岡上肌鈣化性肌腱炎的治療研究進展

云 潔，夏 佳，肖依誠，李小婷

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610000；3.四川消防醫(yī)院，四川 成都 610000）

·綜 述·

岡上肌鈣化性肌腱炎的治療研究進展

云 潔1，夏 佳1，肖依誠2，李小婷3

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610000；3.四川消防醫(yī)院，四川 成都 610000）

岡上肌鈣化性肌腱炎；治療研究

岡上肌鈣化性肌腱炎是引起肩部疼痛伴活功能障礙的一種臨床常見疾病，產(chǎn)生機制尚不明確。鑒于此疾病的自限性特點，其治療首選保守療法約90%患者可取得滿意療效[1]，對于經(jīng)保守治療無效的岡上肌鈣化性肌腱炎患者，宜采用手術(shù)治療，該文就岡上肌鈣化性肌腱炎治療進展作一綜述。

1 發(fā)病機制

至今病因不清，目前主流觀點是基于岡上肌腱的退行性變，引起鈣鹽非正常代謝及堆積，形成該常見病。Codman[2]在1934年提出在大結(jié)節(jié)最外上方約1公分的距離里，這段距離的各個位置血供特別尤其的不好。再結(jié)合局部患處的外傷刺激，造成該病的發(fā)生。

2 分期與診斷

一般認為本病分為三期：①鈣化前期：此期多數(shù)患者并無臨床癥狀及體征，僅在病變處細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣鹽類物質(zhì)；②鈣化期：此期患者會經(jīng)歷長短不一的無癥狀期，通常鈣鹽開始吸收，患側(cè)肩膀活動明顯受限，患肩夜間癥狀加重，嚴(yán)重影響夜間睡眠，甚至難以入睡，病變處細胞排出的鈣鹽類物質(zhì)形成鈣質(zhì)沉積物；③鈣化后期：部分患者疼痛感減輕或者消失，病變處鈣鹽沉積物自行穿破時壓力下降而使疼痛明顯減輕，鈣質(zhì)被完全吸收后，填充新生的肌腱組織[3]。在其診斷中，X線檢查即可發(fā)現(xiàn)岡上肌腱部位的鈣化灶，臨床上通常首選肩關(guān)節(jié)正位片和岡上肌出口位片，以便于對病灶定位。Gschwend[4]對于慢性患者，建議常規(guī)行肩關(guān)節(jié)核磁共振檢查，以確診是否伴有肩袖損傷、關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)破壞等疾病。

3 保守治療

約85%患者非手術(shù)可以治愈，非藥物治療對于初次發(fā)病，起病緩，病程短的患者，樹立起與疾病長期斗爭的決心，認識本病的病程，囑咐患者避免過度勞損、適當(dāng)進行手指爬墻等功能康復(fù)，可以進行肌肉訓(xùn)練，不失為一好訓(xùn)練方法，保持患側(cè)肩部穩(wěn)定性及減少肌肉萎縮。能夠減輕該病種癥狀的藥物種類繁多，可根據(jù)藥物療效、作用機理和疾病特征選擇藥物，藥物大體分為止痛與改善病情兩大類。早年間對乙酰氨基酚為治療骨關(guān)節(jié)炎的常用藥物，具有較好的止痛效果且不良反應(yīng)少，如果服用此藥效果不好的骨關(guān)節(jié)炎患者，在排除患者既往存在胃潰瘍、高血壓等病史后，可根據(jù)具體情況使用非甾體抗炎藥，如果存在胃潰瘍等病史的患者，那么就可以服用COX-2抑制劑，如果仍然無效，可以選用曲馬多。

對于劇烈疼痛且口服藥物治療不理想的患者，學(xué)者趙冬梅等認為加用肩關(guān)節(jié)局部封閉治療，注射治療后頸腕吊帶固定2～3 d。臨床上常見的封閉療法有三種常規(guī)方案：固定癥狀位置注射、患側(cè)肩部周圍皮下給藥及阻斷感覺傳遞。姜春巖[6]等認為抑制局部無菌性炎癥可采用局部封閉治療，該治療能阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，緩解肌痙攣，中斷此惡性循環(huán)，以此達到較好的治療效果。臨床上，由于鈣化性岡上肌腱炎的壓痛點集中，所以進行治療前，根據(jù)患者的臨床癥狀、局部壓痛點來確定具體的封閉位置。在痛點注射治療過程時，應(yīng)認真遵照正規(guī)手術(shù)室操作原理，排除禁忌癥等。對于肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑膜增生明顯的患者，常規(guī)的口服消炎止痛藥效果不佳。

