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    關(guān)于構(gòu)建企業(yè)一體化企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系的研究

    2017-03-09 22:27:49陳燕君劉西亮
    環(huán)球市場 2017年32期
    關(guān)鍵詞:經(jīng)辦國網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)

    陳燕君 劉西亮 徐 韋

    國網(wǎng)福建省電力有限公司

    關(guān)于構(gòu)建企業(yè)一體化企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系的研究

    陳燕君 劉西亮 徐 韋

    國網(wǎng)福建省電力有限公司

    企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指在國家有關(guān)法規(guī)指導(dǎo)下,公司根據(jù)自身經(jīng)營狀況,建立的旨在為職工提供一定程度和范圍醫(yī)療保障的計(jì)劃。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為福利保障管理體系的重要組成部分,它既體現(xiàn)了公司福利的合理配置,又兼顧了個(gè)人的不同需求,對進(jìn)一步提高職工的醫(yī)療保障水平,減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、穩(wěn)定職工隊(duì)伍、增強(qiáng)企業(yè)凝聚力和向心力,具有重大的意義。

    企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn);一體化;研究

    引言

    國網(wǎng)福建電力從2002年起就為職工建立了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度,集中了103家參保單位,計(jì)6.5萬參保人員集中統(tǒng)籌管理。

    一、主要做法

    (一)一體化企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系的內(nèi)涵

    國網(wǎng)福建電力的一體化企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系,以“全面覆蓋、標(biāo)準(zhǔn)明確、管控規(guī)范、以人為本”為管理目標(biāo),以統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌使用為執(zhí)行重點(diǎn),實(shí)施“資金全集中、省級公司統(tǒng)籌、業(yè)務(wù)自主管理和部分委托并行”的集約化管理模式,通過一體化管理運(yùn)作,提高公司系統(tǒng)醫(yī)療保障水平,筑成大病醫(yī)療、重癥人員的保障底線。

    (二)一體化企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系的五大模塊

    國網(wǎng)福建電力的一體化企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系,建立了直屬單位、市縣公司及供電服務(wù)公司全覆蓋的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),由基本醫(yī)療保險(xiǎn)自付費(fèi)用補(bǔ)助、重大疾病補(bǔ)助、特約醫(yī)療補(bǔ)助、住院補(bǔ)助、疾病身故補(bǔ)助五大模塊構(gòu)成:

    1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)自付費(fèi)用補(bǔ)助:在扣除基本醫(yī)療統(tǒng)籌和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠部分后,對員工個(gè)人自付費(fèi)用部分按一定比例補(bǔ)助。

    2.重大疾病補(bǔ)助,:對員工罹患符合規(guī)定目錄的重大疾病,按照初次確診重大疾病和恢復(fù)性治療給予不同補(bǔ)助。

    3.特約醫(yī)療補(bǔ)助:對員工罹患特約醫(yī)療目錄內(nèi)的疾病,根據(jù)退休、在職及不同年齡段按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

    4.住院補(bǔ)助:根據(jù)員工住院天數(shù),每天按一定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助,一個(gè)醫(yī)療結(jié)算年度內(nèi)最高支付天數(shù)為 90 天。

    5.疾病身故補(bǔ)助:參保人員因疾病身故,給予一次性補(bǔ)助。

    (三)一體化企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系實(shí)施過程

    1.健全組織體系,明確職責(zé)分工

    一省公司人資部作為專業(yè)管理部門,歸口政策制定、培訓(xùn)宣貫及督察指導(dǎo)等工作;二是社保中心作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu),負(fù)責(zé)統(tǒng)籌實(shí)施、基金運(yùn)營、統(tǒng)籌基金的管理、協(xié)調(diào)跟進(jìn)各單位和第三方機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)銜接,履行對第三方機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核等工作。三是各單位負(fù)責(zé)執(zhí)行相關(guān)政策,按時(shí)征繳費(fèi)用,上報(bào)補(bǔ)助材料。

    2.開展宣貫培訓(xùn),做好政策宣貫

    一是召開公司系統(tǒng)一體化補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作宣貫會(huì),詳細(xì)部署具體工作,確保制度建設(shè)有序銜接,業(yè)務(wù)經(jīng)辦及時(shí)跟進(jìn)。二是采用會(huì)議集中、現(xiàn)場培訓(xùn)等多種方式,開展基層經(jīng)辦人員專題培訓(xùn),提高基層經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)能力。三是編寫《補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)新政策解讀指南》等宣傳資料,采用內(nèi)部座談、網(wǎng)絡(luò)問答等多種方式引導(dǎo)廣大職工和退休人員了解改革的方向,取得理解和認(rèn)可,確保工作有序推進(jìn)和新舊模式平穩(wěn)過渡。

    3.梳理工作流程,夯實(shí)管理基礎(chǔ)

    一是細(xì)化門診、住院、特殊疾病和大病費(fèi)用審核報(bào)銷業(yè)務(wù)流程,確保業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)無疏漏,工作流程不拖沓,服務(wù)快捷方便。二是按照財(cái)務(wù)管理相關(guān)規(guī)定,開立資金專戶,設(shè)立財(cái)務(wù)帳套,規(guī)定繳費(fèi)時(shí)限,實(shí)現(xiàn)資金收支兩條線。三是健全業(yè)務(wù)臺(tái)賬、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等基礎(chǔ)工作,為制度完善、業(yè)務(wù)分析和提供決策信息奠定基礎(chǔ)。

