)務(wù)人員所喜愛(ài)和認(rèn)可。3D腹腔鏡在胃癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用中有很大的優(yōu)勢(shì)，談一談3D腹腔鏡在胃癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用的發(fā)展及體會(huì)。

3D腹腔鏡；胃癌根治術(shù)；發(fā)展及體會(huì)

胃癌最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，我國(guó)最新的癌癥發(fā)病率和病死率顯示，中國(guó)胃癌發(fā)病例數(shù)和死亡例數(shù)分別占全球胃癌發(fā)病和死亡的42.6%和45.0%[1]。由于早期胃癌的癥狀不明顯，目前早期胃癌的診斷方法主要有：（1）血液和胃液中的腫瘤標(biāo)記物，如癌胚抗原、CA199、CA724等聯(lián)合檢測(cè)雖然一定程度上可以提高胃癌的檢出率，但是其特異性不高。（2）抑癌基因的檢測(cè)，如p53基因。該基因在胃組織癌變的發(fā)展階段，其突變率是隨之升高的，因此其可作為診斷早期胃癌的一種方法。目前基因的甲基化.、miRNA等的研究為胃癌的早期篩查提供了新的依據(jù)。（3）內(nèi)鏡檢查，如超聲內(nèi)鏡、普通胃鏡等的利用提高了早期胃癌的檢出率。（4）影像學(xué)檢查，如CT、MRI等的利用也給臨床的胃癌診斷提供了一定的依據(jù)。所以提高早期的診斷率及有效的規(guī)范化手術(shù)治療可以大大提高患者的術(shù)后5年生存率。而在我國(guó)，病人出現(xiàn)癥狀就診時(shí)病變已經(jīng)發(fā)展到進(jìn)展期胃癌。

1 3D腹腔鏡在胃癌根治術(shù)臨床應(yīng)用的發(fā)展

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，1987年，Mouret在法國(guó)進(jìn)行了第一腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這標(biāo)志著腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)始[2]。日本的Kitano[3]等于1994 年首次報(bào)道了腹腔鏡胃癌根治術(shù)，開(kāi)辟了腹腔鏡胃癌根治術(shù)的先河。1997年Goh[4]等又將腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)用于治療進(jìn)展期胃癌，擴(kuò)大了腹腔鏡在胃癌根治術(shù)中的適應(yīng)癥。在隨后的20余年里，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已成為胃癌在外科手術(shù)治療中的最佳手術(shù)方式。隨著2D高清腹腔鏡的臨床應(yīng)用，使得標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡胃癌根治術(shù)D2術(shù)式成為了常規(guī)手術(shù)。然而2D腹腔鏡系統(tǒng)的成像原理決定了其手術(shù)視野只能以平面圖像顯示，缺乏三維立體的視覺(jué)效果。外科醫(yī)生要想很嫻熟的完成2D腹腔鏡胃癌根治術(shù)的操作，須經(jīng)過(guò)很長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)曲線。然而，隨著3D技術(shù)的發(fā)展，3D腹腔鏡的問(wèn)世，3D腹腔鏡技術(shù)解決了2D腹腔鏡所帶來(lái)的技術(shù)缺陷。目前，最新3D高清腹腔鏡系統(tǒng)支持1080P全高清視頻，而3D高清腹腔鏡系統(tǒng)在不造成副損傷的情況下加快了手術(shù)的效率，同時(shí)在復(fù)雜的操作中，增加了患者的安全性，使得3D腹腔鏡系統(tǒng)變得更加清晰、真實(shí)[5]。但是對(duì)于3D腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于胃癌根治術(shù)，鮮有報(bào)道，并且國(guó)內(nèi)的3D腹腔鏡技術(shù)在胃癌根治術(shù)中起步較晚，直到2013年，姚健等[6]首次應(yīng)用美國(guó) Viking3D腹腔鏡完成手術(shù)18例，結(jié)果表明，3D腹腔鏡手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量與傳統(tǒng)腹腔鏡相當(dāng)。并且3D腹腔鏡可實(shí)現(xiàn)精確操作，使手術(shù)安全、療效好，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。隨后3D腹腔鏡在胃癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用逐漸發(fā)展起來(lái)。

