腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)23例臨床分析

黃峻松 余同輝 孫祥雷 徐連春 曹登義 郭丙坤 黃奕江

(解放軍第123醫(yī)院普外科，安徽省蚌埠市 233015)

腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)23例臨床分析

黃峻松 余同輝 孫祥雷 徐連春 曹登義 郭丙坤 黃奕江

(解放軍第123醫(yī)院普外科，安徽省蚌埠市 233015)

目的 觀察腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)治療結(jié)直腸腫瘤的臨床效果。方法 將23例結(jié)直腸腫瘤患者根據(jù)腫瘤部位的不同行相應(yīng)的腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)。結(jié)果 本組23例患者全部順利完成腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；手術(shù)時(shí)間130～245(164±36) min；術(shù)中失血量50～300(120±40)mL；結(jié)腸清掃淋巴結(jié)數(shù)目為11～24(16±3)枚；直腸清掃淋巴結(jié)數(shù)目為4～15(9±2)枚；術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間32～60(40±12)h。術(shù)后患者發(fā)生切口感染2例，所有患者未出現(xiàn)術(shù)后出血、吻合口漏等并發(fā)癥，總體并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%(2/23)。所有患者順利出院，圍術(shù)期無患者死亡。術(shù)后22例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～28個(gè)月，因腹腔廣泛轉(zhuǎn)移衰竭而死亡2例，其余20例未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論 腹腔鏡行結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)安全可行，療效理想，值得推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；結(jié)直腸腫瘤；臨床分析

結(jié)直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率近年呈上升趨勢(shì)[1]，首選治療手段為手術(shù)治療[2]。自上世紀(jì)90年代成功開展首例腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)以來，該技術(shù)不斷發(fā)展，已成為結(jié)直腸腫瘤重要的微創(chuàng)治療手段。筆者開展了23例腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤根治手術(shù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年12月至2016年4月行腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)治療結(jié)直腸腫瘤患者23例，男17例，女6例，年齡27～77(58.9±12.5)歲；直腸癌7例，乙狀結(jié)腸癌9例，升結(jié)腸癌6例，回盲部惡性淋巴瘤1例；組織學(xué)分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期8例，Ⅲ期11例，Ⅳ期2例。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉。仰臥位，右半結(jié)腸腫瘤患者采取左側(cè)臥位，乙狀結(jié)腸腫瘤患者采取頭低腳高右側(cè)臥位，直腸腫瘤患者采取改良截石頭低腳高右側(cè)臥位。戳孔的選擇，右半結(jié)腸切除者選擇4孔法，臍上緣10 mm戳孔作為觀察孔，左鎖骨中線肋緣下5 cm處12 mm戳孔作為主操作孔，兩側(cè)髂前上脊與臍連線中點(diǎn)5 mm戳孔作為輔助操作孔。乙狀結(jié)腸及直腸切除者選擇4孔法，采用臍上緣作為觀察孔，麥?zhǔn)宵c(diǎn)作為主操作孔，臍右旁腹直肌外側(cè)緣及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)作為輔助操作孔。建立氣腹，壓力一般維持在13～15 mmHg。依次探查肝臟、囊膽、胃、腹膜、盆腔及原發(fā)灶。遵循無瘤原則，右半結(jié)腸切除采取從內(nèi)向外、自下而上的淋巴結(jié)清掃，乙狀結(jié)腸切除采取從內(nèi)向外、自上而下的淋巴結(jié)清掃，直腸切除采取全直腸系膜切除術(shù)(TME)。右半結(jié)腸切除：應(yīng)用超聲刀于腸系膜上靜脈右側(cè)解剖，依次切斷回結(jié)腸、右結(jié)腸和結(jié)腸中血管右支，于Gerota筋膜與Toldt筋膜之間游離右結(jié)腸系膜，離斷胃結(jié)腸韌帶及右結(jié)腸側(cè)腹膜，游離完畢，右側(cè)腹4～6 cm切口進(jìn)腹，切除右半結(jié)腸，回腸、橫結(jié)腸吻合。乙狀結(jié)腸切除：解剖出腸系膜下動(dòng)脈，于根部離斷乙狀結(jié)腸血管，適當(dāng)游離降結(jié)腸，左中下腹4～6 cm切口進(jìn)腹，切除乙狀結(jié)腸，降結(jié)腸直腸吻合。直腸全直腸系膜切除：解剖出腸系膜下動(dòng)脈，離斷左結(jié)腸、乙狀結(jié)腸血管及直腸上血管，于雙側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)、骶前間隙和直腸膀胱(女性為直腸陰道)間隙游離直腸，切斷雙側(cè)直腸側(cè)韌帶，至提肛肌平面，Dixon術(shù)式需裸化直腸，切除病變直腸作結(jié)腸直腸經(jīng)肛管吻合器吻合，Miles術(shù)式需切除肛門，于會(huì)陰部切口離斷結(jié)腸，作左下腹結(jié)腸造口。上述吻合口處均留置腹腔引流管。術(shù)后按常規(guī)進(jìn)行相關(guān)治療。