    4.持續(xù)改進(jìn)完善,提升工作質(zhì)效

    一是做好企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與屬地基本醫(yī)保的銜接情況,及時(shí)研究和明確相關(guān)政策解釋。二是及時(shí)收集各單位、職工對企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的意見和建議。三是跟進(jìn)英大人壽現(xiàn)場服務(wù),實(shí)地督導(dǎo)其提升業(yè)務(wù)能力、服務(wù)效率和服務(wù)態(tài)度。

    (四)一體化企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系實(shí)施保障

    1.建立健全制度體系,確保管理體系依法合規(guī)、科學(xué)規(guī)范

    根據(jù)國家基本醫(yī)療、補(bǔ)充醫(yī)療政策和省公司補(bǔ)充醫(yī)保實(shí)際情況,國網(wǎng)福建電力修訂完善公司系統(tǒng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度,制定《國網(wǎng)福建省電力有限公司企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》,統(tǒng)一補(bǔ)助項(xiàng)目、待遇標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷辦法,建立省公司層面統(tǒng)籌調(diào)劑機(jī)制,資金集中管理,實(shí)行資金收支兩條線,增強(qiáng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障功能,提高大病員工保障水平。

    2.著力抓好過程管控,確保管理體系基金安全、合法合規(guī)

    (1)建立與人資管控共享數(shù)據(jù)源的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng),涵蓋基金征繳、基本醫(yī)療保險(xiǎn)自付費(fèi)用補(bǔ)助、重大疾病補(bǔ)助、特約醫(yī)療補(bǔ)助、住院補(bǔ)助以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和報(bào)表功能,通過信息系統(tǒng)規(guī)范基金收支;(2)采取按月支付、季度抽查、年度核查相結(jié)合的方式加強(qiáng)過程管控,及時(shí)糾偏;(3)重點(diǎn)抓好基本醫(yī)療保險(xiǎn)超商保大額醫(yī)療補(bǔ)助、重大疾病等大額基金開支審核工作,確?;鹗褂寐涞綄?shí)處;(4)通過綜合應(yīng)用員工自助報(bào)銷系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管控系統(tǒng)和人資管控系統(tǒng),穿透分析財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與系統(tǒng)數(shù)據(jù)偏差,實(shí)時(shí)監(jiān)控,確保企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用規(guī)范。

    3.建立健全考核評價(jià),確保管理體系不斷優(yōu)化、持續(xù)改進(jìn)

    將企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為福利保障規(guī)范化管理指數(shù)重要考核標(biāo)準(zhǔn)之一,納入企業(yè)負(fù)責(zé)人業(yè)績考核和同業(yè)對標(biāo)考核,同時(shí)建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)核查常態(tài)機(jī)制和自查評價(jià)常態(tài)機(jī)制,通過現(xiàn)場調(diào)研、查閱臺(tái)賬、員工訪談、交流座談等方式,及時(shí)化解潛在風(fēng)險(xiǎn)隱患。

    二、特色亮點(diǎn)

    (一)全省統(tǒng)籌多層次保障

    國網(wǎng)福建電力在省公司層面制定統(tǒng)一的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策,建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)自付費(fèi)用補(bǔ)助、重大疾病補(bǔ)助、特約醫(yī)療補(bǔ)助、住院補(bǔ)助等多層次的醫(yī)療保障體系,增強(qiáng)企業(yè)統(tǒng)籌抗風(fēng)險(xiǎn)能力,能夠根據(jù)基金結(jié)余情況適時(shí)調(diào)整項(xiàng)目補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),降低職工個(gè)人自付比例,進(jìn)一步減輕員工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

    (二)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,全口徑覆蓋

    省公司層面制定統(tǒng)一的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助項(xiàng)目和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),覆蓋全省直管單位、縣公司和供電服務(wù)公司,參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的長期職工、集體職工和農(nóng)電職工,不論單位層級,不論用工省份,只要參保,均按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)享受補(bǔ)助待遇,做到系統(tǒng)各單位職工享受的醫(yī)療保障水平平衡,營造公司系統(tǒng)和諧穩(wěn)定氛圍。

    (三)強(qiáng)化服務(wù)導(dǎo)向,委托管理

    國網(wǎng)福建電力將各項(xiàng)補(bǔ)助的支付項(xiàng)目委托有資質(zhì)的外部機(jī)構(gòu)經(jīng)辦,彌補(bǔ)了內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦能力不足,規(guī)避醫(yī)藥報(bào)銷、審核等方面管理風(fēng)險(xiǎn)。始終堅(jiān)持服務(wù)導(dǎo)向,優(yōu)化報(bào)銷流程,簡化經(jīng)辦手續(xù),建立問題收集反饋和整改機(jī)制,暢通多方信息交流渠道,切實(shí)履行好服務(wù)和監(jiān)管職責(zé),確保了委托模式的高效運(yùn)轉(zhuǎn)和服務(wù)質(zhì)效的持續(xù)提升。

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