念珠菌血癥合并并發(fā)癥抗感染治療1例

蔣歡歡，王彩龍，陳建華，張春海，孫 巖

(1.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院藥劑科，河北 張家口 075000;2.宣化鋼鐵公司職工醫(yī)院藥劑科,河北 張家口 075000;3.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院放射科,河北 張家口 075000)

念珠菌血癥合并并發(fā)癥抗感染治療1例

蔣歡歡1，王彩龍1，陳建華2，張春海3，孫 巖1

(1.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院藥劑科，河北 張家口 075000;2.宣化鋼鐵公司職工醫(yī)院藥劑科,河北 張家口 075000;3.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院放射科,河北 張家口 075000)

念珠菌血癥；卡泊芬凈；氟康唑；伏立康唑

1 病例介紹

患者女，57歲，因“查體發(fā)現(xiàn)右小腹占位及下腔靜脈內(nèi)充盈缺損1月余”就診于河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院，2014-07-03日在全麻下行“胸腹聯(lián)合探查，下腔靜脈內(nèi)平滑肌瘤切除術(shù)”，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，手術(shù)順利，先后應(yīng)用多種抗菌藥物預(yù)防感染，多處導(dǎo)管留置。2014-07-18日患者出現(xiàn)發(fā)熱，Tmax 39 ℃，伴畏寒、咳嗽，血培養(yǎng)電話報(bào)警考慮孢子菌感染可能性大。外科治療療效欠佳，為進(jìn)一步控制感染轉(zhuǎn)入感染內(nèi)科治療。查體：T 38.1℃，P 81次·min-1，R 20次·min-1，BP 116/65 mmHg，右臂可見(jiàn)直徑3 cm包塊，表面紅、腫、壓痛(+)，無(wú)破潰、流膿，雙下肢下部可見(jiàn)直徑3 cm包塊，右小腿上部可見(jiàn)片狀紅，壓痛(+)，無(wú)破潰、流膿。輔助檢查：炎癥指標(biāo)：超敏C反應(yīng)蛋白136.85 mg·L-1，血沉33 mm·h-1，血培養(yǎng)需氧瓶32 h報(bào)警培養(yǎng)陽(yáng)性；微生物鑒定：白念珠菌；藥敏結(jié)果：氟康唑敏感。皮膚科行右下肢皮膚活檢，活檢組織涂片可見(jiàn)酵母樣孢子和假菌絲，真菌培養(yǎng)結(jié)果為：白念珠菌，氟康唑敏感。

眼科會(huì)診眼底：雙眼視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎，考慮真菌性感染可能性大。

2014-07-18日開(kāi)始給予氟康唑200 mg，igvtt，q12h治療3 d，體溫高峰下降至38.5℃；2014-07-21日調(diào)整抗菌藥物為卡泊芬凈50 mg，igvtt，qd，療效欠佳；2014-08-01日改用伏立康唑0.2 g，igvtt，q12h，體溫高峰有所下降；2014-08-08日將伏立康唑改為氟康唑氯化鈉注射液200mg，igvtt，q12h；2014-08-11日體溫降至正常，四肢皮膚破損逐漸愈合；2014-08-14日序貫為氟康唑膠囊150mg，po，q12h，患者體溫維持正常，四肢皮膚破損逐漸愈合、無(wú)流膿，雙眼視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎較前明顯好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定出院。

2 討 論

念珠菌血癥是一種常見(jiàn)侵襲性真菌病，導(dǎo)管留置、廣譜抗菌藥物使用及免疫功能低下者易感[1]。本例患者初始治療時(shí)無(wú)唑類(lèi)暴露史，藥敏結(jié)果提示氟康唑敏感，氟康唑治療72 h后患者體溫高峰由39.0℃下降至38.5℃，醫(yī)師考慮患者體溫下降不明顯，一般狀況較差，感染較重，將治療方案調(diào)整為卡泊芬凈。卡泊芬凈比三唑類(lèi)抗真菌藥水溶性好，在血液中分布濃度較高，對(duì)無(wú)并發(fā)癥的白念珠菌血癥作用更強(qiáng)[2]。經(jīng)治療患者體溫高峰一直波動(dòng)在38.2 ℃到38.4 ℃之間，體溫高峰并無(wú)明顯變化。卡泊芬凈用藥9 d后患者患者皮膚活檢和眼科會(huì)診結(jié)果提示已存在眼部和皮膚并發(fā)癥，此時(shí)抗真菌藥物選擇應(yīng)兼顧藥物在并發(fā)癥部位的分布?？ú捶覂粞鄄亢推つw濃度很低，臨床藥師參與查房建議醫(yī)師選擇三唑類(lèi)抗真菌藥物治療，密切觀察療效。

氟康唑?qū)ΣＡw和腦脊液的滲透性較好，其在真皮中的藥物濃度可達(dá)血藥濃度的5倍，同時(shí)可以滲透進(jìn)入甲板和皮膚[3]。伏立康唑?yàn)榄h(huán)糊精制劑，在體內(nèi)分布廣泛，對(duì)玻璃體和腦脊液的滲透性較好，對(duì)侵襲性念珠菌病有良好療效?；颊咴谥委煶跗诖嬖趪?yán)重感染，應(yīng)選擇在血液中和病發(fā)部位均有良好分布的藥物進(jìn)行治療。氟康唑血液中藥物濃度較低，僅為真皮中的五分之一，這也是治療初期氟康唑療效不明顯的原因。而作為環(huán)糊精制劑的伏立康唑可兼顧血中和并發(fā)癥部位的血藥濃度，療效優(yōu)于氟康唑和卡泊芬凈?；颊咴诟臑榉⒖颠蛑委熀篌w溫明顯下降(38.4℃→37.3℃)。伏立康唑治療1周后，患者血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為陰性，血中感染已得到控制，結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)狀況治療藥物調(diào)整為價(jià)格便宜的氟康唑繼續(xù)治療，此時(shí)的療程應(yīng)以皮膚和眼部并發(fā)癥為主，經(jīng)治療患者體溫恢復(fù)正常，皮膚肉芽腫也有明顯好轉(zhuǎn)(見(jiàn)圖1)。

抗感染治療過(guò)程中，除了要考慮患者所感染的病原菌及藥物對(duì)病原菌敏感性之外，還需要考慮患者的感染部位，應(yīng)選擇在感染部位分布較高的抗菌藥物，并依據(jù)抗菌藥物的PK/PD正確應(yīng)用，才能達(dá)到良好治療效果。

[1]John G B.ABX指南感染性疾病的診斷和治療[M].馬小軍，徐迎春，劉正印，譯.北京：科學(xué)教育文獻(xiàn)出版社,2012：424-768.

[2]李光輝.念珠菌血癥的診斷和抗真菌治療[J].中國(guó)感染與化療雜志2011，11(2)：98-100.

[3]Pappas P G,Kauffman C A,Andes D,et al.Clinical practice guidelines for the management of candidiasis:2009 update by the Infectious Diseases Society of America[J].Clin Infect Dis，2009，48:503-514.

[責(zé)任編輯：李薊龍]

蔣歡歡(1982-)，女，藥理學(xué)碩士，主管藥師，研究方向：臨床藥學(xué)、藥劑學(xué)。

R 519

C

10.3969/j.issn.1673-1492.2017.04.018

來(lái)稿日期：2015-11-12