羅馬Ⅳ功能性腸病診斷標(biāo)準(zhǔn)的修改對我國的影響

方秀才

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100730

羅馬Ⅳ功能性腸病診斷標(biāo)準(zhǔn)的修改對我國的影響

方秀才

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100730

羅馬Ⅳ強(qiáng)調(diào)功能性腸病(functional bowel disorders, FBD)是一組具有相同病理生理機(jī)制的連續(xù)癥狀譜，這種概念框架有助于我們更好地理解FBDs中普遍存在的重疊和轉(zhuǎn)換現(xiàn)象。羅馬Ⅳ在腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)中刪去了“腹部不適”，調(diào)整了功能性腹瀉等疾病的診斷頻度閾值，提出功能性腹脹和腹部膨脹具有不同的病理生理機(jī)制，為各種特異性FBD診斷和治療提出了切實(shí)可行的建議。我們需要充分認(rèn)識(shí)到國人FBD的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，結(jié)合我國的實(shí)際情況靈活應(yīng)用羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)。

功能性腸??；腸易激綜合征；診斷標(biāo)準(zhǔn)；羅馬Ⅳ

功能性腸病(functional bowel disorders, FBD)是最常見的一類功能性胃腸病，在 2016年頒布的《羅馬Ⅳ：功能性胃腸病》教科書中，它包括腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)、功能性便秘(functional constipation)、功能性腹瀉(functional diarrhea)、功能性腹脹/腹部膨脹(functional abdominal bloating/distension)、非特異性功能性腸病(unspecified functional bowel disorders)和阿片引起的便秘(opioid-induced constipation，OIC)6種疾病。羅馬Ⅳ對前5種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，阿片引起的便秘為新增加的一種疾病。

FBD患者的主要癥狀有腹痛、腹脹、腹部膨脹、腹部不適、腹瀉或便秘或腹瀉與便秘交替，從羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)中可以看出不同的FBD只是這些癥狀的特征性表現(xiàn)或組合，且各種疾病之間存在明顯的重疊現(xiàn)象；隨著時(shí)間的推移(自然病程)或?qū)χ委煹姆磻?yīng)，各種FBD之間也存在普遍的轉(zhuǎn)換現(xiàn)象。鑒于此，羅馬Ⅳ委員會(huì)專家提出了FBD的概念框架，即：FBD具有相同的病理生理機(jī)制，不同種疾病可以看作是癥狀的頻度、強(qiáng)度和嚴(yán)重程度有所不同的連續(xù)的疾病譜[1]。例如，一位便秘的患者，當(dāng)其腹痛突出且和排便相關(guān)時(shí)，其診斷屬于便秘型腸易激綜合征(IBS with predominant constipation, IBS-C)；而在某一階段當(dāng)他的腹痛表現(xiàn)不明顯，且可隨著便秘的改善而緩解時(shí)，其最恰當(dāng)?shù)脑\斷是功能性便秘，也就是說我們可以將IBS-C和功能性便秘看成是同一組癥狀譜的兩個(gè)部分。這樣，我們在臨床工作中可以淡化各種疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)間的相互排斥，對存在重疊、轉(zhuǎn)換或不符合特異性FBD(指IBS、功能性便秘、功能性腹瀉、功能性腹脹/腹部膨脹)的患者在診斷FBD的框架下，針對患者就診時(shí)的主要癥狀來選擇最優(yōu)的治療方案。需要指出的是，在臨床研究、臨床藥物試驗(yàn)中，還應(yīng)該嚴(yán)格納入明確符合單一診斷的FBD患者，除非是專門針對重疊的研究。