2 結(jié) 果

23例患者均順利完成腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；其中根治術(shù)21例，姑息性切除2例。術(shù)式分別為：右半結(jié)腸切除7例，乙狀結(jié)腸切除9例，直腸切除7例(Dixon 3例，Miles 4例)。手術(shù)時(shí)間130～245(164±36)min；術(shù)中失血量50～300(120±40) mL；結(jié)腸清掃淋巴結(jié)數(shù)目為11～24(16±3)枚；直腸清掃淋巴結(jié)數(shù)目為4～15(9±2)枚；術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間32～60 (40±12)h。術(shù)后患者發(fā)生切口感染2例，經(jīng)引流、換藥等處理后愈合。所有患者未出現(xiàn)術(shù)后出血、吻合口漏等并發(fā)癥，總體并發(fā)癥發(fā)生率為8.7%(2/23)?；颊呔樌鲈海瑖g(shù)期無患者死亡。術(shù)后22例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～28個(gè)月，隨訪患者中有2例因腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移衰竭而死亡，其余20例未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討 論

由于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)較為復(fù)雜，對(duì)設(shè)備要求高、整體費(fèi)用昂貴以及人們對(duì)于手術(shù)徹底性、安全性等方面的疑慮，盡管腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)幾乎同時(shí)起步，使其發(fā)展與普及程度遠(yuǎn)不及腹腔鏡膽囊切除術(shù)[3]。近年來，由于微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展和醫(yī)療器械的更新改進(jìn)，腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸腫瘤的治療。

3.1 腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)的手術(shù)指征 ①結(jié)直腸惡性腫瘤，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②結(jié)直腸良性腫瘤，瘤體較大，超出了內(nèi)鏡的治療范圍；③心肺功能可較長(zhǎng)時(shí)間耐受CO2氣腹。

3.2 腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)的手術(shù)禁忌證 ①腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②不能耐受CO2氣腹者；③有出血傾向者；④諸如病理性肥胖、各種原因?qū)е赂骨粡V泛粘連等影響腹腔鏡下操作者。本研究中23例患者均為結(jié)直腸惡性腫瘤，術(shù)前常規(guī)檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，完全梗阻的病例未納入本組范圍。

3.3 腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)的安全性

3.3.1 戳孔處腫瘤轉(zhuǎn)移 針對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)后有關(guān)腫瘤細(xì)胞的種植、轉(zhuǎn)移等問題，一直以來被人們所關(guān)注。戳孔處腫瘤轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的特有并發(fā)癥之一。腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后戳孔處腫瘤轉(zhuǎn)移的文獻(xiàn)報(bào)道屢見不鮮。Kuhry等[4]的研究結(jié)果顯示，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)戳孔處腫瘤轉(zhuǎn)移率很小，與開腹結(jié)直腸癌手術(shù)無明顯差異。筆者認(rèn)為，戳孔處腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的原因很大可能是由于術(shù)者穿刺和術(shù)中操作不熟練，以及腫瘤取出時(shí)切口被腫瘤細(xì)胞污染所致，缺乏無瘤觀念。人為因素在戳孔處腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移起更大作用，不能單獨(dú)作為腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的本身缺陷。本組病例未發(fā)現(xiàn)穿刺孔種植或轉(zhuǎn)移病例。筆者的做法：一方面，穿刺時(shí)除臍部觀察孔外，其他戳孔均在直視下進(jìn)行，盡量遠(yuǎn)離腫瘤；另一方面，術(shù)中操作時(shí)盡可能少接觸腫瘤及附近腸管；再次，術(shù)中需要輔助切口時(shí)，一定要以保護(hù)圈保護(hù)切口。

