體外膜氧合治療危重癥患者的監(jiān)護

朱海燕

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院，南寧市 530022)

體外膜氧合治療危重癥患者的監(jiān)護

朱海燕

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院，南寧市 530022)

目的 總結體外膜氧合(ECMO)治療危重癥患者的護理經驗。方法 5例患者行 ECMO治療，經股動靜脈插管，采用靜脈-動脈(V-A)轉流模式，輔助流量2.7～4.5 l/min，并使用呼吸機輔助呼吸，部分聯(lián)合CRRT治療。密切監(jiān)測病情變化及ECMO系統(tǒng)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。結果 4例成功撤離體外膜氧合，2例病情好轉出院，2例撤離體外膜氧合一周后死亡，其中1例死于腦血管意外腦疝，1例死于再發(fā)心肌梗死；1例無法脫機，心功能衰竭死亡。結論 嚴密監(jiān)測生命體征及血液生化等指標，重視并發(fā)癥的預防，加強對機械性和并發(fā)癥的監(jiān)控，盡量早發(fā)現(xiàn)、早干預、早治療，有利于提高治療效果，提高救治成功率。

體外膜肺氧合；危重患者；監(jiān)護

體外膜氧合(ECMO)是一項危重癥急救技術，對于各種嚴重的心功能衰竭和呼吸衰竭的救治起到積極的作用，越來越受到危重癥醫(yī)學的重視。ECMO原理是將靜脈血從體內引流到體外，經膜式氧合氣氧合后再用驅動泵將血灌入體內，保持機體適當?shù)难豕┖腿コw內的二氧化碳以保證機體代謝[1]，增加心排血量，改善全身循環(huán)灌注,減少血管活性藥物應用，減少心肺做功，全身氧供和血流動力學處在相對穩(wěn)定的狀態(tài)，為心肺功能的恢復贏得寶貴的時間。我科對5例危重癥患者行ECMO支持治療，取得較好的效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察對象為2015年9月至2016年10月應用ECMO治療的5例患者，其中男3例，女2例，年齡28～75歲。異位妊娠并大出血術后出現(xiàn)急性左心衰并休克1例；產后出血+凝血功能障礙+感染性休克+代謝性酸中毒1例；主動脈成形+升主動脈替換+主動脈弓替換+弓降部動脈支架象鼻技術+卵圓孔縫閉1例；冠心病急性心肌梗死并心源性休克，在ECMO轉運行CAG+PCI術1例；主動脈瓣置換術+室間隔缺損修補+卵圓孔修補術1例。ECMO治療時間26～122 h，呼吸機輔助32～648 h，輔助流量2.7～4.5 l/min。5例均使用大劑量腎上腺素、去甲腎上腺素及多巴胺等血管活性藥物維持血液循環(huán)。

1.2 治療方法 5例患者均行ECMO治療。經股動靜脈插管，采用靜脈-動脈(V-A)轉流模式，插管轉流前予肝素1 mg/kg靜脈注射。從股靜脈插管,插管尖端向上延伸至右心房，動脈管尖端達到髂動脈，并通過X線確認管子位置。此法可將80%回心血流引至氧合器,降低前負荷。輔助流量2.7～4.5 l/min，氧氣流量按膜肺流量調整為3～4 l/min，并根據(jù)血壓、血氣分析結果將CVP、血壓等調整至最適氣流量及氧濃度。同時采用呼吸機輔助呼吸。NS+肝素1.25萬單位持續(xù)泵入，速度根據(jù)ACT調整。靜脈-動脈(V-A)缺點是股動脈低部位灌注使上半身的冠狀動脈和腦組織得不到充分的灌注，可適當調整呼吸機參數(shù)改善。

1.3 結果 4例成功撤離體外膜氧合，2例病情好轉出院，2例撤離體外膜氧合一周后死亡，其中1例死于腦血管意外腦疝，1例死于再發(fā)心肌梗死。1例無法脫機，心功能衰竭死亡。

2 ECMO管理

2.1 血流量管理 ECMO開始后，應逐漸提升血流量，根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓等調整到適當?shù)牧髁?，直到循環(huán)穩(wěn)定后根據(jù)血氣調整酸堿平衡，使ECMO平穩(wěn)地進入支持階段。護士應嚴密監(jiān)測有創(chuàng)血壓、心率、中心靜脈壓及動脈血氣、電解質、轉速、流量、泵前與氧合器前壓力變化等，每15 min測量并記錄，穩(wěn)定后每小時記錄。