2 3D腹腔鏡在胃癌根治術(shù)臨床應(yīng)用的體會(huì)

2.1 3D腹腔鏡在胃癌根治術(shù)中的優(yōu)勢(shì)

2.1.1 提高腹腔鏡基本操作技能的能力，縮短學(xué)習(xí)曲線

由于2D腹腔鏡的成像系統(tǒng)只能以平面圖像顯示，所以初學(xué)者需要很長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)和不斷的訓(xùn)練，才能夠熟練安全的完成2D腹腔鏡手術(shù)。而3D腹腔鏡的出現(xiàn)還原了真實(shí)視覺(jué)中的3D立體視野，使得查找病變、病變的切除以及消化道的重建更加精確，從而更快地完成腹腔鏡胃癌根治術(shù)。國(guó)內(nèi)有研究[7]對(duì)比3D腹腔鏡和2D腹腔鏡對(duì)初學(xué)者學(xué)習(xí)腹腔鏡基本操作的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，初學(xué)者使用3D腹腔鏡與使用2D腹腔鏡相比，明顯提高了操作能力，操作時(shí)間明顯降低，錯(cuò)誤率也明顯降低，尤其是相對(duì)較復(fù)雜的操作，如帶線走針試驗(yàn)、打結(jié)試驗(yàn)時(shí)，要求操作者有更加精確的空間判斷能力，3D腹腔鏡立體視野的這種優(yōu)勢(shì)更加明顯，能明顯降低學(xué)習(xí)難度，在缺乏經(jīng)驗(yàn)的初學(xué)者學(xué)習(xí)腔鏡技巧方面有顯著優(yōu)勢(shì)。而學(xué)習(xí)曲線是達(dá)到熟練程度所必需的時(shí)間和例數(shù)，季福建[8]等研究發(fā)現(xiàn)，3D腹腔鏡組在胃癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線明顯短于2D腹腔鏡組的學(xué)習(xí)曲線，并且在空間定位及深度感覺(jué)上優(yōu)勢(shì)更明顯，降低了手術(shù)難度，使得手術(shù)操作更加精確。

2.1.2 對(duì)血管裸化和淋巴結(jié)清掃更加徹底

傳統(tǒng)2D 腹腔鏡系統(tǒng)在胃癌根治術(shù)中，由于術(shù)者沒(méi)有了傳統(tǒng)開(kāi)腹情況下對(duì)組織及血管的直接觸覺(jué)，所以術(shù)者對(duì)胃周淋巴結(jié)的清掃以及血管的解剖縱深感的把握主要依賴于術(shù)者積累的經(jīng)驗(yàn)。相比之下，3D腹腔鏡在胃癌根治術(shù)中的優(yōu)勢(shì)在于還原了真實(shí)的三維立體的手術(shù)視野，提供了最精確的空間定位，相當(dāng)于術(shù)者在腹中直接操作。加之3D腹腔鏡對(duì)局部的手術(shù)操作視野有更高的放大倍數(shù)，提供了更強(qiáng)的解剖深度和立體層次，3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)中立體視野可以更容易的尋找到正確的解剖層面，在胃周?chē)艿穆慊约拔钢芰馨徒Y(jié)的清掃過(guò)程中，3D腹腔鏡三維立體的視野下血管的前后層次易于辨認(rèn)，特別是在清掃血管后方的脂肪淋巴組織時(shí)，對(duì)操作平面的縱深感把握更精確，可以有效的避免血管的副損傷[9]。

