美日德韓四國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度對(duì)我國的啟示

陳予寧，王思爽，汪 琴，陳 奎，馬偉玲，王俊華

(1.蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，江蘇 蘇州 215123；2.蘇州科技大學(xué)，江蘇 蘇州 215009)

?醫(yī)療保障?

美日德韓四國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度對(duì)我國的啟示

陳予寧1，王思爽1，汪 琴1，陳 奎1，馬偉玲2，王俊華1

(1.蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，江蘇 蘇州 215123；2.蘇州科技大學(xué)，江蘇 蘇州 215009)

運(yùn)用文獻(xiàn)研究法、對(duì)比分析法、歸納總結(jié)法等方法分析與研究我國長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求現(xiàn)狀和問題、我國試點(diǎn)城市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度供給與實(shí)施現(xiàn)狀以及美日德韓等國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度存在著制度設(shè)計(jì)公平性不足、過度依賴醫(yī)?；稹⒛挲g限制不符合權(quán)利義務(wù)對(duì)等原則、精神慰藉服務(wù)尚未被納入服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)提供機(jī)構(gòu)與專業(yè)人才短缺以及缺乏法律支持等問題，并提出逐步擴(kuò)大制度覆蓋范圍，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一；堅(jiān)持社會(huì)化籌資模式，實(shí)行多層次的籌資比例；重視評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的制定，堅(jiān)持權(quán)利義務(wù)對(duì)等原則；堅(jiān)持老年人利益最大化，逐步擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目；鼓勵(lì)社會(huì)力量全面參與，培養(yǎng)專業(yè)人才；建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法，強(qiáng)化政府責(zé)任等建議。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)；半失能與失能群體；啟示

在我國，老年人口在總?cè)丝谥兴嫉谋壤尸F(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。由于老年群體的慢性病發(fā)病率極高，處于半失能或完全失能的老年群體數(shù)目龐大，加之其他年齡段的半失能或完全失能群體的數(shù)量也很多，由此帶來的對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)巨大的需求對(duì)家庭與社會(huì)造成了沉重的壓力。在我國建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度能夠保障半失能及失能群體的利益，增進(jìn)人民福祉，滿足切實(shí)需求，其公共價(jià)值導(dǎo)向奠定了在我國推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的必要性和重要性。因此，分析與研究我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施現(xiàn)狀及國外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)在我國推廣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度框架設(shè)計(jì)的啟示具有意義。

1 我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施現(xiàn)狀及待完善之處

1.1 我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度需求現(xiàn)狀

1.1.1 長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供不應(yīng)求

截止2015年末，我國人口已達(dá)13.74億，其中65歲以上人口數(shù)達(dá)2.23億，老年人口所占的比例為16.23%，比2010年第六次人口普查數(shù)據(jù)中國家統(tǒng)計(jì)局給出的60歲以上老人為1.78億，占全國總?cè)丝诘?3.26%的數(shù)據(jù)，超過了個(gè)2.97個(gè)百分點(diǎn)[1]。我國老齡化問題已經(jīng)成為了關(guān)系國家的穩(wěn)定與發(fā)展的重大社會(huì)問題，亟需得到關(guān)注。據(jù)我國老齡科學(xué)研究中心《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》，2015年我國失能老年人口達(dá)4000萬人，占總體老年人口的19.5%，其中完全失能老年人達(dá)1240萬人左右，占總體老年人口的6.05%。龐大的老年群體中幾乎占到五分之一的半失能以及完全失能老人對(duì)護(hù)理服務(wù)提出了巨大的需求，并且這種需求在持續(xù)上漲。除此之外，在整個(gè)中重度失能群體中，老年群體雖然占較大比例，但在我國龐大的人口基數(shù)上，其他年齡階段的失能人群數(shù)量也很多，同樣對(duì)家庭與社會(huì)造成壓力。

