內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在消化道隆起性病變中的臨床應(yīng)用效果分析

陳耀成 朱志華

（梧州市工人醫(yī)院，廣西 梧州 543000）

當(dāng)前，臨床消化內(nèi)鏡診療技術(shù)不斷發(fā)展，使得消化道病變患者通過內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，即可達(dá)到較好的臨床效果，不需實(shí)行剖腹手術(shù)治療[1]。這種手術(shù)治療方法，主要以內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)EMR為基礎(chǔ)，為治療消化道早期腫瘤、黏膜下腫瘤微創(chuàng)的手術(shù)方式，經(jīng)分塊切除能一次性完整切除病變。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年10月～2017年10月我院收治的消化道隆起性病變患者40例，所有患者均簽署知情同意書，接受常規(guī)胃鏡檢查、腸鏡檢查。其中包括男性22例、女性18例；最小年齡、最大年齡分別為：25歲、85歲，平均年齡為（55.6±5.1）歲；病變直徑范圍為1～2 cm，平均（1.5±0.3）cm。

1.2 治療方法

所有患者均接受常規(guī)胃鏡、腸鏡檢查、靛胭脂染色內(nèi)鏡檢查，根據(jù)放大內(nèi)鏡掌握病變的范圍。然后，在黏膜下注射5 mL的靛胭脂注射液（生產(chǎn)廠家：西南藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H50021944）+5 mL腎上腺素注射液（生產(chǎn)廠家：長春大政藥業(yè)科技有限公司；國藥準(zhǔn)字：H22022615）+100 mL生理鹽水（生產(chǎn)廠家：北京天壇生物制品股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：S10870001）混合液，抬舉征陽性患者通過內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療。手術(shù)前，將使用電子胃鏡、電子腸鏡、注射針、一次性高頻切開刀和針形切開刀、止血鉗、止血夾、高頻電切裝置、氬離子凝固設(shè)備準(zhǔn)備好。術(shù)前實(shí)行肝腎功能檢查、電解質(zhì)檢查、凝血功能檢查、心電圖和胸片等檢查。開放靜脈通路，采取適量咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：浙江九旭藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20113387）和丙泊酚（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20123137）進(jìn)行靜脈麻醉處理，嚴(yán)格監(jiān)測患者的生命體征。然后，采取靛胭脂染色，明確病變邊界后，使用針形切開刀和氬離子血漿凝固設(shè)備，在病灶邊緣0.5 cm作切除范圍的電凝標(biāo)記，各個(gè)標(biāo)記的間隔為2 mm。經(jīng)注射針在病灶邊緣標(biāo)記位置外側(cè)，加以黏膜下注射操作，每日注射的劑量為2 mL，將病灶抬舉、和肌層分離，以便將病灶部分全部切除，避免對(duì)固有肌層構(gòu)成損傷。順著標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣，采用針形切開刀將病變四周黏膜切開，經(jīng)IT刀將四周黏膜切開。結(jié)合病變位置，使用IT刀和扁平刀順著黏膜下層，將病變部分剝離。完成病變切除操作后，在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)人工潰瘍創(chuàng)面觀察患者的血管，進(jìn)行止血處理。噴灑胃黏膜保護(hù)劑，做好創(chuàng)面的保護(hù)工作。局部剝離較深者、肌層存在裂隙者，可經(jīng)金屬夾縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察消化道隆起性病變患者手術(shù)情況、隨訪情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究中所有臨床數(shù)據(jù)，均應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 16.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采取例數(shù)n表示，“均數(shù)差”、“率”，分別經(jīng)±、%代表。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

40例消化道隆起性病變患者中，包括胃竇病變者、直腸病變者、食管病變者各18例、16例、6例，所有患者均通過內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，手術(shù)成功率為100%（40/40）。40例患者經(jīng)病理確診，基底、切緣沒有發(fā)現(xiàn)病變情況。黏膜炎癥者、顯微組織增生者、扁平息肉者、早期胃癌侵及粘膜肌層者、管狀腺瘤合并上皮內(nèi)瘤變者、黏膜下平滑肌瘤者、脂肪瘤者分別占10%（4/40）、5%（2/40）、17.5%（7/40）、10%（4/40）、15%（6/40）、20%（8/40）、15%（6/40）、7.5%（3/40）。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)時(shí)間為35～115min，平均手術(shù)時(shí)間（75.6±5.6）min。術(shù)后出血者5例，占12.5%，沒有穿孔病例。