羅馬Ⅳ在IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)中刪去了“腹部不適”，強(qiáng)調(diào)“腹痛”是診斷IBS的必需條件。這一修改主要基于以下方面的考慮：因?yàn)椴煌幕尘暗娜藢Ω共坎贿m的理解存在差異，例如美國人認(rèn)為腹部不適和腹痛是一個(gè)連續(xù)癥狀譜中不同的嚴(yán)重程度，即腹部不適是輕微的腹痛[2]；歐洲人則認(rèn)為它們是不同的傷害感受傳入所引起的不同癥狀[1]；美國研究表明，IBS患者對腹部不適的理解也存在很大的差異，它可能包含了腹脹、脹氣、脹滿、排便急迫感和排便不盡感[4]；在一些非英語語言中，甚至找不到腹部不適對應(yīng)的詞匯。修改是為了避免這種癥狀相關(guān)的異質(zhì)性和文化異質(zhì)性對診斷的影響，從西方國家已有的資料推測在診斷標(biāo)準(zhǔn)中刪去“腹部不適”并不影響絕大多數(shù)IBS患者的診斷[1]。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)中國患者能準(zhǔn)確區(qū)分腹痛、腹脹和腹部不適。最近武漢協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查表明，在符合羅馬Ⅲ IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)的170例患者中有61例因?yàn)閮H有腹部不適而不能按羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)診斷為IBS[4]。我們對北京協(xié)和醫(yī)院IBS數(shù)據(jù)庫中的資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，以腹痛或腹部不適為主要表現(xiàn)的IBS患者，其在癥狀的嚴(yán)重程度、排便次數(shù)和糞便性狀、排便伴隨癥狀、精神心理狀態(tài)和IBS相關(guān)生活質(zhì)量等多方面均無顯著性差異，但是以腹痛為主要表現(xiàn)的IBS患者對解痙劑的療效更明顯(摘要已經(jīng)被2017年美國消化疾病周會(huì)議接收)。由此可見，羅馬Ⅳ刪除IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)中的“腹部不適”會(huì)使約1/4的患者不再符合IBS的診斷。實(shí)際上，羅馬Ⅳ委員會(huì)并沒有提出廢止羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)的使用，因此現(xiàn)階段我們?nèi)匀豢梢匝赜昧_馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)來診斷那些以腹部不適為主要表現(xiàn)的IBS患者，或者根據(jù)患者的主要癥狀診斷為其他的特異性FBD(如功能性腹瀉、功能性腹脹)或非特異性FBD。但是，在臨床研究中我們要盡量采用羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，或與羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)作對照，比較國人IBS的特征及腹部不適和腹痛病理生理機(jī)制的異同。用充分的循證學(xué)證據(jù)表明為了更好地診治中國IBS患者，有必要在羅馬Ⅳ框架下增加“腹部不適類型”，如同感染后IBS這一特殊類型。

腹脹和腹部膨脹是在FBD的診斷中另一組容易混淆的臨床表現(xiàn)。羅馬Ⅳ在多元文化特征、功能性腸病、治療試驗(yàn)設(shè)計(jì)等章節(jié)中從不同的角度明確解釋了腹脹和腹部膨脹的區(qū)別。腹脹(abdominal bloating)是指腹部脹滿感、壓迫感或氣體堵脹，是一種主觀感受(癥狀)；腹部膨脹(abdominal distension)是指可以觀測到的(客觀的)腹圍增大。在羅馬Ⅳ診斷體系中，功能性腹脹/腹部膨脹屬于同一種疾病(C4)，但其病理生理機(jī)制有所不同。引起功能性腹脹的機(jī)制包括內(nèi)臟高敏感和各種原因引起的腸道氣體增加(包括不同的食物分解物在結(jié)腸內(nèi)酵解、腸道微生態(tài)異常和小腸細(xì)菌過度生長、腸道對氣體的傳輸異常、肛門排氣減少)、腹部和膈肌的反射異常[5]；而腹部膨脹主要是因?yàn)槟c腔被氣體、液體或固體內(nèi)容物撐脹和擴(kuò)張所引起的內(nèi)臟-軀體反射異常，繼而引起膈肌異常收縮伴腹肌異常放松。盡管目前專門針對功能性腹脹和腹部膨脹的治療性研究資料有限，但羅馬Ⅳ對腹脹、腹部膨脹的定義和機(jī)制的解釋無疑對我們區(qū)別處理功能性腹脹/腹部膨脹患者具有重要指導(dǎo)意義。

此外，羅馬Ⅳ委員會(huì)基于近年的研究資料對多種FBD診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)的頻度閾值進(jìn)行了修訂，讀者可查閱相關(guān)資料[1]。對功能性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)中癥狀出現(xiàn)的頻度閾值由75%調(diào)整為25%，即羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)要求“至少75%的排便為不伴有腹痛的稀糞或水樣糞”，修改為“25%以上排便為松散糞或水樣糞，且不伴有明顯的腹痛或腹脹不適”。推測這一修改可使更多以腹瀉為主要表現(xiàn)、腹痛或腹脹癥狀不明顯，包括前文所提及的有腹部不適癥狀的FBD患者可以診斷為功能性腹瀉。功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，引入了自發(fā)排便(spontaneous bowel syndrome, SBM)的概念，即應(yīng)以患者在未使用藥物或其他方式治療便秘時(shí)的每周排便次數(shù)為準(zhǔn)。近年來，SBM和完全自發(fā)排便(complete spontaneous bowel syndrome, CSBM)已作為便秘相關(guān)性疾病臨床試驗(yàn)中反映排便次數(shù)的指標(biāo)[1]。盡管在功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，6個(gè)便秘癥狀(排便費(fèi)力、排干硬便、排便時(shí)肛門直腸堵塞感、需要手法輔助排便、排便不盡感和每周自發(fā)性排便少于3次)的診斷閾值均為“25%以上的排便(周數(shù))有癥狀”，但在美國的調(diào)查資料顯示便秘癥狀在普通人群中的發(fā)生頻度是有所不同的，例如需要手法輔助排便和SBM少于每周3次發(fā)生頻度較低(10%～20%)，而排便費(fèi)力和排便不盡感的發(fā)生頻度較高(30%)[6]；在功能性便秘患者中各個(gè)便秘癥狀的發(fā)生率也有差別，且存在明顯的地區(qū)差異。因此，我們在臨床工作中要靈活應(yīng)用功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)，充分考量患者最主要的便秘癥狀、患者的感受及其可能的病理生理機(jī)制，從而為患者選擇最優(yōu)的治療方案。