1.1.2 護(hù)理服務(wù)費(fèi)用難解決

目前，我國老年群體的慢性病發(fā)病率極高，因此無論哪一種養(yǎng)老方式，大多數(shù)老年人尤其是半失能與失能老人都需要有專門的護(hù)理人員提供護(hù)理服務(wù)，這種需求甚至比普通治療還高。但是，老年人享受護(hù)理服務(wù)需要支付的費(fèi)用往往是沒有新進(jìn)收入、僅依賴養(yǎng)老金及存款生存的老人難以承擔(dān)的，這是一種普遍情況，也是調(diào)研過程中老人們的心聲。他們十分歡迎護(hù)理服務(wù)的提供，也十分需要，費(fèi)用是阻礙老年人享受護(hù)理服務(wù)的最大障礙。實(shí)際上也確實(shí)如此，我國現(xiàn)有的社會(huì)保障體系中，醫(yī)保能夠解決老年人醫(yī)療費(fèi)用問題，養(yǎng)老保險(xiǎn)能夠解決老年人的日常生活費(fèi)用，一旦老年人因某些慢性疾病或其他原因造成部分失能或完全失能需要護(hù)理服務(wù)時(shí)，由于醫(yī)保有明確的項(xiàng)目規(guī)定，因此產(chǎn)生的費(fèi)用就要占用到老年人的日常生活費(fèi)用，當(dāng)這種需求變得長(zhǎng)期，就會(huì)導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)壓力。這種壓力可能造成老年人生活質(zhì)量的下降、健康水平的下降或者是子女、家屬以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神負(fù)擔(dān)的加重。另外，這種經(jīng)濟(jì)壓力在其他年齡階段的失能人群中可能是更加嚴(yán)峻的。無論他們是兒童還是成年人，當(dāng)這些失能人群需要長(zhǎng)期的護(hù)理服務(wù)時(shí)，他們已經(jīng)無法再創(chuàng)造更多的財(cái)富，并且相比老年人還缺少了養(yǎng)老金這筆收入。

1.2 我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施現(xiàn)狀

我國的老齡化問題已成為關(guān)系國家穩(wěn)定與發(fā)展的重大社會(huì)問題，在此背景下數(shù)目龐大的半失能與失能群體對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)提出了巨大的需求，因此產(chǎn)生的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用對(duì)家庭和社會(huì)造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為解決由此帶來的種種社會(huì)問題，根據(jù)《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(以下簡(jiǎn)稱指導(dǎo)意見)，國家確定江蘇省蘇州市、山東省青島市等在內(nèi)的15個(gè)城市為我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)城市，以探索建立通過社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金，為長(zhǎng)期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度[2]。截止目前，試點(diǎn)城市中已有半數(shù)以上的城市完成了前期的調(diào)查與研究階段，出臺(tái)了本地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的具體實(shí)施辦法或征求意見稿，對(duì)于試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行了制度框架上的探索。如蘇州市明確了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的強(qiáng)制性，上海市明確了具體的服務(wù)項(xiàng)目等。還有部分城市，如青島市，在我國試點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)之前就已經(jīng)形成了具有地區(qū)特色的初步實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)一及制度全覆蓋，并通過政府購買的方式實(shí)現(xiàn)服務(wù)供給。

1.3 我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度有待完善

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度框架主要由六個(gè)部分構(gòu)成，分別是參保人、籌資機(jī)制、待遇享受人群、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)提供機(jī)構(gòu)、管理運(yùn)營機(jī)構(gòu)。我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度起步較晚，制度框架性結(jié)構(gòu)的具體內(nèi)容仍在探索階段，有待進(jìn)一步完善。按照目前我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施的情況及現(xiàn)狀對(duì)上述六個(gè)方面逐一進(jìn)行分析，分別存在如下待完善之處：其一，按照指導(dǎo)意見我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的參保人主要覆蓋參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的群體，制度設(shè)計(jì)公平性不足，不符合國家城鄉(xiāng)統(tǒng)一的發(fā)展趨勢(shì)；第二，從醫(yī)?；鹬袆潛苁俏覈L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的籌資機(jī)制的主要方式之一，實(shí)際上，我國部分地區(qū)醫(yī)保基金存在出險(xiǎn)的問題，并不能有效實(shí)現(xiàn)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的劃撥；第三，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)保障對(duì)護(hù)理服務(wù)有長(zhǎng)期需求的群體，我國部分地區(qū)的待遇享受人群卻受到年齡條件的限制，不符合權(quán)利義務(wù)對(duì)等的原則；第四，我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的服務(wù)項(xiàng)目仍有待完善，忽視了失能群體的精神需求，精神慰藉服務(wù)尚未被納入其中；第五，對(duì)于龐大的失能與半失能群體來說，我國能夠提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)是不足的，專業(yè)的護(hù)理人員較為缺乏，護(hù)理質(zhì)量難以保障；第六，我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度缺乏法律的支持，權(quán)責(zé)不清可能會(huì)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的推進(jìn)過程中遇到的問題留下隱患。