2.1.3 有利于在消化道重建時(shí)完成更精細(xì)的縫合及吻合操作，減少手術(shù)時(shí)間

腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的消化道重建的方式根據(jù)手術(shù)途徑的不同，分為腹腔鏡輔助和完全腹腔鏡下消化道重建兩種。雖然腹腔鏡輔助下的消化道重建，相對(duì)與完全腹腔鏡下消化道重建較為安全，經(jīng)濟(jì)，易于操作等優(yōu)勢(shì)，但若患者存在肥胖、腫瘤的位置較高等因素時(shí)，術(shù)者不得不延長(zhǎng)手術(shù)切口，這樣就減弱了微創(chuàng)的效果。完全腹腔鏡下消化道重建是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，更符合微創(chuàng)外科的理念。黃昌明[9]等認(rèn)為3D腹腔鏡在胃癌根治術(shù)的消化道重建時(shí)，特別是手工吻合時(shí)，對(duì)縫合距離的判斷、縫線的抓持、換手、縫針的位置和方向都有較好的幫助，同時(shí)也增加了縫合的準(zhǔn)確性，縮短了手術(shù)所需的時(shí)間，減少術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。鄭民華[10]等認(rèn)為，在全腔鏡下消化道重建時(shí)，3D 腹腔鏡下可確認(rèn)吻合口操作平面的距離，并精準(zhǔn)地確保手術(shù)切除標(biāo)本的有效切緣。而由于3D腹腔鏡的縱深感，使得在使用相同的機(jī)械儀器進(jìn)行相同的操作時(shí)，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，使病人更獲益。

2.1.4 比機(jī)器人手術(shù)花費(fèi)更少

在我國(guó)，由于機(jī)器人手術(shù)尚未得到廣泛的普及，所以2D腹腔鏡和3D腹腔鏡手術(shù)更占有優(yōu)勢(shì)。在對(duì)機(jī)器人手術(shù)和3D腹腔鏡手術(shù)花費(fèi)時(shí)，梁建偉[11]等研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人系統(tǒng)的購(gòu)入所需費(fèi)用和每年的維護(hù)費(fèi)用都比3D腹腔鏡系統(tǒng)要高很多，所以機(jī)器人手術(shù)其手術(shù)費(fèi)用也比腹腔鏡手術(shù)費(fèi)高。在我國(guó)，3D腹腔鏡系統(tǒng)較機(jī)器人系統(tǒng)更具優(yōu)勢(shì)，為了最大程度地滿足患者需求，所以 3D腹腔鏡更具有推廣價(jià)值。

2.2 3D腹腔鏡在胃癌根治術(shù)中的不足

3D腹腔鏡在操作過(guò)程中也存在很多問(wèn)題；（1）3D腹腔鏡為雙通道成像原理，不能像2D腹腔鏡那樣通過(guò)改變30°斜面去形成不同的角度視野。只能通過(guò)旋轉(zhuǎn)鏡身來(lái)顯露阻擋的組織器官后方的視野。即使像Olympus四方向旋轉(zhuǎn)的鏡頭，由于鏡頭較軟，在操作的過(guò)程中極易發(fā)生晃動(dòng)，給手術(shù)帶來(lái)一定的難度，給扶鏡手增加了很大的困難。而且Olympus四方向旋轉(zhuǎn)鏡頭容易發(fā)生磨損。（2）蛇牌的3D腹腔鏡的底座較笨重，對(duì)扶鏡手的體力是一個(gè)很大的考驗(yàn)。（3）STORS的3D腹腔鏡畫(huà)面偏暗，導(dǎo)致圖像失真。（4）由于長(zhǎng)時(shí)間佩戴眼鏡的可能，會(huì)造成術(shù)者出現(xiàn)視物不清、視覺(jué)疲勞，甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈等不良反應(yīng)。

3 總結(jié)及展望

3D腹腔鏡是腹腔鏡下胃癌根治術(shù)中血管裸化、淋巴結(jié)清掃、消化道重建等復(fù)雜操作的有利工具，無(wú)疑是每一位微創(chuàng)外科醫(yī)生的絕佳選擇，這可以縮短學(xué)習(xí)曲線，節(jié)約了學(xué)習(xí)成本，減少手術(shù)時(shí)間。隨著機(jī)器人手術(shù)的興起，3D腹腔鏡手術(shù)是腹腔鏡手術(shù)向機(jī)器人手術(shù)的一個(gè)過(guò)度時(shí)期。

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本文編輯：吳玲麗

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ISSN.2095-8242.2017.32.6329.02