生育保險與基本醫(yī)療保險合并實施的問題分析

衛(wèi)聰聰

(吉林大學 哲學社會學院，吉林 長春 130012)

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生育保險與基本醫(yī)療保險合并實施的問題分析

衛(wèi)聰聰

(吉林大學 哲學社會學院，吉林 長春 130012)

2017年2月4日，生育保險與基本醫(yī)療保險合并實施啟動試點工作。這標志著社會保障制度內兩險合并的首次嘗試由理論進入到實踐。兩險的合并實施，既是適應經濟新常態(tài)、應對人口老齡化、建立更加公平更可持續(xù)的社會保障制度體系的重要舉措，也是落實黨和國家社會經濟發(fā)展戰(zhàn)略目標的重要舉措。本文通過闡述兩險合并實施的歷史發(fā)展和理論意義，進而試圖分析在實踐中兩個保險項目合并實施時應注意的問題，為以后的理論推廣到實踐提供理論借鑒。

生育保險；基本醫(yī)療保險；保險基金

生育保險與基本醫(yī)療保險合并實施，是社會保障制度發(fā)展完善的重要表現。生育保險制度建立之初是為了保障育齡婦女的生育權利，但隨著經濟發(fā)展和社會保障體系的不斷完善，生育問題作為醫(yī)療問題的一部分而不斷存在并發(fā)展，因此，生育保險與基本醫(yī)療保險的合并成為必然。

一、兩險合并實施的背景要求

(一)發(fā)展歷史

1994年12月，勞動部發(fā)布《企業(yè)職工生育保險試行辦法》，其中提出企業(yè)按不超過1%的資金向勞動部門所屬的社會保險經辦機構繳納生育保險費。2015年，人社部、財政部發(fā)布關于階段性適當降低生育保險費率的通知，提出自2015年10月1日起，將生育保險費率從不超過1%降到不超過0.5%。2016年4月，人社部、財政部聯合發(fā)文指出，生育保險和基本醫(yī)療保險將合并，具體實施辦法待國務院制定。2017年2月24日，人社部啟動生育保險與基本醫(yī)療保險合并試點工作，試點城市有邯鄲、晉中、沈陽、泰州、合肥、威海、鄭州、岳陽、珠海、重慶、內江和昆明。試點期限為一年。這是我國社保制度內部兩個險種合并試點推廣的初步探索。

(二)必要性分析

生育保險自實施以來，面臨著諸多問題，與制度建立之初的目標背離，具體包括覆蓋面過小、公平原則無法體現、覆蓋人群少、無法實現互助共濟；地區(qū)間基金差別過大，發(fā)達地區(qū)基金繳存和給付額高，貧困地區(qū)則情況相反，拉大地區(qū)差距等問題。但生育保險的建立是有必要的，因為，它可以維護女性的合法生育權益，促進社會性別平等和社會結構完善。因此，對生育保險的結構性調整則成為必要。

將生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施，是黨的十八屆五中全會和國家“十三五”規(guī)劃綱要提出的任務要求。推進兩項保險合并實施，做好兩項保險合并實施，可以讓更多職業(yè)婦女享受到生育保險待遇，進一步解決部分育齡女“不敢生”問題，有利于全面實施兩孩政策?？梢猿浞煮w現社會一體化運行的要求，有效整合管理資源，有利于提升管理服務效能?？梢蕴岣呋鸸矟芰?，加快生育保險擴面步伐，有利于可持續(xù)發(fā)展。

通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。合并實施不是簡單地將生育保險并入醫(yī)療保險，而是在保留各自制度功能的前提下，按照新的發(fā)展理念，通過制度政策銜接、整合資源，實現一體化運行管理服務，探索建立更具協調、靈活、高效的運行機制，包括參保擴面機制、待遇保障機制、基金管理機制、醫(yī)療服務激勵約束機制、統(tǒng)一經辦管理機制。要按照兩項保險的制度要求和運行管理的客觀規(guī)律，統(tǒng)一參保登記，進一步擴大生育保險覆蓋人群，更好地發(fā)揮生育保險的保障功能。統(tǒng)一基金征繳和管理，確保基金征繳到位、監(jiān)管到位、支出管理到位，杜絕跑冒滴漏。統(tǒng)一醫(yī)療服務管理，借鑒醫(yī)療保險管理措施和平臺，規(guī)范生育醫(yī)療服務行為。統(tǒng)一經辦和信息服務，提升社保經辦服務水平，確保經辦業(yè)務不中斷，參保群眾更便捷，社保信息更安全。要確保職工生育期間的生育保險待遇不變。同時，要妥善處理好合并實施的制度和政策銜接。