2 美日德韓四國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展及經(jīng)驗(yàn)

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度最早在上世紀(jì)七、八十年代出現(xiàn)于美國，美國在商業(yè)保險(xiǎn)方面具有優(yōu)勢(shì)，因此美國護(hù)理保險(xiǎn)最大的特點(diǎn)就是整體結(jié)構(gòu)的多層次與復(fù)合型，社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的相互補(bǔ)充大大增加了護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋人群，無論是低收入者還是中高收入者都能夠擁有自己的一份保障。隨后，德國、日本、韓國相繼推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，采用社會(huì)保險(xiǎn)模式將其作為義務(wù)保險(xiǎn)即強(qiáng)制保險(xiǎn)。德國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要由雇主雇員來繳納，堅(jiān)持“護(hù)理保險(xiǎn)遵從醫(yī)療保險(xiǎn)”的原則，無論參保人參加的是法定的還是私人的醫(yī)療保險(xiǎn)，都必需加入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。日本、韓國則采用政府補(bǔ)貼、保險(xiǎn)繳費(fèi)和使用者共同負(fù)擔(dān)的籌資模式，但又各有特點(diǎn)。在服務(wù)供給主體方面，日本特別強(qiáng)調(diào)地方政府承擔(dān)起養(yǎng)老社會(huì)責(zé)任。日本護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人是市町村和特別區(qū)，他們不僅具有“事權(quán)”，還具有“財(cái)權(quán)”，負(fù)責(zé)決定給付、實(shí)施給付以及決定保險(xiǎn)費(fèi)率、征收和管理保險(xiǎn)費(fèi)等[3]。韓國則弱化了對(duì)于服務(wù)提供者的限制，容許各類服務(wù)主體加入，將之前分別屬于老年福利和老年醫(yī)療領(lǐng)域并各自獨(dú)立的護(hù)理服務(wù)統(tǒng)一起來[4]，例如韓國之前曾增設(shè)能夠調(diào)派家庭護(hù)理員的機(jī)構(gòu)、日間及短期護(hù)理設(shè)施以及提供上門送餐服務(wù)的食堂[5]。

3 啟示與思考

結(jié)合對(duì)我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施現(xiàn)狀及國外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)在我國推廣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的框架設(shè)計(jì)提出如下啟示與思考。

3.1 逐步擴(kuò)大參保人制度覆蓋范圍，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一

日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度將其被保險(xiǎn)人根據(jù)年齡分為兩類，實(shí)行不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。韓國則更為嚴(yán)格，其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在年齡上覆蓋65歲以上的老年人，或是65歲以下的身體機(jī)能發(fā)生一定損害的人群。對(duì)于65歲以上的老人，首先要通過一系列負(fù)責(zé)而專業(yè)的測(cè)評(píng)，將護(hù)理需求劃分為五個(gè)護(hù)理級(jí)別，只有較為嚴(yán)重的前三級(jí)患者才有資格申請(qǐng)[4]，最終能夠參與護(hù)理保險(xiǎn)的群體范圍很小。這種做法容易引發(fā)社會(huì)矛盾，因?yàn)槠鋵?duì)于待遇享受人群的選擇性質(zhì)較為極端，與社會(huì)保險(xiǎn)的普遍籌資方式相背離。在我國長(zhǎng)護(hù)探索最早的青島市從2016年起實(shí)行全覆蓋的護(hù)理服務(wù)提供體系，原有的長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)制度的服務(wù)只覆蓋城鎮(zhèn)職工和居民，農(nóng)村居民沒有在制度中進(jìn)行統(tǒng)一的安排。青島市政府在考慮城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的問題后，于2016年元旦開始實(shí)施新的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，將農(nóng)村居民納入?yún)⒈７秶?，也能夠享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的待遇。

指導(dǎo)意見中規(guī)定我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的參保人主要是覆蓋參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的群體。城鎮(zhèn)職工這個(gè)群體的收入較為穩(wěn)定，對(duì)于未來生活的預(yù)期也比較樂觀，再加上我國的制度設(shè)計(jì)是從醫(yī)保的個(gè)人賬戶中劃撥一部分，對(duì)參保人來說本就是要繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用，因此施行起來在籌資方面會(huì)較容易一些。但是在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合逐漸融合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的趨勢(shì)下，作為新興的社會(huì)保障制度，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大制度覆蓋范圍，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的雙重覆蓋，這才符合制度設(shè)計(jì)的公平性。本著權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則，采用社會(huì)保險(xiǎn)的普遍籌資方式應(yīng)當(dāng)盡可能多的覆蓋全部群體。

