腹腔鏡輔助下經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)在吞咽困難患者營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用

胡搶，孫元水

（浙江省立同德醫(yī)院 胃腸外科，浙江 杭州 310012）

·綜 述·

腹腔鏡輔助下經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)在吞咽困難患者營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用

胡搶，孫元水

（浙江省立同德醫(yī)院 胃腸外科，浙江 杭州 310012）

長(zhǎng)期吞咽困難的患者需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）支持以維持正常的生命活動(dòng)，提高生活質(zhì)量。目前最常用的EN方式是經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG），它的優(yōu)點(diǎn)主要是創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快，然而在一些特殊患者或者PEG嘗試失敗的患者，腹腔鏡輔助下的經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（LAPEG）獲得了更多的重視，本文就近幾年在特殊患者或PEG嘗試失敗的患者中使用LAPEG的研究進(jìn)行探討，為臨床施治提供依據(jù)。

腹腔鏡；經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）多用于胃腸道功能正?；虿糠终５幕颊?，它符合人的正常生理特點(diǎn)，有助于維持胃腸道黏膜和功能的完整性，并可以控制腸道細(xì)菌的移位，同時(shí)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抵抗力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，目前在臨床上應(yīng)用廣泛[1-2]。吞咽困難常見(jiàn)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，重度顱腦外傷、腦出血、腦梗死、鼻咽癌、喉癌和食管癌等[3-4]。這類患者胃腸道功能往往正常，如果及時(shí)給于EN往往能幫助患者度過(guò)難關(guān)，提高生活質(zhì)量，此時(shí)首選常是經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）。但是有部分特殊患者或者PEG嘗試失敗的患者，腹腔鏡輔助下的經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（laparoscopic-assisted percutaneous endoscopic gastrostomy，LAPEG）成為其首選。

1 LAPEG簡(jiǎn)介

胃造瘺術(shù)是EN最常使用的方法之一，它常用于吞咽困難但胃腸功能正?；虿糠终５幕颊撸ㄩ_(kāi)放手術(shù)胃造瘺術(shù)（open surgical gastrostomy，OSG）、PEG、經(jīng)X線下胃造瘺術(shù)（percutaneous radiologic gastrostomy，PRG）和LAPEG，PEG和LAPEG的成功率超過(guò)95%，而且更方便、經(jīng)濟(jì)、安全并且較OSG并發(fā)癥發(fā)生率低[5]。PEG最早于1980年應(yīng)用于臨床，最初設(shè)計(jì)主要用于兒科，但很快就在成人患者中使用，如今已取代OSG，而且可以減少腸道細(xì)菌移位和患菌血癥的風(fēng)險(xiǎn)，目前被作為中長(zhǎng)期EN的首選方法[6-7]。美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查表明在美國(guó)國(guó)內(nèi)每年20萬(wàn)接受EN的吞咽困難患者會(huì)首選PEG[8]，然而在食管癌中晚期，脊柱側(cè)彎、口咽狹窄、額面部外傷、過(guò)度肥胖，帕金森病患者，既往腹部手術(shù)導(dǎo)致的腸黏連以及PEG嘗試失敗的患者，LAPEG成為其首選[9-10]。LAPEG可以減少傷口的疼痛和并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。WRAGG等[11]對(duì)164例吞咽困難患者進(jìn)行了研究（其中包括PEG 107例，LAPEG 57例），在并發(fā)癥發(fā)生率方面，PEG為14%，LAPEG為3.5%；再次手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，PEG為16.8%，LAPEG僅為5.2%；在術(shù)后住院時(shí)間方面，PEG為1～40 d，LAPEG為0～20 d。

2 LAPEG操作步驟、禁忌證和注意事項(xiàng)

LAPEG主要步驟[12]：患者取仰臥位，麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，取臍部下緣約1 cm小切口，置入氣腹針，建立氣腹。臍部切口置入套管針后放入腹腔鏡。在平臍右側(cè)，腹直肌的外側(cè)緣，再置入一個(gè)5 mm腹腔穿刺器作為操作孔。探查腹腔，用無(wú)損傷鉗將大網(wǎng)膜向下推拉，顯露胃壁、胃體、胃小彎、胃大彎和幽門，置入胃鏡，檢查胃腔內(nèi)無(wú)腫瘤、潰瘍和出血點(diǎn)，充氣。在胃體小彎處的腹壁投影處，將穿刺針刺入腹腔，并在腹腔鏡的直視下，將穿刺針刺入胃腔。抽去針芯，套管留在原處。經(jīng)套管針將導(dǎo)絲置入胃腔，用胃鏡鉗夾住胃內(nèi)的導(dǎo)絲頭，退出夾有導(dǎo)絲的胃鏡，將導(dǎo)絲從口腔拉出，連接導(dǎo)絲和胃造口管相連結(jié)。將留在腹壁外的導(dǎo)絲另一端向外拉，使胃造口管經(jīng)口腔進(jìn)入胃內(nèi)，并從腹壁的穿刺點(diǎn)將造口管頂端拉出胃腔，造口管的胃內(nèi)固定片留在胃內(nèi)，緊貼胃壁。用腹壁固定器將胃造口管妥善固定于腹壁。用胃鏡再次確認(rèn)胃腔內(nèi)無(wú)出血，胃前壁固定滿意，退出胃鏡，整個(gè)操作完畢。心肺功能、凝血功能差，不能耐受全麻和CO2氣腹的患者應(yīng)放棄行LAPEG。在胃穿刺過(guò)程中注意保護(hù)神經(jīng)和血管，防止出現(xiàn)胃癱和大出血等并發(fā)癥。