生育保險保障的是女性在特殊階段的醫(yī)療權利，與醫(yī)療保險密不可分。當前，基本醫(yī)療保險自從2003年建立以來，發(fā)展迅速，覆蓋面和覆蓋率都遠超過生育保險，并且發(fā)展水平和體系都比生育保險完善。因此，在醫(yī)療保險漸漸發(fā)展完善時，從制度頂層設計的宏觀戰(zhàn)略眼光來看待，將生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施，不僅是微觀范圍內的險種合并，擴大制度覆蓋范圍，更是宏觀意義上制度整合與一體化發(fā)展的需要所在。

二、兩險合并的理論意義

(一)有利于制度覆蓋面的增加和擴大，保障女性的合法權益

2016年人力資源與社會保障統(tǒng)計快報顯示，截止2016年末，醫(yī)療保險參保人數高達74839萬人，而生育保險的參保人數僅有18443萬人。生育保險并入醫(yī)療保險，將在非正規(guī)部門就業(yè)女性或以非正規(guī)方式就業(yè)女性涵蓋進來，有效增加了制度覆蓋人數，擴大了社會保險制度的覆蓋率，使得制度實施作用得到進一步體現。

我國的生育保險制度主要是職工生育保險，主要保障的是女性職工在生育期間的合法權益，或者雖提及到保障男性職工家屬的合法生育權益，但主要目的都是為了保障職工的生育權利，除此之外，失業(yè)婦女等這類群體的生育權利無法通過生育保險系統(tǒng)得到保障。因此，將生育保險并入醫(yī)療保險，既可減少繳費程序，同時更重要的是擴大受益群體，使得女性的生育權利作為國民的一項基本待遇得到保障。

(二)基金共同結算，提高基金互助共濟的規(guī)模效應

截止到2016年底，統(tǒng)計快報顯示醫(yī)療保險基金的收入高達12751.1億元，基金支出僅有10548.9億元，而生育保險基金的收入519億元，比上年增加23億元，增長4.64%，基金支出為526.8億元，基金支出比去年增加119.8億元，增長29.4%。這主要是由于國家實行的“放開二孩”政策導致，生育保險基金實行現收現付制，支出的大幅增長使得生育保險基金面臨給付壓力，兩險合并，符合保險理論的大數法則。同時，基金的共同籌集與支付也增加了互助共濟的規(guī)模效應，減少了管理成本和信息成本。

(三)項目的整合統(tǒng)一，有利于實現制度公平

社會保障制度中包括社會救助、社會保險和社會福利三個主要組成部分。其中，社會保險包括“五險一金”，生育保險并入醫(yī)療保險，減少險種的同時，將生育保險與基本醫(yī)療保險合并，既有利于解決制度覆蓋范圍內的縱向不公平問題，同時也有利于解決由于地區(qū)差異導致的橫向不公平問題，醫(yī)療保險基金的省級統(tǒng)籌甚至全國統(tǒng)籌的實現，將有利于全國范圍內縮小待遇差距，實現機會公平。保險項目的整合統(tǒng)一，在制度設計上更加考慮了避免由于制度碎片化造成的不公平問題。

總之，生育保險與基本醫(yī)療保險的合并，是相互促進、共同發(fā)展的。既有利于更多人群享受到生育權利待遇，又有利于醫(yī)療保險內部的項目統(tǒng)一和發(fā)展；在基金方面，二者的繳費和給付方式也可以相互借鑒，綜合預付制與后付制的優(yōu)缺點，根據具體的醫(yī)療項目和鑒定標準進行科學考量和劃分。