3.2 堅(jiān)持社會(huì)化籌資模式，實(shí)行多層次的籌資比例

日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度服務(wù)使用者需要承擔(dān)10%的費(fèi)用，公費(fèi)與保險(xiǎn)對(duì)象繳納的保險(xiǎn)費(fèi)各占45%。韓國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)采取社會(huì)化的制度安排，基金支付在其費(fèi)用支付中處于主體地位，政府出資的部分主要用于窮人以及管理花費(fèi)，使用者的費(fèi)用按照機(jī)構(gòu)服務(wù)和居家服務(wù)費(fèi)用的不同自付比率標(biāo)準(zhǔn)，分別為總費(fèi)用的20%和15%[6]，這是因?yàn)轫n國更加鼓勵(lì)和提倡居家服務(wù)的方式。對(duì)于使用者屬于中低收入的群體做降低付費(fèi)比例10%的處理，貧困人群則免費(fèi)享受[4]。我國的蘇州市規(guī)定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中個(gè)人繳費(fèi)不高于上年全體常住居民人均可支配收入的0.3%。按照指導(dǎo)意見所規(guī)定的由基金承擔(dān)70%左右的費(fèi)用來計(jì)算，蘇州市又規(guī)定政府補(bǔ)貼高于個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，那么蘇州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的自付比例將控制在小于15%的比例之內(nèi)。青島市的自付比例則小于10%，并且通過分層次收取護(hù)理費(fèi)用的措施對(duì)入住定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)或居家接受護(hù)理照料的參保人的定額費(fèi)有不同的檔次，體現(xiàn)制度實(shí)施的公平性，鼓勵(lì)居民優(yōu)先選擇居家養(yǎng)老[7]。在費(fèi)用結(jié)算上，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理和家庭護(hù)理的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)相同，護(hù)理保險(xiǎn)基金支付96%，個(gè)人負(fù)擔(dān)4%。二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的專業(yè)護(hù)理費(fèi)用由護(hù)理保險(xiǎn)基金支付90%，自付10%。

籌資機(jī)制方面，我國的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度采用的是德國的思路，將其作為醫(yī)療保險(xiǎn)延伸出的一部分，在試點(diǎn)階段主要通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費(fèi)率等途方式籌資[5]。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的初衷是降低長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用給家庭和社會(huì)造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，在籌資機(jī)制上要堅(jiān)持社會(huì)化的籌資模式，降低自付比例。同時(shí)也要發(fā)揮各級(jí)政府的責(zé)任，最終的基金支付比例、地方政府承擔(dān)比例、自付比例都可由各地區(qū)根據(jù)自身實(shí)際情況設(shè)定。另外，籌資機(jī)制的設(shè)計(jì)中可以通過實(shí)行多層次的籌資比例，賦予籌資機(jī)制一定的靈活性來發(fā)揮政策的引導(dǎo)作用。如對(duì)不同類型的參保人可設(shè)計(jì)不同的參保比例，對(duì)入住定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)或居家接受護(hù)理照料的參保人可設(shè)置不同自費(fèi)比例，從而體現(xiàn)制度實(shí)施的公平性，鼓勵(lì)居民優(yōu)先選擇居家養(yǎng)老[6]。

在合理籌資的基礎(chǔ)上，基金管理也是十分重要的一項(xiàng)工作。我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)涉及醫(yī)保統(tǒng)籌基金及職工個(gè)人賬戶的劃轉(zhuǎn)，具體劃轉(zhuǎn)的比例應(yīng)當(dāng)根據(jù)各地的醫(yī)保基金的收支情況經(jīng)過專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估公司進(jìn)行評(píng)估確立，以保證醫(yī)保基金的安全。在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)自身基金的管理方面，可以借助一些經(jīng)驗(yàn)豐富的商業(yè)保險(xiǎn)公司，從而較好的把控好風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 重視評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的制定，堅(jiān)持權(quán)利義務(wù)對(duì)等原則

