經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入術(shù)后手腕部護(hù)理的研究進(jìn)展

武筱燕，潘江其（綜述），姚志萍（審校）

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200065

經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入術(shù)后手腕部護(hù)理的研究進(jìn)展

武筱燕，潘江其（綜述），姚志萍（審校）

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200065

冠脈介入治療常選擇橈動(dòng)脈作為穿刺途徑。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺因具有損傷小、術(shù)后止血迅速、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床。由于橈動(dòng)脈的血管細(xì)小，有較多的解剖變異，因此穿刺血管易造成損傷，甚至發(fā)生各種血管并發(fā)癥。文章總結(jié)了經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入術(shù)后手腕部護(hù)理的研究，為手腕部護(hù)理提供理論依據(jù)，以期減少患者的術(shù)后并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

經(jīng)橈動(dòng)脈；冠脈介入術(shù)后；手腕部護(hù)理；研究進(jìn)展

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（coronary angiography，CAG）是目前臨床上診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，CAG不僅能準(zhǔn)確地判斷冠狀動(dòng)脈的病變程度和范圍，還可以通過指出受損血管數(shù)及受損心肌的范圍，準(zhǔn)確地判斷預(yù)后[1]。目前行CAG檢查有經(jīng)股動(dòng)脈、經(jīng)橈動(dòng)脈、經(jīng)肱動(dòng)脈[2]三種途徑。與經(jīng)股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈相比，經(jīng)橈動(dòng)脈具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷性小、止血容易、不需嚴(yán)格臥床等優(yōu)勢，患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯改善，易被患者接受。近20年該術(shù)式得到廣泛推廣和應(yīng)用，已成為主流術(shù)式[3]。但仍有一些并發(fā)癥不可避免，常見的有穿刺部位出血和血腫、前臂骨筋膜室綜合征、橈動(dòng)脈痙攣和閉塞、迷走神經(jīng)反射、造影劑腎病等。而且由于術(shù)后腕部制動(dòng)受壓，患者多有手部腫脹、疼痛、麻木等不適現(xiàn)象[4]。正確的手腕部護(hù)理直接關(guān)系到患者術(shù)后康復(fù)的快慢，因此，術(shù)后橈動(dòng)脈穿刺部位的壓迫止血、護(hù)理及減少并發(fā)癥成為臨床護(hù)理工作的新問題。本文就經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入術(shù)后手腕部的止血方法進(jìn)行比較，并對(duì)術(shù)后護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行綜述。

1 穿刺部位的止血方法

1.1 彈力繃帶壓迫止血法

彈力加壓繃帶是在紗布彈力帶基礎(chǔ)之上使用加壓墊壓迫在橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)上方，使穿刺點(diǎn)局部保持適當(dāng)壓力，起到更佳的止血作用。劉志郎等[5]將172例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（88例）和對(duì)照組（84例），分別采用殼聚糖護(hù)創(chuàng)海綿聯(lián)合彈力繃帶加壓包扎實(shí)驗(yàn)組和采用TR-Band型橈動(dòng)脈壓迫止血器止血對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組壓迫時(shí)間短，且重度腫脹發(fā)生率低。彈力繃帶壓迫止血法的優(yōu)點(diǎn)是操作簡單、舒適度高、能夠使穿刺點(diǎn)處形成的血栓更加牢固，進(jìn)而減少術(shù)后血管并發(fā)癥的發(fā)生；缺點(diǎn)是其覆蓋面積大，不利于出血與血腫的觀察，易出現(xiàn)手部腫脹、淤青、麻木等。

1.2 止血器止血法

彈力加壓型止血器、充氣式止血器和旋帽式止血器壓迫止血是冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后較常見的、且簡單可行的橈動(dòng)脈止血方法。

