冠狀動脈支架術(shù)后急性血栓形成的早期識別和護(hù)理

林海燕，何茉莉，楊可，吳敏敏

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血液腫瘤科，浙江 溫州 325027）

·護(hù) 理 研 究·

冠狀動脈支架術(shù)后急性血栓形成的早期識別和護(hù)理

林海燕，何茉莉，楊可，吳敏敏

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血液腫瘤科，浙江 溫州 325027）

目的：總結(jié)冠狀動脈支架術(shù)（PCI）后支架內(nèi)急性血栓形成的早期識別和護(hù)理方法。方法：選取溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管中心2014年6月至2016年6月11例PCI后支架內(nèi)急性血栓形成的患者，針對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：11例患者通過早期癥狀的觀察與急救護(hù)理，治療及時，均病情好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：PCI后患者需早期識別支架內(nèi)急性血栓形成的危險因素，術(shù)后5 min～2 h內(nèi)早期護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要，能及時發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后異常，從而避免延誤病情，改善預(yù)后。

急性冠脈綜合征；經(jīng)皮冠狀動脈支架術(shù)；支架內(nèi)急性血栓；早期護(hù)理

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS）是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛。經(jīng)皮冠狀動脈支架術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治療ACS最為有效的手段，能夠顯著降低ACS的病殘率以及病死率。支架內(nèi)血栓形成是指支架植入術(shù)后，由于各種因素的綜合作用，支架置入處形成血栓，導(dǎo)致冠狀動脈管腔完全性或不完全性阻塞，在臨床上可表現(xiàn)為心臟性猝死、急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛等。臨床上根據(jù)支架植入術(shù)后至血栓發(fā)生的時間，將其分為以下幾種：急性血栓形成（acute stent thrombosis，AST）（0～24 h）、亞急性血栓形成（sub acute stent thrombosis，SAST）（1～30 d）和晚期血栓形成（late stent thrombosis，LST）（＞30 d），通常又把30 d以內(nèi)的血栓形成稱作早期血栓形成（early stent thrombosis，EST）[1]。PCI后支架內(nèi)AST及SAST是該治療方法的最嚴(yán)重的并發(fā)癥，有報道稱急診PCI后支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率達(dá)2.9%，而且具有較高的病死率[2]。若術(shù)后觀察不仔細(xì)，不能及時發(fā)現(xiàn)并處理，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至死亡。

2014年6月至2016年6月，我院心血管中心共收治ACS行PCI治療患者1 420例，均使用雷帕霉素藥物洗脫支架，其中急診PCI 208例，術(shù)后支架內(nèi)AST患者11例，發(fā)生率為0.77%，經(jīng)過嚴(yán)密的早期觀察與護(hù)理干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2014年6月至2016年6月我院行PCI后發(fā)生支架內(nèi)AST患者11例，其中男8例，女3例，平均年齡（61.5±2.2）歲，平均體質(zhì)量（67.7± 10.4）kg；合并糖尿病、高脂血癥5例，合并高血壓病6例；心功能KILLIP II～ III級7例，吸煙史7例（均有20年以上）；僅服用氯吡格雷患者4例，接受雙重抗血小板（拜阿司匹林、氯吡格雷）治療患者7例。當(dāng)發(fā)生急性血栓形成時，6例患者出現(xiàn)惡心、胸悶，3例出現(xiàn)胸痛，1例咽喉部不適，1例顏面部出汗，心率有明顯上升（只有1例無變化），血壓較之前有變化（5例升高，6例下降），心電圖上均有明顯ST段改變。

1.2 治療方法

1.2.1 PCI：心血管醫(yī)師在DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺橈動脈或股動脈，插入動脈鞘管，送入導(dǎo)絲沿導(dǎo)引導(dǎo)管送入靶血管中，將球囊沿導(dǎo)引導(dǎo)管送至狹窄處擴(kuò)張，撤出球囊導(dǎo)管，根據(jù)病變特點選擇合適的支架，沿導(dǎo)引鋼絲將支架送至靶病變處，準(zhǔn)確定位后擴(kuò)張、釋放支架。其中靶血管病變前降支6例，右冠狀動脈3例，三支病變2例；均為血管內(nèi)藥物洗脫支架或藥物涂層支架，支架長度為12～36 mm，支架直徑2.5～4.0 mm。