韓國的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)只提供給患有重癥老年性疾病的老人，最終能夠參與護(hù)理保險(xiǎn)的群體范圍很小。日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度將其被保險(xiǎn)人根據(jù)年齡分為兩類，年齡限制為至少40歲以上。我國上海市規(guī)定60周歲及以上老年人，經(jīng)過上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估，照護(hù)等級(jí)達(dá)到二至六級(jí)的，可以由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)項(xiàng)目清單中的服務(wù)。這種年齡限制實(shí)際上并不合理，違反了權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的籌資渠道涉及到的所有參保人，只要經(jīng)過醫(yī)學(xué)評(píng)定符合要求的，都應(yīng)當(dāng)納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的待遇享受的范圍內(nèi)，而不僅僅針對(duì)老年人。

除年齡限制外，我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)主要針對(duì)中重度失能人群，即符合長(zhǎng)期護(hù)理的概念，屬于短期無法恢復(fù)，需要長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)者。但這個(gè)概念的界限具體如何劃分，需要詳盡的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。在待遇享受人群的界定上，應(yīng)當(dāng)主要進(jìn)行兩個(gè)方面的評(píng)估，一是準(zhǔn)入評(píng)估，即具備哪些條件的人能夠享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的服務(wù)；二是等級(jí)評(píng)估，即將符合服務(wù)條件的人群按照一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，不同等級(jí)的人群享受不同等級(jí)的服務(wù)。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)十分重要，因?yàn)檎J(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不到位可能會(huì)導(dǎo)致基金的過度支出或者該享受的人群沒有享受到應(yīng)有的待遇。因此，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的制定應(yīng)當(dāng)是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度推進(jìn)的重點(diǎn)工作，同時(shí)也是難點(diǎn)。

3.4 堅(jiān)持老年人利益最大化，逐步擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目

我國的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持老年人利益最大化，逐步擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目。指導(dǎo)意見規(guī)定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要是用于與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理和基本生活照護(hù)。現(xiàn)有的護(hù)理服務(wù)在醫(yī)院、護(hù)理院等機(jī)構(gòu)以及醫(yī)保的結(jié)算中都是打包進(jìn)行的，一般按天進(jìn)行結(jié)算。由于生活照料的項(xiàng)目比較瑣碎，因此在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中，對(duì)于服務(wù)項(xiàng)目可以打包進(jìn)行定價(jià)，但針對(duì)不同等級(jí)的服務(wù)對(duì)象要明確提供不同的服務(wù)項(xiàng)目，以更好的利用護(hù)理資源。此外，還應(yīng)當(dāng)明確規(guī)定各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目提供的頻率及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。

具體的服務(wù)項(xiàng)目設(shè)計(jì)方面，2017年初，上海市公布了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目清單和相關(guān)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，共有42項(xiàng)，包括27項(xiàng)基本生活照料項(xiàng)目和15項(xiàng)常用臨床護(hù)理項(xiàng)目，并且對(duì)各項(xiàng)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，包括服務(wù)項(xiàng)目的頻次、工時(shí)、人員資質(zhì)要求及服務(wù)內(nèi)容和操作指導(dǎo)做了具體規(guī)定等。這份清單及相關(guān)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范十分詳細(xì)，可供推廣學(xué)習(xí)。不過在具體的服務(wù)項(xiàng)目中，上海市暫時(shí)沒有將與生活環(huán)境相關(guān)的項(xiàng)目納入其中，例如助餐服務(wù)、助潔服務(wù)、洗滌服務(wù)、代辦服務(wù)等。實(shí)際上這些服務(wù)項(xiàng)目對(duì)于失能人群也是十分必要的，應(yīng)當(dāng)考慮逐漸納入。實(shí)際上與生活環(huán)境相關(guān)的項(xiàng)目中，各地民政部門有著不同的探索。無錫市民政局發(fā)布的《無錫市為特定老年人家庭購買居家養(yǎng)老信息服務(wù)辦法》中規(guī)定了八類老人，每戶每月可獲得40元(2工時(shí))的居家養(yǎng)老援助服務(wù)，服務(wù)套餐中就包括助餐、助浴、助購等服務(wù)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度涉及的這方面的服務(wù)項(xiàng)目可以與本地民政進(jìn)行協(xié)商合作，逐步擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目，堅(jiān)持老年人利益最大化?；A(chǔ)性的護(hù)理服務(wù)，在長(zhǎng)護(hù)制度運(yùn)行穩(wěn)定之后，應(yīng)當(dāng)能夠免費(fèi)為需求者提供。

除此之外，醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置中要避免與醫(yī)保的報(bào)銷項(xiàng)目重復(fù)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)所保障的不是“養(yǎng)”也不是“醫(yī)”而是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，“養(yǎng)”有養(yǎng)老保險(xiǎn)，“醫(yī)”有醫(yī)療保險(xiǎn)，因此在構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付中首先要明確其與其他社會(huì)保險(xiǎn)，尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)的界限。