1.2.1 彈力加壓型止血器

目前使用的彈力帶加壓型止血器，其原理是使加壓墊壓迫在橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)上方，調(diào)整彈力帶，以達(dá)到橈動(dòng)脈傷口止血的目的。向麗云等[6]分析了420例經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入術(shù)后應(yīng)用彈力帶加壓型止血器過程中的常見問題，發(fā)現(xiàn)有17例橈動(dòng)脈穿刺切口出血，39例并發(fā)肢端缺血，18例穿刺切口周圍血腫，7例皮膚損傷。其優(yōu)點(diǎn)是因采用凹陷型的透明卡扣直接壓迫穿刺點(diǎn)，易于固定且不易移位，并可根據(jù)需要調(diào)節(jié)彈力帶的松緊，操作簡便，易于觀察，安全有效[7]；缺點(diǎn)是腕部過粗或過細(xì)的患者不宜使用該型止血器，另因粘扣設(shè)置，會(huì)因不慎牽拉而松脫，需加強(qiáng)觀察。

1.2.2 充氣式止血器

橈動(dòng)脈氣囊加壓（TR-Band）是一種用于經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺術(shù)后，可以充氣的透明塑料裝置[8]。操作方法[9]：清潔穿刺部位血跡以方便觀察，將導(dǎo)管鞘抽出2～3 cm，將TR-Band充氣式止血器的綠色標(biāo)記對(duì)準(zhǔn)穿刺部位，皮帶固定在手腕上，將導(dǎo)管退出，同時(shí)用充氣筒充氣至壓迫球囊內(nèi)達(dá)到有效止血，通常注入量13～15 mL，最大18 mL，充氣量以既能觸到尺動(dòng)脈波動(dòng)，肢端血運(yùn)良好，又能達(dá)到止血目的為宜。術(shù)后4 h開始放氣2 mL，以后每2 h放氣2 mL，8 h后拆除止血器。

1.2.3 旋帽式止血器

旋帽式止血器由加壓旋鈕、加壓軟墊、加壓板、腕帶構(gòu)成。操作方法[9]：術(shù)后將導(dǎo)管鞘抽出2～3 cm，將Helix旋帽式止血器（廣州市名加醫(yī)療器械制造有限公司）軟墊中心點(diǎn)壓在皮膚穿刺點(diǎn)近端5 mm處，以確保軟墊中心處于血管穿刺點(diǎn)上，將綁帶固定于手腕，退出鞘管，同時(shí)將旋帽按順時(shí)針方法旋轉(zhuǎn)加壓至綠色色標(biāo)，穿刺部位止血且肢端血運(yùn)良好狀態(tài)停止，綠色色標(biāo)壓強(qiáng)一般150～200 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）。術(shù)后4 h開始逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，旋帽1圈，以后每2 h放松1圈，達(dá)到逐步降壓8 h后拆除止血器。

肖可喜等[9]通過觀察比較160例患者，發(fā)現(xiàn)使用充氣式止血器和旋帽式止血器均具有操作簡單、易于護(hù)理、止血效果安全可靠及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，但從舒適感、手腕活動(dòng)情況方面進(jìn)行比較，充氣式止血器較旋帽式止血器具有材質(zhì)軟薄、富有彈力，能有效降低局部壓強(qiáng)，適應(yīng)人體腕部生理結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)。旋帽式止血器具有扣板材質(zhì)堅(jiān)硬、綁帶缺乏韌性、軟墊在穿刺部位受壓面積減少，壓強(qiáng)增大，旋帽突出會(huì)導(dǎo)致活動(dòng)受限等缺點(diǎn)。岳繼華等[10]通過對(duì)不同類型橈動(dòng)脈壓迫止血器的效果比較，得出兩種壓迫器均可成功達(dá)到止血目的，但在壓迫遠(yuǎn)端的腫脹和麻木方面有一定的差異。旋帽式止血器的優(yōu)點(diǎn)是：凹陷型設(shè)計(jì)，壓迫動(dòng)脈穿刺處不易移位，并對(duì)尺動(dòng)脈和靜脈無壓迫，對(duì)血液回流無影響，從而減少了遠(yuǎn)端腫脹和麻木的發(fā)生。充氣式止血器的缺點(diǎn)在于：固定膠帶完全緊貼橈動(dòng)脈周圍穿刺點(diǎn)皮膚，受力面積大，影響血液回流；對(duì)于手腕較粗的患者，固定膠帶長度有限，會(huì)加大壓迫的壓力，造成遠(yuǎn)端回流不暢。郭蕾等[11]主張采用個(gè)體化調(diào)節(jié)橈動(dòng)脈壓力止血器法，既減少術(shù)后穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，又提高患者的術(shù)后舒適度及滿意度。彭俠等[12]通過分段放松法解除動(dòng)脈壓迫止血器的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)后將動(dòng)脈壓迫止血器先調(diào)4個(gè)刻度，回病房后調(diào)為2個(gè)刻度，并且每2 h放松一個(gè)刻度，4 h后解除，可有效減少局部水泡等并發(fā)癥，縮短壓迫時(shí)間。