3 LAPEG的應(yīng)用

3.1 LAPEG在兒科中的應(yīng)用 LANTZ等[13]為評(píng)價(jià)PEG和LAPEG在兒童患者中的療效，收集了4 331例吞咽困難的兒童患者，其中3 304例兒童患者接受PEG，1 027例兒童患者接受了LAPEG，一段時(shí)間后發(fā)現(xiàn)PEG的胃腸道并發(fā)癥為42例（占1.27%），主要為結(jié)腸和小腸的損傷，這是由于盲目穿刺導(dǎo)致的結(jié)果，而LAEPG沒(méi)有出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥。SMITHERMAN等[14]對(duì)5例年齡在15個(gè)月至14歲的吞咽困難兒童研究發(fā)現(xiàn)，使用LAPEG給予EN，隨訪2個(gè)月后，所有患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥，這主要是可視化下的LAEPG避免意外胃結(jié)腸瘺的形成和允許胃造瘺管安置后無(wú)需過(guò)多后續(xù)的維護(hù)，同時(shí)腹腔鏡的可視化，也保證胃造口管放置在胃腔。因此，LAPEG可使胃造瘺管固定在腹壁的最佳位置，避免了縫線的意外中斷，并且術(shù)后不需要拆線。胃造瘺管與皮膚固定得非常牢固，年齡較小的兒童或者有智力障礙的兒童不易將其拉出來(lái)[15]。

SINHA等[16]對(duì)29例兒童患者行LAPEG，所有患者手術(shù)都很成功，沒(méi)有出現(xiàn)腸穿孔和腹膜炎等并發(fā)癥，只有3例（占10.3%）出現(xiàn)造口處的輕微感染和肉芽組織的形成，手術(shù)的時(shí)間范圍在25～55 min，平均38 min。LIU等[17]對(duì)369例兒童患者進(jìn)行研究，其中260例患者行LAPEG，86例患者行PEG，23例患者行OSG，早期并發(fā)癥發(fā)生率PEG為10.5%，而LAPEG只有2.7%，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006），所以LAPEG對(duì)于兒童EN來(lái)說(shuō)是安全、有效的[18]，尤其是有脊柱側(cè)彎，既往有腹部手術(shù)史或者有高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥時(shí)，行PEG術(shù)在技術(shù)上是一種很大的挑戰(zhàn)，而LAPEG卻可以使兒童患者從中受益。

3.2 LAPEG在自幼發(fā)育不良患者和長(zhǎng)期臥床老年患者中的應(yīng)用 自幼發(fā)育不良患者或長(zhǎng)期臥床不起的老年人常伴有脊柱的側(cè)彎和胃的移位，盡管PEG有很好的安全性和可耐受性，但對(duì)于此類患者并不首選PEG，因?yàn)橐自斐纱┐痰氖『臀膏徑鞴俚膿p傷。OKUTANI等[19]對(duì)一例27歲的自幼發(fā)育不良導(dǎo)致重度脊側(cè)彎患者行PEG后出現(xiàn)胃造口處漏，PATWARDHAN等[20]對(duì)12例自幼發(fā)育不良患者行PEG，術(shù)后有10例患者出現(xiàn)了胃造口處漏，SHIMIZU等[21]對(duì)13例臥床時(shí)間為14～57年的老年患者行LAEPG，手術(shù)過(guò)程都很成功，沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥。因此為避免PEG失敗后再次選擇行LAPEG，對(duì)這2種情況的患者盡量直接選擇LAPEG，避免二次手術(shù)帶來(lái)的痛苦。