另外，除醫(yī)療服務(wù)需求、生活服務(wù)需求之外，失能人群的精神需求也十分重要，不容忽視，精神慰藉服務(wù)同樣應(yīng)當(dāng)被納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的服務(wù)項(xiàng)目。至于提供的具體形式，可以是專門開設(shè)精神慰藉的服務(wù)項(xiàng)目，也可以將精神慰藉相關(guān)知識(shí)加入到護(hù)理人員培訓(xùn)的內(nèi)容中著手做起。

3.5 鼓勵(lì)社會(huì)力量全面參與，培養(yǎng)專業(yè)人才

費(fèi)用如何解決是我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度良好運(yùn)行面臨的主要問題之一，但在費(fèi)用問題得到有效解決之后，誰來提供服務(wù)，何種服務(wù)形式能夠達(dá)到預(yù)期效果，如何提升服務(wù)質(zhì)量，這些配套而來的問題是否能得到很好的解決真正決定著建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是否就能夠解決失能群體面臨的種種問題。由于政府的力量是有限的，因此鼓勵(lì)社會(huì)力量全面參與，注重專業(yè)人才的培養(yǎng)成為共識(shí)，具體來說可從以下幾個(gè)方面著手。

3.5.1 鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展

指導(dǎo)意見指出要積極發(fā)揮具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等各類社會(huì)力量的作用，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力。在任何一個(gè)國家，商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)都是護(hù)理保險(xiǎn)的第一個(gè)發(fā)展階段，美國是最具代表性的國家。美國的眾多商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)公司在競(jìng)爭(zhēng)中不斷創(chuàng)新，其保單的個(gè)性化程度與人性化設(shè)計(jì)為保險(xiǎn)對(duì)象提供了豐富的選擇。因此，我國也要積極鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展，相互競(jìng)爭(zhēng)、相互補(bǔ)充才能夠保障護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)的形式。我國目前已經(jīng)開始試水長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的一些商業(yè)保險(xiǎn)公司由于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的缺失，無法對(duì)于保險(xiǎn)對(duì)象失能后出現(xiàn)的各種健康問題給出具體的保障條款。因此，后續(xù)的發(fā)展中，社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)積極探索服務(wù)與保障模式，給商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展提供參考。美國還通過減稅這種“補(bǔ)供方”[8]的方式來實(shí)現(xiàn)對(duì)于商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的鼓勵(lì)與支持同樣值得學(xué)習(xí)。

3.5.2 重視護(hù)理服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的建立

目前我國的護(hù)理服務(wù)提供機(jī)構(gòu)主要是養(yǎng)老院、福利院、護(hù)理院等。醫(yī)院主要提供較為專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，大部分的護(hù)理服務(wù)由家庭成員或委托護(hù)工公司的護(hù)工來承擔(dān)。因此，在鼓勵(lì)社會(huì)力量全面參與時(shí)，要積極鼓勵(lì)和支持長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和平臺(tái)的建設(shè)，促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。在我國，絕大多數(shù)的失能群體都住在家中，而目前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心仍然局限于醫(yī)療服務(wù)的提供，其他能夠提供護(hù)理服務(wù)的基層組織較為分散，并不能很好的滿足失能群體的居家護(hù)理需求。因此，大力引導(dǎo)基層承擔(dān)居家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的建立與發(fā)展，或是學(xué)習(xí)德國、青島市的做法購買現(xiàn)有民營機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織的服務(wù)都是眼下推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度該做的配套工作。另外，要引導(dǎo)服務(wù)使用者優(yōu)先利用居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)，鼓勵(lì)機(jī)構(gòu)服務(wù)向社區(qū)和家庭延伸，例如可以由保障對(duì)象親屬、鄰居和社會(huì)志愿者提供護(hù)理服務(wù)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)予以現(xiàn)金補(bǔ)償。

3.5.3 積極培養(yǎng)專業(yè)護(hù)理人員團(tuán)隊(duì)