2 術(shù)后并發(fā)癥及防治措施

2.1 穿刺部位出血及皮下血腫

穿刺部位出血和血腫為經(jīng)橈動(dòng)脈行介入術(shù)最常見的并發(fā)癥之一。原因主要有：①術(shù)后手腕部制動(dòng)不徹底，活動(dòng)后壓迫紗布滑動(dòng)或止血器移位，導(dǎo)致血腫；②壓迫止血手法不當(dāng)，時(shí)間過短，壓迫過松等；③術(shù)后手術(shù)肢體受壓，莫襯南等[13]對(duì)174例經(jīng)橈動(dòng)脈行介入術(shù)患者的觀察發(fā)現(xiàn)，護(hù)士將血壓計(jì)袖帶綁在術(shù)側(cè)肢體持續(xù)測量血壓，造成3例患者穿刺口出血；④術(shù)中使用肝素導(dǎo)致凝血功能不佳。

防治措施：①做好健康指導(dǎo)，告訴患者和家屬手腕部制動(dòng)的重要性，使患者及家屬積極配合，避免手腕部過度活動(dòng)；②術(shù)后禁止在術(shù)肢測血壓；③術(shù)后注意觀察穿刺部位有無出血、腫脹，指端有無麻木發(fā)紺，拇指動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚溫度情況等，以判斷包扎是否過緊。如有穿刺肢體動(dòng)脈供血不足，可適當(dāng)?shù)姆潘煽噹Щ蛑寡饕圆怀鲅獮闇?zhǔn)；④注意肝素用量及監(jiān)測出、凝血時(shí)間。

2.2 骨筋膜室綜合征

骨筋膜室綜合征是經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常發(fā)生于術(shù)后2～12 h，嚴(yán)重者若治療不及時(shí)，需行截肢。

防治措施：手術(shù)后要注意觀察穿刺部位及術(shù)側(cè)上肢情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)配合醫(yī)師處理，如①壓迫止血；②遵醫(yī)囑停用肝素；③50%硫酸鎂冷敷；④發(fā)現(xiàn)骨筋膜間壓力過高轉(zhuǎn)外科手術(shù)切開減壓治療。

2.3 橈動(dòng)脈痙攣

引起橈動(dòng)脈痙攣的主要因素包括患者的情緒緊張、操作者穿刺橈動(dòng)脈的技術(shù)不熟練、反復(fù)導(dǎo)絲導(dǎo)管刺激血管及操作時(shí)間過長等。

防治措施：①術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理，向患者講解手術(shù)過程，耐心解釋患者和家屬的疑問，緩解患者緊張情緒，必要時(shí)術(shù)前適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。②術(shù)中注意患者的主訴，如訴手臂疼痛時(shí)提醒醫(yī)師暫停操作，以免損傷血管內(nèi)皮，向血管內(nèi)注射硝酸甘油100 μg以解除痙攣[14]。Chen等[15]報(bào)道，聯(lián)合應(yīng)用肝素（3 000 U）和硝酸甘油（100 μg）或聯(lián)合維拉帕米（12.5 mg）可將其發(fā)生率由20.4%降到4.0%。③注意保暖。

2.4 橈動(dòng)脈閉塞

介入操作對(duì)血管壁造成損傷，易導(dǎo)致局部血栓形成及血管內(nèi)膜增厚，造成患者前臂動(dòng)脈入徑血管狹窄及閉塞，甚至發(fā)生缺血等臨床癥狀。

防治措施：趙亞男[16]指出，術(shù)前選擇與橈動(dòng)脈內(nèi)徑相匹配的動(dòng)脈鞘管、術(shù)中應(yīng)用足夠強(qiáng)度的抗凝治療、術(shù)后避免長時(shí)間留置鞘管及壓迫止血，有利于減少術(shù)后橈動(dòng)脈狹窄及閉塞的發(fā)生。橈動(dòng)脈壓迫止血時(shí)采用“通暢止血法”，也有利于減少前臂動(dòng)脈入徑血管閉塞及手掌部缺血。