3.3 LAPEG在PEG嘗試失敗患者中的應(yīng)用 PEG是用于長(zhǎng)期EN的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但其并發(fā)癥也較多。為了避免或減少這些并發(fā)癥，才出現(xiàn)了LAPEG。TOMIOKA等[22]對(duì)19例（年齡50～98歲，平均78.5歲）PEG失敗的患者行LAPEG，成功18例，平均手術(shù)時(shí)間為（32.4±6.2）min，未發(fā)現(xiàn)重大術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，胃造口管成功放置在胃腔中。雖然PEG應(yīng)用廣泛，但當(dāng)患者的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，采用PEG可能傷到鄰近組織器官（如小腸和結(jié)腸）及妨礙PEG管的放置時(shí)，應(yīng)首選LAPEG。RAAF等[23]對(duì)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化的4例患者行LAPEG，平均手術(shù)時(shí)間為36.7 min，1例患者觀察到胃的造口部位感染，通過(guò)抗感染保守治療痊愈。PARK等[24]對(duì)一例27歲的伴有先天性脊柱側(cè)彎并于10個(gè)月前行PEG失敗的男性患者行LAPEG，術(shù)后無(wú)出血，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。

LOPES等[25]對(duì)8例PEG失敗的患者（其中無(wú)法進(jìn)行光源透過(guò)腹壁5例，無(wú)法通過(guò)套管針2例和術(shù)后連續(xù)泄漏1例）行LAPEG，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔粘連是導(dǎo)致PEG失敗的主要原因。8例患者手術(shù)成功，無(wú)中途轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，所以對(duì)于有腹部手術(shù)史的患者，LAPEG也應(yīng)首先考慮。LAPEG允許在可視下觀察腹腔臟器，可以尋找胃的理想穿刺點(diǎn)并可避免潛在腸穿孔的危險(xiǎn)；其次，保證了胃造口管在胃腔中的良好放置。

3.4 LAPEG在肥胖患者中的應(yīng)用 當(dāng)患者過(guò)于肥胖時(shí)，即使沒(méi)有阻礙胃鏡插入的既往病史或先天畸形，依然要首選LAPEG，因?yàn)楦贡谥具^(guò)厚，胃鏡光源無(wú)法透過(guò)腹壁，無(wú)法在腹壁選取安全的進(jìn)針點(diǎn)，如果盲目進(jìn)行穿刺，可能會(huì)導(dǎo)致腸穿孔等的發(fā)生。ABBASSI等[26]對(duì)2例BMI分別為31 kg/m2和45 kg/m2的患者行PEG，均未成功，后轉(zhuǎn)行LAPEG，手術(shù)成功，術(shù)后未出現(xiàn)腹膜炎、造口處感染等并發(fā)癥，患者恢復(fù)良好。

4 小結(jié)

PEG廣泛應(yīng)用于口服攝入不足或不能口服攝入而需要提供長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)的患者[27]，其也被視為家庭EN的首選途徑[28]。但它的缺點(diǎn)和局限性也較多：無(wú)法使用套管針，并發(fā)癥發(fā)生率高，如食管裂傷、結(jié)腸穿孔、胃-結(jié)腸-皮膚瘺、腹膜炎、皮下氣腫、傷口感染、造口周圍表皮脫落、腸梗阻和出血等[29]。除此之外，PEG也不適用于一些特殊患者，如過(guò)于肥胖、脊柱側(cè)彎、腹腔粘連等。

LAPEG于1993年被提出[30]，減少PEG所帶來(lái)的并發(fā)癥，同時(shí)減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)難度[31]。LAPEG學(xué)習(xí)曲線時(shí)間短，易操作，不需要醫(yī)師有先進(jìn)的腹腔鏡培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)并且麻醉時(shí)間可以保持到最短，在腹腔鏡的可視條件下可以把胃造口管放置在胃小彎處，不會(huì)損傷賁門和食管括約肌，并可以最大限度地減少胃食管反流的發(fā)生[32]。LAPEG在治療的同時(shí)也可以對(duì)腹部病灶進(jìn)行探查，當(dāng)PEG無(wú)法使用時(shí)，LAPEG被視為一個(gè)具有時(shí)效性和微創(chuàng)性的技術(shù)來(lái)替代PEG，且安全、快速，提供了足夠的可視化，允許早期喂養(yǎng)，持續(xù)時(shí)間和并發(fā)癥都有所降低[33]。

LAPEG近年來(lái)發(fā)展迅速，有單孔腹腔鏡輔助下的胃造瘺術(shù)，也有三孔腹腔鏡輔助下的胃造瘺術(shù)，術(shù)者可以根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)選擇不同的術(shù)式[34-35]。LAPEG相對(duì)PEG來(lái)說(shuō)更安全，且并發(fā)癥、住院時(shí)間都有所減少，其主要缺點(diǎn)就是住院費(fèi)用相對(duì)增加，這限制了LAPEG的常規(guī)使用。但LAPEG仍然值得推廣，以更好地提高吞咽困難患者的生活質(zhì)量。

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（本文編輯：趙翠翠）

R656

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.07.017

2016-09-15

浙江省科技廳科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013C33203）。

胡搶（1991-），男，江西新余人，碩士生。

孫元水，主任醫(yī)生，教授，碩士生導(dǎo)師，Email：sunshui 818@126.com。