羅馬Ⅳ教科書中對將OIC等病因明確的疾病納入功能性胃腸病的范疇作出了明確的解釋[1]。隨著阿片類藥物治療癌癥性疼痛和非癌癥性疼痛的日益增加，其帶來的便秘問題日趨常見。OIC的病理生理機(jī)制和功能性便秘有很多類似之處，目前對OIC的治療方法也與功能性便秘有很多類似之處，除緩瀉劑外，魯比前列酮(lubiprostone)，一種腸道氯離子通道活化劑，可有效治療慢傳輸型功能性便秘和OIC。

在FBD的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，并沒有強(qiáng)調(diào)必須要首先排除器質(zhì)性疾病的診斷，但羅馬Ⅳ專家對每種疾病的診斷均提出了詳細(xì)的建議，包括病史采集的要點(diǎn)、相關(guān)的警報(bào)征象、體格檢查的重點(diǎn)、有針對性地選擇實(shí)驗(yàn)室檢查、結(jié)腸鏡檢查的適應(yīng)證、特殊的功能檢查和鑒別診斷檢查，這些內(nèi)容對指導(dǎo)我們在臨床和科研中使用羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)提供了很好的指導(dǎo)。需要指出的是，結(jié)直腸癌在美國人群中的發(fā)病率遠(yuǎn)高于中國人，因此美國有嚴(yán)格的結(jié)直腸癌篩查制度，在FBD患者中結(jié)腸鏡篩查的適應(yīng)證推薦意見顯然不能借用至我們的臨床實(shí)踐，但我們也要充分注意到我國結(jié)直腸癌的特點(diǎn)(<45歲以下結(jié)直腸癌所占比例高，且大多數(shù)年輕患者為進(jìn)展期癌)[7]，掌握好有腸道癥狀患者結(jié)腸鏡檢查(復(fù)查)的時(shí)機(jī)。對存在警報(bào)征象的患者要有針對性地選擇輔助檢查，并掌握好輔助檢查的度[8]。在中國，乳糜瀉少見，乳糜瀉血清學(xué)檢查尚未成為常規(guī)檢查項(xiàng)目，這些都是我們在臨床上使用羅馬標(biāo)準(zhǔn)時(shí)需要認(rèn)識(shí)和考慮到的問題。

羅馬Ⅳ對FBD診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂旨在更好地診斷這類患者，指導(dǎo)臨床醫(yī)師提高治療效果。治療的原則是基于減輕或緩解令患者最煩惱的腸道癥狀，以IBS-C和功能性便秘為例，對IBS-C的治療主要是緩解患者的腹痛，可優(yōu)先選擇解痙劑，必要時(shí)使用抗抑郁藥；而對中-重度功能性便秘患者，滲透性瀉劑和促動(dòng)力藥(如5-HT4受體激動(dòng)劑)的效果最為明顯。對不同亞型的IBS、功能性腹脹和腹部膨脹的患者也要從臨床癥狀的特點(diǎn)和可能的病理生理機(jī)制的角度選擇治療。在羅馬Ⅳ的補(bǔ)充教材《功能性胃腸病多維度臨床剖析(MDCP)》”中，提出了從羅馬Ⅳ分類診斷、臨床表現(xiàn)補(bǔ)充、對日常生活的影響、精神心理學(xué)表現(xiàn)、生理特征和生物學(xué)標(biāo)志等方面對患者進(jìn)行全面評(píng)估，制定治療方案。當(dāng)然，在選擇這些治療方案時(shí)，我們也要充分考慮到我國的資源特殊性和我們獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)，在羅馬Ⅳ中有關(guān)中醫(yī)中藥治療FBD的介紹篇幅非常有限，但中醫(yī)藥是我國常用的治療方法；現(xiàn)階段在我國用非藥物的精神心理方法來治療功能性胃腸病尚不普及。