2.2 隨訪情況

手術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月實(shí)行內(nèi)鏡復(fù)查，對(duì)患者創(chuàng)面愈合狀況、病變部位是否存在殘留、復(fù)發(fā)情況進(jìn)行觀察。手術(shù)后接受隨訪者占80%（32/40），其余8例患者因工作原因、更改電話失訪。隨訪12個(gè)月內(nèi)，切面愈合率為100%，沒有發(fā)生病變殘留病例、復(fù)發(fā)情況。

3 討 論

消化道隆起性病變，一般多在消化道息肉、腺瘤、低高級(jí)上皮內(nèi)瘤變病變前、來源間葉組織良惡性腫瘤病變、黏膜下病變中發(fā)生[2]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，屬于微創(chuàng)手術(shù)，可一次性完整的將病灶部分全部切除，防止分片EMR所致病變復(fù)發(fā)[3]。與此同時(shí)，能為臨床方面提供完整的病理，對(duì)病灶浸潤深度、完整切除情況進(jìn)行全面的評(píng)估，具有重要的臨床價(jià)值[4]。由此可見，手術(shù)前實(shí)行綜合評(píng)估、合理選擇病例，可確保手術(shù)的效果。消化道隆起性病變患者手術(shù)前經(jīng)NBI染色放大技術(shù)處理，能觀察到病灶黏膜表面毛細(xì)血管形態(tài)、腺管開口形態(tài)，從而明確病灶的范圍，對(duì)消化道腫瘤實(shí)行早期診斷[5]。超聲內(nèi)鏡下，可清晰的觀察到病灶大小、病灶數(shù)量、回聲性質(zhì)等，這對(duì)于評(píng)判腫瘤浸潤的深度、是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均非常有利。為此，需經(jīng)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，手術(shù)前實(shí)行超聲內(nèi)鏡診斷。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)事件：消化道出血、穿孔，且多見于手術(shù)后1d。為此，手術(shù)后需對(duì)患者的臨床癥狀、體征加以嚴(yán)格觀察，以便明確患者手術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥情況。出血主要包括：手術(shù)過程中出血、遲發(fā)性出血。實(shí)行剝離操作中出血，可經(jīng)生理鹽水、去甲腎上腺素混合液沖洗創(chuàng)面，明確出血部位。對(duì)于小出血點(diǎn)，經(jīng)電刀電凝止血即可；大出血點(diǎn)者，通過熱活檢鉗鉗夾，上提血管頭電凝止血處理；止血效果不佳者，可使用金屬鈦夾夾閉血管方式處理。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)手術(shù)平均操作時(shí)間為（75.6±5.6）min，消化道內(nèi)積聚較多氣體且壓力較高，肌層出現(xiàn)裂傷就會(huì)出現(xiàn)穿孔情況。為此，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中，應(yīng)做好抽吸消化道內(nèi)氣體以及及時(shí)止血的工作。手術(shù)過程中小穿孔者，采取金屬鈦夾將裂口縫合后，實(shí)行病變部位剝離即可。手術(shù)后，合理實(shí)行胃腸減壓操作，禁食并給予抗炎治療，對(duì)患者臨床癥狀、體征加以嚴(yán)格觀察[6]。本次研究結(jié)果顯示，40例消化道隆起性病變患者手術(shù)成功率為100%，沒有發(fā)生穿孔情況。這和手術(shù)過程中反復(fù)實(shí)行黏膜下注射處理有關(guān)，所以能保持剝離層在黏膜的下層，提高病變部位一次性完整切除率。手術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月實(shí)行內(nèi)鏡檢查，隨訪者32例，8例患者失訪，32例隨訪者切面愈合率為100%。

總而言之，消化道隆起性病變通過內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)成功率較高，且可一次性將病灶全部切除，手術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。

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