3.3.2 CO2氣腹對(duì)腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移及擴(kuò)散的影響 針對(duì)CO2氣腹對(duì)腫瘤的影響，目前沒有定論。CO2氣腹能否促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)以及是否影響腫瘤細(xì)胞導(dǎo)致轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，一直在學(xué)術(shù)界存在爭(zhēng)議。Lezoche等[5]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果提示，CO2氣腹能夠促進(jìn)腹腔內(nèi)游離腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和種植。但是，也有研究表明，氣腹并不促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移[6-7]。隨著腹腔鏡技術(shù)在腹腔腫瘤的廣泛應(yīng)用，在此方面肯定會(huì)進(jìn)行更深入的研究。

3.3.3 腹腔鏡中轉(zhuǎn)手術(shù) 腹腔鏡技術(shù)常常都會(huì)面臨中轉(zhuǎn)手術(shù)的問題。針對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，中轉(zhuǎn)的主要原因可能為：腫瘤浸潤(rùn)局部導(dǎo)致腫瘤禁錮、各種原因引起腹腔廣泛粘連且難以分離、器械障礙、術(shù)中出現(xiàn)意外情況(如發(fā)生難以控制出血)等。早期報(bào)道此類手術(shù)中轉(zhuǎn)手術(shù)率較高，可能與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和操作水平等因素有關(guān)，但近期報(bào)道有了明顯改觀。Agha等[8]報(bào)道了300例行腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)的患者，前100例中轉(zhuǎn)率為13.0%，后100例為3.0%，研究結(jié)果顯示，術(shù)者的操作水平和經(jīng)驗(yàn)對(duì)中轉(zhuǎn)率影響較大。也有研究表明[9]，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)中轉(zhuǎn)手術(shù)患者術(shù)后2年及5年的生存率低于沒有中轉(zhuǎn)手術(shù)的患者，故認(rèn)為降低腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中轉(zhuǎn)手術(shù)率有重要的臨床價(jià)值。筆者認(rèn)為，要把中轉(zhuǎn)開腹的原因放在綜合因素中加以分析，不能一概而論。中轉(zhuǎn)開腹并不是手術(shù)的失敗，相反，是保證患者安全和手術(shù)順利的有效措施，該中轉(zhuǎn)時(shí)千萬不要勉強(qiáng)，否則可能帶來不可挽回的局面。本組23例患者無中轉(zhuǎn)開腹病例。

3.4 腹腔鏡手術(shù)的療效

3.4.1 手術(shù)的徹底性 腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)不僅具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，更能達(dá)到腫瘤根治的效果。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)是建立在傳統(tǒng)根治手術(shù)的基礎(chǔ)上，憑借腹腔鏡的放大效應(yīng)，手術(shù)視野更加清晰，術(shù)中對(duì)血管和淋巴組織的分離更加精準(zhǔn)，理論上更能達(dá)到根治的目的。結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)的關(guān)鍵是確定病灶腸管的切除范圍以及清掃淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)。腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)不僅在淋巴結(jié)清掃的數(shù)目、病灶腸管的切除范圍上接近，甚至優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)，尤其在清掃淋巴結(jié)的范圍上，能達(dá)到位于腸系膜血管根部及近腹主動(dòng)脈前區(qū)域的第三站淋巴結(jié)[10]。因此，腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)可以實(shí)現(xiàn)和傳統(tǒng)開腹結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)相同的腫瘤切除范圍和淋巴結(jié)清掃數(shù)目，是符合腫瘤根治原則的。腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)中超聲刀的應(yīng)用，使得手術(shù)切割更加安全，減少術(shù)中出血，保證了全程手術(shù)視野的清晰，勢(shì)必增加淋巴結(jié)清掃的徹底性。本組結(jié)腸清掃淋巴結(jié)數(shù)目為11～24(16±3)枚，直腸清掃淋巴結(jié)數(shù)目為4～15(9±2)枚，淋巴結(jié)數(shù)目未能達(dá)到基本要求，一方面，手術(shù)的徹底性有待進(jìn)一步提高；另一方面，需要加強(qiáng)與病理科相互溝通與合作。