德國《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》對(duì)護(hù)理職業(yè)提出了更高的要求。德國醫(yī)院護(hù)理管理組織相當(dāng)嚴(yán)密，醫(yī)院設(shè)立護(hù)理院長(zhǎng)或護(hù)理部主任，只有接受過護(hù)理高等教育和管理專業(yè)訓(xùn)練的人才有資格擔(dān)任[9]。這樣的做法能夠很好的保障護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量以及護(hù)理保險(xiǎn)整體運(yùn)行體制的高效運(yùn)行。因此，在鼓勵(lì)各類人員到長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域就業(yè)的過程中，要加大護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員職業(yè)培訓(xùn)力度，在鼓勵(lì)護(hù)理保障對(duì)象的親屬、鄰居和社會(huì)志愿者提供服務(wù)的過程中也要注意對(duì)他們進(jìn)行培訓(xùn)，讓居家護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量與機(jī)構(gòu)護(hù)理保持一致。

3.5.4 加強(qiáng)對(duì)于護(hù)理質(zhì)量的關(guān)注

在關(guān)注護(hù)理服務(wù)質(zhì)量方面，我國要學(xué)習(xí)德國的具體做法。德國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)采用的是第三方提供護(hù)理服務(wù)的方式，保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)與服務(wù)提供機(jī)構(gòu)之間是相互獨(dú)立的合同關(guān)系。這個(gè)與我國現(xiàn)在的制度安排是一致的。而在這些服務(wù)機(jī)構(gòu)之間，德國引入了競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，護(hù)理保險(xiǎn)法規(guī)定參保人可以自由地選擇各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，也有權(quán)利根據(jù)各機(jī)構(gòu)提供護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量來作出選擇。

因此，在我國政府購買第三方機(jī)構(gòu)的服務(wù)時(shí)，如果對(duì)居民采用現(xiàn)金給付的方式，那么保險(xiǎn)對(duì)象按照自身意愿選擇服務(wù)機(jī)構(gòu)就會(huì)為各個(gè)機(jī)構(gòu)帶來競(jìng)爭(zhēng)，從而促使各個(gè)服務(wù)機(jī)構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量；如果采用實(shí)物給付方式，保險(xiǎn)對(duì)象若對(duì)于提供的服務(wù)不滿意，應(yīng)當(dāng)賦予其能夠更換其他機(jī)構(gòu)提供的權(quán)利；如果采用實(shí)報(bào)實(shí)銷的給付方式，那么則與現(xiàn)金給付一樣，對(duì)于機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量，居民能夠“用腳投票”進(jìn)行選擇。

除此之外，德國聯(lián)邦政府還授權(quán)組織對(duì)護(hù)理院服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，并堅(jiān)持住院護(hù)理和家庭護(hù)理同等質(zhì)量的原則和標(biāo)準(zhǔn)。蘇州市人社局對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的考核，計(jì)劃設(shè)置一個(gè)專業(yè)的管理機(jī)構(gòu)來進(jìn)行。這個(gè)管理機(jī)構(gòu)將通過招標(biāo)實(shí)現(xiàn)，社保會(huì)對(duì)提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理。該管理機(jī)構(gòu)按照協(xié)議的內(nèi)容對(duì)于這些服務(wù)提供機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)具體項(xiàng)目以及各項(xiàng)目是否達(dá)到的規(guī)范等進(jìn)行考核，以便實(shí)現(xiàn)對(duì)于質(zhì)量的把控。因此，我國可以探索引入第三方的監(jiān)管機(jī)制，由第三方機(jī)構(gòu)按照政府部門制定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各護(hù)理服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，并堅(jiān)持機(jī)構(gòu)護(hù)理和家庭護(hù)理同等質(zhì)量的原則，保證護(hù)理質(zhì)量與基金安全。

3.6 建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法，強(qiáng)化政府責(zé)任

我國的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度由人社部門負(fù)責(zé)牽頭推進(jìn)，財(cái)政、民政、衛(wèi)生等其他相關(guān)部門予以支持和配合。在從試點(diǎn)到總結(jié)經(jīng)驗(yàn)再到最終確定制度安排開始實(shí)施的整個(gè)過程中，各個(gè)部門在履行自身職責(zé)的基礎(chǔ)上，要互相配合和支持，從而保障長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在啟動(dòng)、籌資、支付、提供服務(wù)等各個(gè)步驟的實(shí)現(xiàn)。在大多數(shù)試點(diǎn)城市中，社保內(nèi)部長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的推進(jìn)工作是由醫(yī)保處負(fù)責(zé)的。不過關(guān)于這塊新增的工作，前期的人員配置與行政體制的方面如何安排都是需要去嘗試的，這也正是試點(diǎn)的意義。待長(zhǎng)期護(hù)理工作全面推進(jìn)之后，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)會(huì)逐步被規(guī)劃為獨(dú)立險(xiǎn)種，因此應(yīng)當(dāng)設(shè)獨(dú)立的部門負(fù)責(zé)。