2.2 氧合器監(jiān)測 密切監(jiān)測氧合器和管道有無異常聲音，定時檢查管道各接口是否固定，防止氣栓，避免泵前輸液、加藥，管道固定穩(wěn)妥。監(jiān)測泵前、后壓力，監(jiān)測泵前負壓以不超過-30 mmHg、泵后負壓不超過300 mmHg為原則，負壓過大可導致溶血。壓力上升可能的原因是動脈插管扭折和高血壓或高容量。泵前壓力是股靜脈導管將血液引出體外的壓力，壓力均降低有可能是低血壓或低容量。 應嚴密觀察膜氧合狀態(tài)，觀察動靜脈管道內血液的顏色，判斷氧合器功能。如發(fā)現(xiàn)兩端顏色為暗紅色時應及時查找原因。確認氧合器質量不良時,應及時更換膜肺重新轉流。本研究有2例出現(xiàn)管道抖動，流量降低，1例動脈管血液變暗紅，經調整導管位置，補充容量后情況好轉。本組體外膜肺均未出現(xiàn)滲漏。

2.3 呼吸機管理 ECMO提供的是部分心肺功能支持，仍需要使用呼吸機，通過提高肺泡氧分壓,降低肺血管阻力，使肺得到休息。呼吸機參數(shù)維持低壓低頻呼吸治療，吸氧濃度35%～50%,呼吸頻率10～12次/min，通氣量7～10 ml/kg,PaCO2維持在35～50 mmHg，PEEP 5～10 cmH2O,ECMO氧濃度<50%，膜肺氧濃度通過血氣結果調整，一般維持氧分壓在80～160 mmHg，減少機械性肺損傷和氧中毒。監(jiān)測呼吸機各類參數(shù)，并記錄潮氣量、氣道峰壓、平臺壓、氣道阻力等。本組5例均采用VC+SIMV+PS模式。密切監(jiān)測呼吸、血氧飽和度、血氣指標，每小時進行1次血氣監(jiān)測。根據(jù)血氣分析結果調整呼吸機及ECMO參數(shù)。聯(lián)合應用鎮(zhèn)靜藥，如芬太尼+咪達唑侖、丙泊酚，必要時加庫溴胺肌松持續(xù)靜脈泵入。本組3例患者順利拔除氣管插管。

3 并發(fā)癥的防治及護理

3.1 出血 出血是ECMO最常見、較難處理的并發(fā)癥。最常見的出血部位是手術切口和插管部位。密切監(jiān)測全血活化凝血時間(ACT)，初始階段0.5～1 h監(jiān)測，24 h后1～2 h監(jiān)測ACT，并及時調整肝素用量，維持ACT在180～220 S，預防血栓形成或出血。有活動性出血時將ACT控制在140～180 S[2]，直到 ACT恢復至正常范圍。監(jiān)測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(PTT)、血小板計數(shù)。及時補充血小板維持血小板為100×109/L，避免不必要的穿刺操作，如皮下注射、靜脈或肌肉注射等。吸痰、口腔護理、放置胃管時注意保護黏膜，避免損傷出血。本組3例穿刺處滲血，1～2 d后好轉，有2例因吸痰時造成鼻黏膜損傷出血，經鼻腔填塞止血，調整ACT后能有效止血。如血小板低于50×109/L,應及時補充新鮮血漿或血小板，并密切觀察患者意識、瞳孔及各種出血征象。

3.2 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測、心電監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)并處理心律失常,觀察心電圖變化。中心靜脈壓維持在5 cmH2O～12 cmH2O。如患者出現(xiàn)血壓下降、心率增快、脈搏細弱、脈壓變窄或消失，中心靜脈壓上升、尿量減少，同時伴有肢端濕冷、蒼白或發(fā)紺等癥狀，疑低心排綜合征，要嚴密監(jiān)測。每小時記錄出入量，量出為入。ECMO運轉后應根據(jù)患者的血壓、心率、尿量等參數(shù)的變化逐漸減少多巴胺、腎上腺素等正性肌力藥物的用量，維持平均動脈壓在50～70 mmHg。如心功能不全表現(xiàn)加重，可適當提高灌注流量。糾正電解質濃度異常，本組2例發(fā)生室性心律失常，應用微量泵深靜脈補鉀，2例出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏二聯(lián)律，用利多卡因泵入、補鉀、鎂后未發(fā)生惡性心律失常。