3.4.2 圍術(shù)期并發(fā)癥 腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥主要包括切口感染、輸尿管損傷、出血、吻合口狹窄或吻合口漏、氣腹導(dǎo)致心肺功能減退、氣體栓塞、深靜脈血栓形成等。與開腹手術(shù)相比，其術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥并無明顯差異[11-12]。Junghans等[13]報(bào)道，與開腹手術(shù)相比腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。由此可見， 腹腔鏡下結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率接近甚至低于傳統(tǒng)開腹結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)。本組病例術(shù)后有2例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)換藥后痊愈，未發(fā)生較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，無死亡病例。

3.4.3 遠(yuǎn)期療效 歐洲一項(xiàng)多中心臨床隨機(jī)對(duì)照研究顯示[14]，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)組與傳統(tǒng)手術(shù)組3年與5年生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同臨床分期的結(jié)腸腫瘤患者生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腹腔鏡組和傳統(tǒng)開腹組的局部復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率以及總的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組總的無瘤生存率以及各不同分期的亞組無瘤生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)可以達(dá)到與開腹手術(shù)相同的遠(yuǎn)期效果。本組22例患者術(shù)后獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～28個(gè)月，隨訪患者中有2例因腹腔廣泛轉(zhuǎn)移衰竭而死亡，其余20例未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2例死亡病例均為Ⅳ期腫瘤患者，1例術(shù)后6月因腹腔廣泛轉(zhuǎn)移惡病質(zhì)而死，另1例術(shù)后9月局部復(fù)發(fā)伴肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移而死。

由于本研究的病例數(shù)及隨訪時(shí)間有限，加之缺乏腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)的臨床資料，勢(shì)必造成腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中在某些環(huán)節(jié)上仍不夠完善。但是通過23例的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，只要術(shù)者能夠熟練掌握腹腔鏡的操作技巧、嚴(yán)格遵守結(jié)直腸癌手術(shù)根治原則，熟練掌握局部解剖，做到術(shù)前準(zhǔn)備充分、術(shù)中操作仔細(xì)、術(shù)后治療積極，應(yīng)用腹腔鏡行結(jié)直腸腫瘤手術(shù)是安全、可行的，能夠達(dá)到理想的手術(shù)治療效果。腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)必將成為結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。

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Clinical analysis of 23 cases of laparoscopic radical operation for colorectal Cancer

HUANGJunsong,YUTonghui,SUNXianglei,XULianchun,CAODengyi,GUOBingkun,HUANGYijiang

(DepartmentofGeneralSurgery,theNO.123HospitalofChinesePeople′sLiberationArmy,Bengbu,Anhui233015,China)

Objective To observe the clinical efficacy of laparoscopic radical operation for colorectal cancer. Methods Twenty-three cases of colorectal cancer were treated with corresponding laparoscopic radical operation according to the tumor locations. Results Laparoscopic colorectal tumor resections were successfully performed in 23 patients, no patient was converted to open surgery; the operative time was 130-245(164±36)min; the intraoperative blood loss was 50-300(120±40)mL;the number of colon lymph nodes was 11-24(16±3); the number of rectal lymph nodes was 4-15(9±2); bowel function recovery time was 32-60(40±12)h. Postoperative wound infection occurred in 2 cases, no patients with postoperative bleeding, No anastomotic leakage and other complications occurred, and the overall complication rate was 8.7%. All patients were discharged, no patients died during perioperative. Both 22 patients were followed up from 6 months to 28 months,2 patients died of abdominal widespread metastasis,and other patients with no recurrence and distant metastasis occur. Conclusion Laparoscopic radical operation for colorectal cancer is safe and feasible, it is possible to achieve the desired therapeutic effect, and can be widely applied.

Laparoscopy; Colorectal cancer; Clinical analysis

R 735.3

B

1673-6575(2017)02-0213-04

10.11864/j.issn.1673.2017.02.16

2016-12-31

2017-02-26)