2.5 迷走神經(jīng)反射

迷走神經(jīng)反射是經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療中嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為3%～5%[17]。疼痛和不恰當(dāng)壓迫是引起血管迷走神經(jīng)反射的主要原因，其他原因有血容量不足、精神因素、空腔臟器的擴(kuò)張刺激等。

防治措施：①做好心理護(hù)理，緩解其緊張情緒；②拔鞘管動(dòng)作輕柔，幅度不宜過大，拔管前可先行試驗(yàn)性壓鞘管，疼痛明顯時(shí)，可給予利多卡因麻醉，觀察患者無低血壓及心率減慢后再拔管[17]；③拔鞘管時(shí)注意觀察，一旦發(fā)現(xiàn)迷走神經(jīng)反射的先兆癥狀，如頭暈、惡心嘔吐、心率減慢、血壓下降，應(yīng)立即平臥，頭偏一側(cè)，以防誤吸，同時(shí)給予吸氧、補(bǔ)液、使用阿托品提高心率及用多巴胺升壓等。

2.6 造影劑腎病

造影劑腎病是冠狀動(dòng)脈常見的一種并發(fā)癥，術(shù)前伴有慢性腎功能不全糖尿病和大劑量使用造影劑是導(dǎo)致造影劑腎病的主要危險(xiǎn)因素。多發(fā)生于造影術(shù)后24～48 h，3～5 d達(dá)到高峰，7～10 d恢復(fù)正常，國外報(bào)道多表現(xiàn)為非少尿型急性腎功能衰竭[18]。

防治措施[19]：根據(jù)造影劑排泄的原理，術(shù)后2～4 h尤其重要，加上高齡患者藥物代謝半衰期延長，建議術(shù)后4 h內(nèi)補(bǔ)液量是總液量的1/3，理想尿量1 000 mL以上。24 h飲水量＞800 mL即可，其余由靜脈補(bǔ)給。

2.7 張力性水泡

屠艷梅等[20]研究結(jié)果顯示，其發(fā)生的原因與過敏體質(zhì)、敷料包扎過緊、包扎時(shí)間過長以及患者的外周循環(huán)、代謝情況、皮膚的抵抗力差等有關(guān)。

防治措施：通過選擇低過敏性敷料，加壓包扎時(shí)掌握合適力度，術(shù)后逐步放松繃帶或止血器，避免加壓時(shí)間過長，掀揭膠布力度適宜等措施可避免。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 穿刺處及術(shù)側(cè)肢體的護(hù)理

林巧鑾等[21]通過回顧212例經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，回病房后右上肢制動(dòng)24 h，合理運(yùn)用充氣止血帶加壓止血，可減少局部血管并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者舒適度。指導(dǎo)患者做握拳-放松運(yùn)動(dòng)，3～5次/min。禁止在術(shù)肢靜脈穿刺、測量血壓。保持穿刺部位干燥、清潔，防止出血和感染。劉志郎等[5]認(rèn)為，經(jīng)橈動(dòng)脈行造影術(shù)后4～6 h解除止血裝置（可根據(jù)壓迫效果適當(dāng)延長時(shí)間）。劉莉[22]通過回顧性分析100例介入術(shù)后患者情況，總結(jié)出應(yīng)密切觀察穿刺處有無滲血、滲液的情況，觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好、右手皮膚溫度、皮膚顏色、手指活動(dòng)度等情況；如果患者訴手指麻木、穿刺口疼痛、手指顏色發(fā)紺、冰涼、手部水腫，提示包扎過緊，可予動(dòng)脈止血帶放氣3～4 mL；如穿刺局部有出血、滲血或出現(xiàn)皮下出血，提示包扎過松或位置不正確，應(yīng)及時(shí)調(diào)整或者重新加壓包扎；如患者訴疼痛難忍，需引起注意，是否因拔出鞘管導(dǎo)致橈動(dòng)脈撕裂，立即給予對(duì)癥處理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。2 d內(nèi)不在術(shù)側(cè)肢體輸液、測血壓及提重物，1周內(nèi)勿抓揉穿刺點(diǎn)，保持干燥清潔[23]。