(四)兩險合并實施，有利于減少管理成本，提高運作效率

生育保險與基本醫(yī)療保險，在內容方面存在很多交叉性。在醫(yī)療鑒定時，生育保險包括生育醫(yī)療待遇和生育津貼補助兩項內容。生育津貼補助指的是為職工提供正常工資以維持生活水平，而生育醫(yī)療待遇則指的是育齡婦女在醫(yī)院進行的有關分娩前后的醫(yī)療服務。然而，在實際操作過程中，由于生育本身屬于醫(yī)療問題，所以，很多項目和內容也與醫(yī)療保險的保障內容有所重合，使得二險實施時增加了重復界定和計算的成本。二險合并實施后則可以免去重復的待遇計算程序和操作成本，大大提高了醫(yī)療機構及利益相關者的運作效率，節(jié)省了有關的人力物力，從而有利于促進社會經濟的持續(xù)發(fā)展。

三、生育保險并入醫(yī)療保險時的注意事項

(一)承擔繳費與待遇享受的關系

生育保險與基本醫(yī)療保險合并實施后，之前已經在生育保險項目里面繳費的單位面臨著基金轉移和改變繳費標準的問題，而且生育保險中個人不繳費，但是基本醫(yī)療保險實施的是國家、企業(yè)和個人三方負擔的問題。因此，兩險合并后個人繳費面臨著增加壓力。并且基金規(guī)模的增大，使得基金投資運營的風險也加大，基金的安全性受到挑戰(zhàn)，基金給付壓力增加。為了應對這樣的問題，兩險合并實施后，應遵循權責統(tǒng)一的原則，首要明確的是，兩險在繳費和待遇享受上的標準和資格條件等問題，繳費義務與待遇享受的權利都應對應存在，尤其是對于此前未被納入生育保險的群體，在兩險合并實施后應努力提高覆蓋率，使得所有國民可以充分享受到生育保險權利待遇，而對于在此前已經繳過生育保險費的人群來說，則應注意險種合并前后的銜接問題，保證繳納生育保險費時所享受的生育補助和生育津貼的標準和水平不下降。

(二)頂層設計和配套設施的關系

頂層設計是指兩險合并實施所依據的制度政策和方針原則，主體主要包括人社部有關部委、中央政府以及地方政府，內容依據主要是指人社部和有關部委在政策出臺前所做的征求意見，結合我國現階段社會保障發(fā)展的實際狀況所作出的關于兩險合并實施的決定。這些是國家作出的頂層制度設計，各地方都是根據國務院下發(fā)的大政方針進行區(qū)域性的調整。配套設施是指生育保險在此之前作為獨立險種而存在，有其運行的整套規(guī)則與秩序，兩險合并后利益相關者包括經辦機構在內的配套設施需要進行調整。機構的增減變化都需要以智能需要為機構設置依據，兩險合并實施后不論采用何種結算方式，都需要對現有的醫(yī)療機構進行調整，包括機構定位和機構職能等方面，在試點過程中就要進行理論制度的建構，以指導實踐操作。

(三)中央與地方的關系

在我國，由于行政區(qū)劃的原因，使得中央與地方成為相互作用和相互影響的統(tǒng)一體。兩險合并實施作為一種社會政策，其制定和發(fā)展都有著自身遵循的框架體系，但是在統(tǒng)籌層次方面，生育保險的發(fā)展歷程較晚，發(fā)展還未成體系，主要集中在市縣級統(tǒng)籌，并且地區(qū)差異和操作流程差距明顯，將生育保險與基本醫(yī)療保險合并實施，則面臨著水平參差不齊，統(tǒng)計口徑寬窄不一等問題，除此之外，險種的合并實施必然遭到既得利益集團的反對，更加大實施難度。這時中央作為制度的最初推動者與執(zhí)行者，需要充分協調地方間關系，尤其是面對地區(qū)差異較大的東部發(fā)達地區(qū)和中西部欠發(fā)達地區(qū)的協調。因為，兩險合并實施后提高統(tǒng)籌層次時，必然會出現基金在省級范圍內互助共濟的問題。這時中央需要充分把握大局，制定的繳費和待遇享受標準，既不損害發(fā)達地區(qū)人民的繳費積極性，又能保障欠發(fā)達地區(qū)人民的待遇享受。在中央統(tǒng)一原則的前提下，充分考慮各地區(qū)的差異性，做到求同存異，減小改革阻力。