4 手術(shù)治療

手術(shù)治療主要包括切開清理術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)兩類。在切開清理術(shù)中，暴露肩袖時應(yīng)盡量避免損傷三角肌，清理肩袖需順組織纖維方向進行，開放性手術(shù)病灶完全清除率較高，同時也存在創(chuàng)傷大、感染發(fā)生可能性大、可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥等缺陷，一些學(xué)者研究認為，在清理病灶后，對較大的肩袖組織缺損需進行縫合。鑒于病種的自限性，大部分學(xué)者認為沒有必要完全清除病灶，同時在不損傷肩袖的情況下，很難達到清理干凈。在大部分病例中，部分清理術(shù)即可達到病灶完全吸收。因此，傳統(tǒng)的切開清理術(shù)已逐步被關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)所取代。

自從二十世紀(jì)八十年代Ellman[7]成功開展了第一臺微創(chuàng)手術(shù)病灶清理治療該病種的病人自訴滿意度很不錯，并取得了良好臨床效果后，這一技術(shù)逐漸長成并廣泛成為微創(chuàng)下處理該病癥的主要方案。在過去的幾十年，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和設(shè)備的不斷更新與完善，肩關(guān)節(jié)鏡已經(jīng)成為一項近年來發(fā)展迅速的微創(chuàng)技術(shù)，遍及各個專業(yè)領(lǐng)域，在不斷持續(xù)的宣傳和療效被證明的過程后，病人普遍傾向這種新型的微創(chuàng)方案，可在明確診斷的同時行手術(shù)治療，便于臨床工作者更方便的利用關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)處理骨科諸多疾病。肩關(guān)節(jié)鏡這一新型的微創(chuàng)技術(shù)在方便醫(yī)生診斷與治療疾病的同時，也更好的滿足和體現(xiàn)了患者的要求，他們要求醫(yī)生采用造成機體損害小、安全性高、康復(fù)及時、后期的相關(guān)聯(lián)反應(yīng)少的手術(shù)計劃解決疾患。因此近年來肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)因有效清除病灶，降低患者損傷，康復(fù)期短而備受青睞。關(guān)節(jié)鏡下病灶清除術(shù)作為肩關(guān)節(jié)鏡一項新型微創(chuàng)技術(shù)，是現(xiàn)目前臨床上對于經(jīng)過長期（3個月）保守治療后，肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀未得到緩解，并且結(jié)合功能檢查資料提示病灶無吸收跡象，鑒于此類患者應(yīng)首選手術(shù)治療。手術(shù)具體包括清理炎癥滑囊、清理滑膜組織和清除鈣化灶。這是手術(shù)治療重要的目的。滑膜組織清理部分滑膜異常增生嚴(yán)重者，可以行滑膜廣泛清理或者切除。取標(biāo)準(zhǔn)后側(cè)入路，建立觀察通道，見肩胛盂關(guān)節(jié)完整，肱二頭肌長頭肌腱完整；右肩關(guān)節(jié)內(nèi)增生較嚴(yán)重；通過標(biāo)準(zhǔn)前側(cè)入路，以刨刀清理增生滑膜，進入肩峰下間隙，清理增生滑膜。鏡下見關(guān)節(jié)腔內(nèi)部分滑膜組織呈現(xiàn)出不同程度的充血及水腫，關(guān)節(jié)囊部分呈炎癥反應(yīng)，清理肩峰下滑囊間隙可見關(guān)節(jié)囊呈“草莓征”樣局部充血水腫，鏡下用PDS線確定并引導(dǎo)后續(xù)清除病灶。順著正常結(jié)構(gòu)的生理解剖形態(tài)，依次由淺入深，逐層清理病灶，視野里清晰的發(fā)現(xiàn)石灰樣的鈣鹽沉積物溢出，張力較大，用抓鉗、刨刀仔仔細細的清除周圍鈣化灶，同時內(nèi)外旋轉(zhuǎn)擠壓肩關(guān)節(jié)，盡可能將鈣化物清除干凈。最后探查岡上肌肌腱緊張度、連續(xù)性良好，將病灶部位的鈣鹽聚集物及相關(guān)異常的滑膜送病檢，在操作步驟里面，不可避免可能損害一部分肌腱，這就要求術(shù)者在臺上的及時客觀準(zhǔn)確評估，如果損害不造成功能康復(fù)且能后期治愈，因此可允許其自行愈合，不必再采取其他相應(yīng)治療措施。