3.2 生命體征的觀察

密切觀察患者的生命體征變化情況。術(shù)后24 h內(nèi)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、觀察患者是否發(fā)生心動(dòng)過速、室性期前收縮、傳導(dǎo)阻滯等情況，警惕和預(yù)防再梗死的發(fā)生。部分患者術(shù)后會(huì)因?yàn)槭褂脭U(kuò)張血管藥物、血容量不足等引起血壓改變，因此要求至少1h進(jìn)行1次血壓測量，對(duì)應(yīng)血壓不穩(wěn)定者每15 min進(jìn)行1次血壓測量，一旦發(fā)現(xiàn)血壓異常改變即給予對(duì)癥治療[24]。

3.3 進(jìn)食與飲水

術(shù)后患者如無惡心、嘔吐，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食，勿進(jìn)食牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣性食物，鼓勵(lì)患者多飲水，一般8 h內(nèi)飲水量達(dá)到1 500 mL以上，并給予500 mL靜脈補(bǔ)液以促進(jìn)造影劑的排出，確?；颊吣蛄浚?00 mL/h，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)[25]。

3.4 舒適護(hù)理

陶娟等[26]研究發(fā)現(xiàn)，通過抬高術(shù)側(cè)手臂，可以明顯減輕手腕腫脹和不適程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。姚志萍等[27]自制一種經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)后體位墊、張文杰等[28]自制介入上肢墊，提出人性化治療遞質(zhì)，減輕患者術(shù)側(cè)肢體手腕部的疼痛感和腫脹麻木感，提高患者的舒適度。金歌等[29]提出了缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練72 h能有效降低患者術(shù)側(cè)肢體掌腕部的腫脹度和疼痛感，即上肢（術(shù)側(cè)）應(yīng)用血壓計(jì)袖帶加壓至200～260 mmHg，持續(xù)5 min，然后松開完全恢復(fù)血流5 min，重復(fù)3～4個(gè)回合為1次訓(xùn)練，上午、下午各1次。趙士榮等[30]提出疼痛評(píng)分在經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入治療患者的應(yīng)用，當(dāng)術(shù)后患者的疼痛級(jí)別為4～6分時(shí)，即給予減壓處理，并未增加穿刺處出血及皮下血腫的發(fā)生率，能減輕患者的疼痛感，提高生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

隨著冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑因損傷小、穿刺部位并發(fā)癥少，無需臥床及不影響抗凝藥物的使用等優(yōu)點(diǎn)，已被普遍接受。隨著器械及技術(shù)的成熟，患者的舒適度得到了更多關(guān)注。但術(shù)后如果觀察不及時(shí)，護(hù)理不當(dāng)也會(huì)引起手部的血液循環(huán)障礙，嚴(yán)重者可致手部缺血壞死。因此，應(yīng)做好手腕部護(hù)理，盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生，以期減少患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。近年來，國外部分醫(yī)療中心已經(jīng)開展冠狀動(dòng)脈造影一日出院。相信在不久的將來，我國實(shí)行門診心臟介入治療指日可待。

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Research progress on wrist nursing in patients undergoing transradial coronary intervention

WU Xiaoyan，PAN Jiangqi，YAO Zhiping
Department of Cardiology，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China

Transradial access for coronary angiography（CAG）and intervention has the advantages of minor invasion，less hemostasis time，and shorter recovery time，which has been widely adopted in clinical practice.But due to the interventional puncture damage caused by the small size and various anatomic variants of radial artery，artery associated complication incidence rate is inevitable.This article reviewed literatures of wrist nursing in patients undergoing transradial coronary intervention，aiming to provide theoretical evidence for wrist nursing，reduce postoperative complications，and improve the qulity of life of patients..

Transradial approach；Post-coronary intervention；Wrist nursing；Research progress

R473.6

A

2095-378X（2017）01-0065-05

10.3969/j.issn.2095-378X.2017.01.019

2016-09-02）

武筱燕（1982—），女，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作；電子信箱：3696595@qq.com

姚志萍，電子信箱：shyaozhiping@126.com