(四)政府與企業(yè)的關系

生育保險與基本醫(yī)療保險合并時需要正確處理政府、企業(yè)與個人之間的關系。首先，政府擔當的角色應該準確定位，在社會保障制度建設中，政府所承擔的角色是多重的。既是制度設計和制度實施與執(zhí)行者，又有資金承擔這部分的角色。因此，政府在兩險合并時更應注意與企業(yè)和個人劃清界限，堅持權責統(tǒng)一的原則。具體說來，在生育保險項目中，政府參與制度的制定但主要是制度的實施者，在基金籌集方面，政府負責兜底，基金給付過程中政府承擔的則是監(jiān)督和管理角色，但在醫(yī)療保險中還涉及到公立醫(yī)院改革，公立醫(yī)院是由政府直接創(chuàng)辦的，政府規(guī)制著不同醫(yī)療資源的分配。改革開放以來，雖然有所放開，允許競爭，但政府在醫(yī)療機構尤其是公立醫(yī)院的職能和定位，至今尚無清晰的界定。因此，生育保險與基本醫(yī)療保險合并后，政府的角色定位需要從制度建設方面、基金籌集與給付方面等進行明晰，以確保政府職能清晰化。其次，兩險合并后一定程度上企業(yè)負擔減輕，因為生育保險中個人不繳費，企業(yè)是主要繳費責任主體，而醫(yī)療保險中的繳費責任則是由國家、企業(yè)和個人三方負擔。兩險合并后繳費責任由三方負擔，并且會綜合考慮費率問題。這將大大降低企業(yè)的資金壓力和負擔，同時納入個人繳費也有利于規(guī)避個體的道德風險問題。

政府在生育保險與基本醫(yī)療保險項目合并實施中承擔的不僅是制度設計問題，而且是作為實施主體與企業(yè)有著密不可分的關系，尤其是在我國還處于社會主義發(fā)展的初級階段，政府的定位和職能都有待厘清。同時，社會主義市場經濟下的企業(yè)，不僅作為經濟利益主體和經濟單位而存在，更多地承擔了社會職能。這就不可避免地造成企業(yè)負擔增加，加劇企業(yè)與政府間的角色沖突。社會保障制度中政府與企業(yè)的角色互相補充，共同促進，但在具體的保險項目中，既存在中央與地方的利益協調問題，又存在政府與企業(yè)間的矛盾處理問題。因此，在首度實施的社會保障制度內兩個保險項目的合并還處在探索階段，更需要遵循以往制度中處理政府與企業(yè)關系的規(guī)律，包括企業(yè)在市場中占據主要地位，政府負責規(guī)制和調控這些原則的把握。

總之，生育保險與基本醫(yī)療保險，此前作為相對獨立的兩個保險項目，在合并實施時不僅應該注意保險項目本身所涉及的基金和人群，更應注意相應的配套設施和主體關系。因為，只有正確及時地處理好頂層設計與配套設施、中央與地方和政府與企業(yè)的關系，才能使制度的功能得到切實發(fā)揮，使制度作用得到持續(xù)性體現。

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[責任編輯：焦柳英]

Analysis on Integrated Implementation of Maternity Insurance and Basic Medical Insurance

Wei Congcong

(JilinUniversity,Changchun130012Jilin)

In February4, 2017, the pilot work of integrated implementation between maternity insurance and basic medical insurance are started. This marks the first attempt of two insurances integrated in social security system from theory into practice. The merger of two insurances implementation is an important measure to adapt to the new economic norm, to cope with an aging population, to establish a fairer and more sustainable social security system, which is also an important measure to implement the party and the country’s social and economic development strategy. Through describing the historical development and theoretical significance of implementing the merge of two insurances, this paper tried to analyze the problems should be noted in the practice of two insurances project, providing theoretical reference for the future theory to be extended to practice.

Maternity insurance; Basic medical insurance; Insurance fund

2017-03-18

衛(wèi)聰聰，女，河北滄州人，社會保障專業(yè)碩士研究生。研究方向：農村社會保障。

F840.684

A

1672-1047(2017)02-0061-04

10.3969/j.issn.1672-1047.2017.02.18