1.2.2 支架內(nèi)AST的治療：11例患者均緊急行冠脈造影檢查證實為冠狀動脈支架內(nèi)AST，給予支架內(nèi)高壓球囊擴(kuò)張、血栓抽吸導(dǎo)管開通相關(guān)血管的積極治療，本組有1例患者在手術(shù)過程中，發(fā)生持續(xù)性惡性心律失常死亡，其余患者均好轉(zhuǎn)出院。

2 早期識別和護(hù)理干預(yù)

2.1 早期癥狀觀察 對于在PCI后2 h內(nèi)患者，每隔15～30 min主動、多次觀察患者的動態(tài)生命體征變化，特別關(guān)注心率、血壓的變化，以及面色、有無惡心嘔吐、出汗、尿量等。如出現(xiàn)以上癥狀，需警惕支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生，立即通知醫(yī)師行心電圖檢查，正確識別心電圖的變化。配合醫(yī)師急救，并做好救治的準(zhǔn)備，避免延誤再次手術(shù)的最佳時機(jī)，有效縮短心肌再灌注的時間，提高患者的生存率。11例患者AST均在術(shù)后2 h內(nèi)發(fā)生，其中8例發(fā)生在1 h內(nèi)，6例發(fā)生在術(shù)后30～40 min。11例患者術(shù)后均不同程度出現(xiàn)咽喉不適、惡心、出汗、胸悶、胸痛等癥狀，說明術(shù)后2 h內(nèi)，尤其是術(shù)后0.5～1 h是需要嚴(yán)密觀察的時間點。

2.2 靶血管病變觀察 在交接手術(shù)患者時，除了掌握患者的病情及支架個數(shù)，應(yīng)詳細(xì)了解患者的靶血管術(shù)中情況、靶血管的長度及直徑。術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜50%為支架內(nèi)血栓形成的獨立危險因素，植入靶血管內(nèi)的支架長度為29.5 mm為預(yù)測支架內(nèi)血栓形成事件的最優(yōu)值[3]。本組中靶血管多支病變患者6例，LVEF＜50%患者4例，支架長度＞29.5 mm患者5例。有此危險因素患者應(yīng)警惕支架內(nèi)血栓形成。

2.3 早期應(yīng)急處理

2.3.1 風(fēng)險預(yù)測處理：護(hù)理人員在充分識別與評估PCI后發(fā)生支架內(nèi)AST的風(fēng)險因素后，立即通知醫(yī)師，建立2條靜脈通路，吸氧，備好搶救車、除顫儀等急救設(shè)備。給予低分子肝素、替羅非班抗凝藥；對于心功能不全、血壓下降者，遵醫(yī)囑使用多巴胺、多巴酚丁胺血管活性藥物，密切觀察血壓變化，按醫(yī)囑隨時調(diào)整藥物劑量及速度。觀察藥物作用及不良反應(yīng)，高滲性藥物做好靜脈的保護(hù)。詳細(xì)填寫護(hù)理記錄單，緊急送患者進(jìn)入導(dǎo)管介入室行冠脈造影檢查。

2.3.2 科內(nèi)成立護(hù)理急救小組：建立醫(yī)護(hù)急救團(tuán)隊，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)PCI后支架內(nèi)AST的征兆，立即啟動科室應(yīng)急預(yù)案，主管護(hù)士、治療護(hù)士、主管醫(yī)師、推車工友各司其職，冠狀動脈造影檢查室人員10～ 15 min內(nèi)準(zhǔn)備到位，為患者爭取一切再次冠狀動脈造影的時機(jī)。