除以上所述的管理運(yùn)營機(jī)構(gòu)之外，在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的推進(jìn)中司法部門應(yīng)當(dāng)予以支持，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法。作為第一個(gè)推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的國家，早在1986年，美國就制定了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)示范法[10]。德國聯(lián)邦議院于1993年6月通過了《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》，并最終在1994年引入了護(hù)理保險(xiǎn)體制[3]。1997年，日本通過了護(hù)理保險(xiǎn)法，并于2000年4月1日正式實(shí)施[4]。美德日三國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的推行都建立在立法先行的基礎(chǔ)上。這不僅能夠體現(xiàn)政府堅(jiān)持人民利益最大化的公共價(jià)值導(dǎo)向，而且也避免了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在后續(xù)的實(shí)施中因?yàn)槿狈Ψ傻闹С侄l(fā)由于權(quán)責(zé)不清導(dǎo)致的各種問題。在已經(jīng)意識(shí)到立法先行的重要性時(shí)，應(yīng)盡可能避免政策的滯后性。在試點(diǎn)結(jié)束后的下個(gè)階段，我國應(yīng)當(dāng)總結(jié)試點(diǎn)城市的經(jīng)驗(yàn)，制定專門的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法指導(dǎo)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在全國的推廣。

[1]國家統(tǒng)計(jì)局.2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)(第1號(hào))[EB/OL].(2011-04-28).中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局，http：//www.stats.gov.cn/tjsj/tjgb/rkpcgb/qgrkpcgb/2011 04/t20110428_30327.html.

[2]醫(yī)療保險(xiǎn)司.人力資源社會(huì)保障部辦公廳印發(fā)《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》[EB/OL].(2016-07-08)中華人民共和國人力資源和社會(huì)保障http：//www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/shehuibaozhang/gzdt/201607/t2016 0708_ 243152.html.

[3]宋健敏.日本社會(huì)保障制度[M].上海：上海人民出版社，2012.

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[5]戴衛(wèi)東，石才恩.韓國老年長(zhǎng)期護(hù)理政策新動(dòng)向[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，25(1)：66-69.

[6]陳誠誠.韓國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)概述[J].中國民政，2016，(17)：38-41.

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Theenlightenmentoflong-termcareinsurancesysteminAmerica，Japan，GermanyandKorea

CHEN Yu-ning1，WANG Si-shuang1，WANG Qin1，CHEN Kui1，MA Wei-ling2，WANG Jun-hua1

(1.SchoolofPoliticalScienceandPublicAdministrationofSoochowUniversity，SuzhouJiangsu215123，China；2.SoochowScienceandTechnologyUniversity，SuzhouJiangsu215123，China)

It analyzes and researches the situation and problem of long-term care insurance system in our country，and supply and implement situation of long-term care insurance system in pilot cities and the experience of long-term care insurance system in America，Japan，Germany and Korea.It thinks of that the fairness of system design is shortage in long-term care insurance system in our country，immoderate reliance medical insurance fund，age limit is not fit rule of equality of rights and duties，spiritual solace service is not included in service items，both service institute and professionals are shortage and lack of laws support.It puts forward that escalate the system coverage，carry out town and city unity，persist socialization fund pattern，put into practice of multi-level financing proportion.Pay more attention to the formulation of evaluation criteria，persist rule of equality of rights and duties and profit maximization in the elderly.Escalate service items，encourage social power comprehensive participation，train professionals，establish long-term care insurance system and strengthen government responsibility.

long-term care insurance，semi disability and disability groups，enlightenment

2017- 09- 20

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.12.001

蘇州大學(xué)第十九批大學(xué)生課外學(xué)術(shù)科研基金項(xiàng)目(KY2017028A)

陳予寧(1994-)，女，內(nèi)蒙古鄂爾多斯人，在讀碩士研究生，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理、衛(wèi)生政策、衛(wèi)生服務(wù)等方面的研究。

王俊華(1954-)，女，江蘇蘇州人，博士，教授，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理、政府治理與衛(wèi)生政策、衛(wèi)生服務(wù)方面的研究。

R19-0

A

1003-2800(2017)12-0048-05

(本文編輯：鄒楊)