微創(chuàng)術(shù)野里探求位置歷來困擾著無數(shù)經(jīng)驗少的術(shù)者，難以避免消耗材料和損害正常結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重影響該術(shù)式的診療績效。姜春巖等經(jīng)典的定位方法是鏡下尋找盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)肩袖下的“草莓斑”[9]，由外向內(nèi)穿剌置線定位。在微創(chuàng)術(shù)野下操作，盡量完整全面的剝除、分離各層組成，千萬不要因為粗暴的操作造成大的結(jié)構(gòu)改變，力量輕柔的慢慢分離，如若遇到阻礙，就要仔細反復(fù)查看，可能遇到了部分較厚實的筋肉，遵循生長層面的路線，沿肌腱方向順著解決清理病灶，不時術(shù)野見石灰物涌出，持續(xù)清理有時會造成噴涌的場面[10]，隨后將病理物盡量沖刷吸收潔凈。

對于微創(chuàng)下清理診治該病種的過程中是否應(yīng)完完全全的解決處理病理物這一問題，許多學(xué)者仍存在爭議。Romain[12]推出關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后依然存在或多或少的病理物可隨著時間被分散消融，不會反作用預(yù)后的結(jié)果。提出在肩袖之關(guān)節(jié)面?zhèn)饶軌蛟试S少許病灶存在。賀業(yè)騰等[13]對15例巨大鈣化性肩袖炎分別采用保留關(guān)節(jié)面?zhèn)燃缧渫暾⒃试S少量鈣化灶殘留（7例），與完完全全解決處理病理物而且修復(fù)肩袖（8例）不一樣的微創(chuàng)診療方案，術(shù)后隨訪3～25個月，結(jié)果不同的微創(chuàng)診療方案在癥狀減輕改變，功能改進層次沒有太大的不同。故本文中A、B兩組患者病灶清除后殘留相應(yīng)大小的肩袖缺損，因關(guān)節(jié)側(cè)的連續(xù)性均保持完整，均未行肩袖修補，筆者認為術(shù)中仍然應(yīng)該盡量清除病灶，只要注意在清除鈣化灶時，不要過度增加肩袖的損傷。

在微創(chuàng)清理病理物后應(yīng)不應(yīng)該同期采取打磨患側(cè)肩峰以求恢復(fù)原先的形態(tài)，當(dāng)今學(xué)術(shù)界還保留各種不同的意見。Loew等[14]研究發(fā)現(xiàn)同期打磨肩峰與病人后期的康復(fù)沒有直接的關(guān)聯(lián)，是以拒絕推崇同期打磨患側(cè)肩峰。筆者認為參照崔國慶教授的相關(guān)學(xué)術(shù)報道，基于患側(cè)肩部結(jié)構(gòu)和正常肩部采取對照，遵循相應(yīng)的分型，下一步再決定能不能同期采取打磨患側(cè)肩峰。在進行微創(chuàng)清理的前面工作，我們根據(jù)患側(cè)肩部的影像學(xué)資料，同期聯(lián)合術(shù)中視野里的觀察，肩峰呈II型或III型，可行肩峰成形術(shù)，但這仍缺乏較為確切的理論依據(jù)，需要今后進一步的深入探討及研究。

術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素24～48小時，主要應(yīng)用第一代頭孢類抗生素，術(shù)前30分鐘滴入首劑抗生素。術(shù)后患肩持續(xù)冰敷12小時，之后間斷冰敷，應(yīng)用甘油果糖氯化鈉注射液脫水消腫，早期局部冰敷，常規(guī)靜脈注射止痛藥，定期無菌換藥?？祻?fù)鍛煉，第一階段：使用三角巾懸吊患肢，術(shù)后第1天開始鍛煉肩關(guān)節(jié)行鐘擺運動，使肩關(guān)節(jié)外展及前屈角度控制在90°左右；初期著重鍛煉肩關(guān)節(jié)外旋功能，避免關(guān)節(jié)囊粘連。第二階段：術(shù)后第3周行肩關(guān)節(jié)的主動鍛煉，使肩關(guān)節(jié)外展超過90°，進行肩關(guān)節(jié)手指爬墻運動，術(shù)后第3周此期著重鍛煉肩袖肌群及三角??；第三階段：術(shù)后第6 周使肩關(guān)節(jié)主動活動范圍達到正常；術(shù)后使用肩關(guān)節(jié)外展支具固定，2 周后，視傷口情況拆線，出院后要求患者術(shù)后3周、6周定期到我院骨科門診復(fù)查，評估肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

綜上所述，岡上肌鈣化性肌腱炎的首選治療是保守治療。大部分經(jīng)保守治療后的患者可取得滿意療效，鈣化灶吸收較好，甚至達到痊愈。但對于經(jīng)3-6個月保守治療效果不明顯、疼痛加劇的患者，肩關(guān)節(jié)鏡下病灶清除術(shù)是一種創(chuàng)傷小、安全有效的首選手術(shù)方法。

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本文編輯：吳玲麗

R687.2

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ISSN.2095-8242.2017.32.6327.02