2.4 心理護(hù)理 患者因反復(fù)出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，以及再次介入手術(shù)治療，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，護(hù)士應(yīng)耐心地向患者做好解釋工作，告知患者避免情緒過于緊張，巧妙地安撫患者，消除一切不良影響因素。PCI后返回病房，當(dāng)出現(xiàn)支架內(nèi)AST的征兆前，即明顯表現(xiàn)出煩躁不安、不能入睡休息，有個別患者出現(xiàn)情緒暴躁或精神不振、懶言少語，給予其有針對性的心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)有效溝通。護(hù)士對PCI后患者早期的情緒識別，有助于對病情發(fā)展的判斷，增強(qiáng)患者預(yù)后的信心。

2.5 生活護(hù)理 患者絕對臥床休息，術(shù)后返回病房置氣墊床，保持床單位整潔。觀察進(jìn)食、飲水、排便情況。囑患者多飲水，促進(jìn)造影劑的排出。協(xié)助指導(dǎo)床上排便，保持大便通暢，避免用力。

3 再次介入后護(hù)理干預(yù)

3.1 患者風(fēng)險意識教育 回顧11例患者的既往史，均存在2～5個的冠心病危險因素。因此，告知疾病的相關(guān)知識，加強(qiáng)對患者的風(fēng)險意識教育，定期監(jiān)測及控制患者的血壓、血脂、血糖水平，保持理想體質(zhì)量水平，并向患者講解戒煙的必要性。

3.2 飲食干預(yù) 指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化食物，少量多餐。忌高膽固醇、高鹽制品。多食蔬菜、水果等富含維生素食物。非心功能不全患者，鼓勵其多飲水，促進(jìn)造影劑的排出，減輕藥物性腎損害。

3.3 藥物宣教干預(yù) 支架內(nèi)AST的患者需要通過院外長期的規(guī)律服藥來鞏固治療效果。本組中有1例患者為PCI后2年，由于未正規(guī)服用抗血小板聚集藥物，而再次發(fā)生急性心肌梗死。按時按量服用抗血小板藥物及抗凝藥物，向患者講明長期進(jìn)行雙重抗血小板治療的必要性，同時告知患者正確的服用方法，服藥期間如發(fā)現(xiàn)有牙齦出血、腹痛或胃腸道輕微出血，應(yīng)及時就診。醫(yī)護(hù)人同時對患者家庭及社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行積極的干預(yù)，提高患者的社會支持，從而進(jìn)一步提高患者的服藥依從性。

3.4 心臟康復(fù)運(yùn)動干預(yù) 在生命體征穩(wěn)定，撤除心電監(jiān)護(hù)后，即督促患者進(jìn)行步行運(yùn)動訓(xùn)練，采用6 min步行運(yùn)動試驗，試驗時要求患者盡其所能在平地步行6 min，根據(jù)步行距離將患者分為4個等級：1級：距離＜300 m，2級：300～374.9 m，3級：375～449 m，4級：≥450 m。不同等級代表相應(yīng)心臟功能，心臟康復(fù)運(yùn)動在醫(yī)護(hù)人員的陪護(hù)下增強(qiáng)患者的愉悅心理，更好地促進(jìn)疾病的預(yù)后。

4 討論

PCI后支架內(nèi)AST起病緊急，常導(dǎo)致急性心肌缺血事件發(fā)生，表現(xiàn)為胸悶、胸痛、惡心、嘔吐、出冷汗、咽喉部不適等癥狀，甚至進(jìn)展為心肌梗死，病死率較高，且大多數(shù)支架內(nèi)血栓形成發(fā)生在急性期（支架植入術(shù)后24 h內(nèi)）及亞急性期（支架植入術(shù)后30 d內(nèi)）[4-9]。PCI后早期（5 min～2 h）識別和護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要[10]。本組11例患者均在術(shù)后2 h內(nèi)發(fā)生支架內(nèi)血栓，說明術(shù)后2 h內(nèi)，尤其是0.5～1 h是需要嚴(yán)密觀察的關(guān)鍵時間點。及早發(fā)現(xiàn)病情變化，密切觀察患者PCI后的癥狀，掌握搶救時間，采取早期護(hù)理干預(yù)措施能夠有效縮短心肌再灌注的時間，可以明顯提高患者的生存率。