應(yīng)該說，羅馬Ⅳ對FBD診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂充分收集了近10年來自全球的研究資料，同時(shí)也考慮到了臨床實(shí)踐和不同文化、語言的特殊性和普遍適用性。目前《羅馬Ⅳ：功能性胃腸病》(中文翻譯版)已經(jīng)出版，相信羅馬Ⅳ將對我們的臨床實(shí)踐起到積極、全面的指導(dǎo)作用。我們在組織翻譯羅馬Ⅳ的過程中也意識(shí)到羅馬Ⅳ所引用的我國的相關(guān)研究資料較少，文化差異、語言翻譯和醫(yī)療資源的特殊性是無法避免的因素。我們需要結(jié)合專家們提出的“FBD未來研究的關(guān)鍵問題”的建議和國人的特殊性研究我國各種FBD臨床表現(xiàn)的特殊性及其病理生理機(jī)制、是否存在新的特異性的生物標(biāo)記物，設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯孔C明中醫(yī)藥在FBD診斷和治療方面的優(yōu)勢價(jià)值，為羅馬委員會(huì)今后制定適合我國患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)提供有力的循證學(xué)資料，造福廣大的功能性胃腸病患者。

[1]Drossman DA. 羅馬Ⅳ：功能性胃腸病(中文翻譯版)[M]. 4版. 方秀才, 侯曉華主譯. 北京： 科學(xué)出版社, 2016.

[2]Sach J, Bolus R, Fitzgerald L, et al. Is there a difference between abdominal pain and discomfort in moderate to severe IBS patients? [J]. Am J Gastroenterol, 2002, 97(12): 3131-3138.

[3]Spiegel BM, Bolus R, Agarwal N, et al. Measuring symptoms in the irritable bowel syndrome: development of a framework for clinical trials [J]. Aliment Pharmacol Ther, 2010, 32(10): 1275-1291.

[4]Bai T, Xia J, Jiang Y, et al. Comparison of the Rome Ⅳ and Rome Ⅲ criteria for IBS diagnosis: a cross-sectional survey [J]. J Gastroenterol Hepatol, 2017, 32(5): 1018-1025.

[5]Mc Williams SR, Mc Laughlin PD, O’Connor OJ, et al. Computed tomography assessment of intestinal gas volumes in functional gastrointestinal disorders [J]. J Neurogastroenterol Motil, 2012, 18(4): 419-428.

[6]Whitehead WE, Palsson OS. Report on the Rome Ⅲ normative gastrointestinal symptom survey [M]. Chapel Hill: University of North Carolina, 2013.

[7]中國抗癌學(xué)會(huì)結(jié)直腸癌專業(yè)委員會(huì).中國結(jié)直腸癌住院病例臨床病理特點(diǎn)及變化趨勢[C]. 天津: 第十三屆中國科協(xié)年會(huì)論文集, 2011.

[8]方秀才. 我國腸易激綜合征的診斷現(xiàn)狀[J]. 中華消化雜志, 2015, 35(7): 438-440.

(責(zé)任編輯：馬 軍)

Do the changes of Rome Ⅳ diagnostic criteria for functional bowel diseases impact our practice?

FANG Xiucai

Department of Gastroenterology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

A new conceptual framework of functional bowel disorders (FBD) is used by Rome Ⅳ experts to explain FBDs as a spectrum continuum from pathophysiologic mechanisms, which might help us to understand the common overlapping and transition between different disorders in FBD patients. In the Rome Ⅳ criteria, “abdominal discomfort” was deleted from irritable bowel syndrome diagnostic criteria, the frequency thresholds for functional diarrhea and other specified disorders were adjusted. Functional abdominal bloating and distension have different pathophysiological underpinnings. The committee also provides practical recommendations of diagnosis and treatment for specified FBD. We need to recognize the characteristics of symptoms and pathophysiologic mechanisms in Chinese patients with FBD while we apply the Rome Ⅳ criteria in our clinical practice.

Functional bowel disorders; Irritable bowel syndrome; Diagnostic criteria; Rome Ⅳ

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.05.001

述評(píng)

方秀才，主任醫(yī)師，教授，研究方向：功能性胃腸病、胃腸動(dòng)力性疾病的診治。E-mail:fangxiucai2@aliyun.com

R574.4

A

1006-5709(2017)05-0481-03

2017-02-23