護(hù)理人員往往能最早觀察到患者病情變化，因此形成護(hù)理人員應(yīng)急干預(yù)體系至關(guān)重要。本中心通過分層次培訓(xùn)考核各級護(hù)理人員，緊急模擬演練等，熟練掌握疾病急救流程，搶救物品、藥品用量及用法。根據(jù)每個護(hù)理層次的人員特點、知識結(jié)構(gòu)、工作能力、技術(shù)水平等合理調(diào)配，機(jī)動彈性排班。通過分析PCI后發(fā)生支架內(nèi)AST的風(fēng)險因素、易發(fā)環(huán)節(jié)，并對各個環(huán)節(jié)逐一討論，找出各種潛在的風(fēng)險隱患，重視對護(hù)理各個環(huán)節(jié)中不安全事件的管理，最大限度地做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，保障護(hù)理質(zhì)量與安全。11例患者急救過程中除了1例因疾病不可逆原因造成死亡，其余10例均在醫(yī)護(hù)人員有條不紊的急救流程下，平安轉(zhuǎn)歸。

患者的基礎(chǔ)疾病、高凝狀態(tài)、不良生活方式等因素是支架內(nèi)血栓形成的危險因素[10-11]，結(jié)合本研究中患者的特點，再次介入后做好個性化的健康教育，結(jié)合心臟康復(fù)運(yùn)動，不僅促進(jìn)患者預(yù)后，預(yù)防支架內(nèi)血栓的形成，也是減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵護(hù)理。

[1] CUTLIP D E, WINDECKER S, MEHRAN R, et al. Clinical end points in coronary stent trials: a case for standardized defi nitions[J]. Circulation, 2007, 115(17): 2344-2351.

[2] ARMSTRONG E J, FELDMAN D N, WANG T Y, et al. Clinical presentation, management, and outcomes of angiographically documented early, late, and very late stent thrombosis[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2012, 5(2): 131-140.

[3] 杜發(fā)旺. 冠狀動脈支架內(nèi)血栓形成患者的危險因素及預(yù)后[J]. 介入放射學(xué)雜志, 2016, 25(2): 160-162.

[4] SHAH R, ROGERS K C, AHMED A J, et al. Effect of postprimary percutaneous coronary intervention bivalirudin infusion on acute stentthrombosis: meta-analysis of randomized controlled trials[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2016, 9 (13): 1313-1320

[5] YAMAK D, PANSE P, PAVLICEK W, et al. Non-calcifi ed coronary atherosclerotic plaque characterization by dual energy computed tomography[J]. IEEE J Biomed Health Inform, 2014, 18(3): 939-945.

[6] DUMSER T, BORSCH M, WONHAS C. Coronary artery disease in aircrew fatalities: morphology, risk factors, and possible predictors[J]. Aviat Space Environ Med, 2013, 2 (10): 142-147.

[7] FIEDLER K A, NDREPEPA G, SCHULZ S, et al. Impact of bivalirudin on post-procedural epicardial blood fl ow, risk of stent thrombosis and mortality after percutaneous coronary intervention[J]. Euro Intervention, 2016, 11(11): e1275-1282.

[8] KINNAIRD T, YAZJI K, THORNHILL L, et al. Post-procedural bivalirudin infusion following primary PCI to reduce stent thrombosis[J]. J Interv Cardiol, 2016, 29(2): 129-136.

[9] 文亞紅, 曾曉斌, 趙穎, 等. 冠狀動脈支架內(nèi)急性亞急性血栓形成的診治體會[J]. 四川醫(yī)學(xué), 2011, 32(11): 1708-1710.

[10] 張鶴萍, 陳暉, 李虹偉, 等. 25例冠狀動脈支架內(nèi)血栓患者臨床分析[J]. 中國醫(yī)師雜志, 2011, 13(3): 346-348.

[11] 戴敬, 呂樹錚, 宋現(xiàn)濤, 等. 支架內(nèi)血栓形成原因研究進(jìn)展[J]. 中國實用內(nèi)科雜志, 2014, 34(2): 209-210.

（本文編輯：趙翠翠）

R541.4

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.07.016

2016-09-23

溫州市科技局科研基金資助項目（Y20130325）。

林海燕（1981-），女，浙江溫州人，主管護(hù)師。