3.3 腎功能不全 ECMO開始后的24～48 h容易出現(xiàn)少尿現(xiàn)象，與腎功能不全、腎臟供血或供氧不足、非搏動灌注、兒茶酚胺分泌增加、栓塞等因素有關，尤其大劑量腎上腺素、多巴胺等血管性藥物的應用,導致腎臟缺血性損害。嚴密監(jiān)測尿量，應維持尿量>2 m l/(kg·h)，若低于0.5 ml/(kg·h)，常提示腎功能受損。對腎功能不全的患者，需要控制液體入量并及時使用利尿措施。注意觀察尿的顏色，若出現(xiàn)嚴重的血紅蛋白尿或肉眼血尿，則提示溶血，使用5%碳酸氫鈉注射液以堿化尿液，減少血紅蛋白在腎小管中沉積，阻塞腎小管，避免使用腎毒性藥物。在ECOM期間發(fā)生腎功能不全者應使用連續(xù)腎替代治療，本組2例行腎替代治療，腎功能不全得到明顯改善。

3.4 肺部并發(fā)癥 ECMO支持的患者病情重，自身抵抗力差，肺部感染發(fā)生率較高。因此，做好消毒隔離措施，嚴格無菌操作，使用呼吸機期間加強肺部護理，及時清除呼吸道分泌物，定期膨肺，防止發(fā)生肺不張或肺炎。病情允許情況下定時翻身拍背，促進痰液排出。呼吸道清潔困難或出現(xiàn)肺不張的患者，及時進行纖維支氣管鏡下吸痰[3]，定期復查胸部X線片,了解肺部情況。監(jiān)測白細胞計數(shù)及體溫變化。遵醫(yī)囑按時預防性應用抗生素，如患者發(fā)生全身性感染征象，應立即進行細菌培養(yǎng)，找出致病菌，給予針對性的抗感染治療。在心肺功能得到充分恢復后應及時終止呼吸機及ECMO。

3.5 溶血 ECMO治療期間發(fā)生溶血,會加重腎功能不全甚至引起DIC等嚴重并發(fā)癥，導致患者死亡。一旦出現(xiàn)溶血應針對原因給予積極處理，控制輔助流量、更換ECMO裝置、減小負壓等，同時也要堿化尿液、利尿，必要時可行血漿置換，減少對腎臟等臟器的損害。

3.6 神經系統(tǒng)并發(fā)癥 主要表現(xiàn)為腦出血及腦栓塞所引起的中樞神經系統(tǒng)異常[4]，完全性腦梗死是ECMO最嚴重的并發(fā)癥,采取合適的抗凝強度,是預防神經系統(tǒng)并發(fā)癥最主要的方法。如果發(fā)現(xiàn)患者有腦梗死表現(xiàn),應該適當提高ECMO輔助流量,進而提高收縮壓,加強腦部灌注,防止出現(xiàn)缺血缺氧性腦病[5]。用Glasgow昏迷評分量表評估意識狀態(tài)。密切觀察神志、瞳孔 、肌力的變化及病理體征；充分鎮(zhèn)靜，減少躁動和癲癇的發(fā)生，降低腦組織耗氧量。必要時可采取頭部降溫，減少耗氧以保護腦組織。此外,患者如有腦出血傾向或已經出現(xiàn)腦出血,應立即停止ECMO治療,否則會加重腦出血,甚至引發(fā)腦疝等嚴重并發(fā)癥。

3.7 末端肢體缺血 在股動、靜脈插管時，插管側下肢血液供應及靜脈回流將受到不同程度影響，嚴重時可導致肢體缺血性壞死。護理上置管時側肢體要保持功能位，為防止管道脫出給予保護性約束以制動，注意肢體保溫，密切觀察插管肢體末梢循環(huán)，如皮膚溫度、足背動脈搏動情況、有無腫脹，每日定時測量腿圍。每小時按摩ECMO肢體，未觸及足背動脈者可用多普勒超聲檢查，采取針對性措施。如肢體因缺血腫脹明顯，應進行筋膜切開減壓。因股動脈插管常規(guī)加行動脈遠端灌注管，本組無一例患者發(fā)生肢體壞死。

由于ECMO技術復雜,技術專業(yè)性強，隨著支持的時間延長，各種并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高，護理難度增大。因此護理人員應密切觀察病情變化，加強對機械性和機體并發(fā)癥的監(jiān)控，盡早發(fā)現(xiàn)、早干預、早治療，從而提高治療效果,降低病死率，提高救治成功率。新的技術和治療方法將會帶來更多的護理問題，這有待于加強護理團隊建設，在實踐中不斷積累經驗。

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[2] 龔國冠，李東平.危重患者體外膜肺氧合治療過程中并發(fā)出血的護理[J].當代護理(學術版)，2013，(2):14-15.

[3] 張春艷，王淑芹，權京玉,等.5例應用體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合征的護理[J]中華護理雜志,2011,46(1):46-48.

[4] 傅麗琴.體外膜肺氧合技術在危重患者中的應用和護理[J].護理與康復，2011,10(5):387-389.

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R 473.5

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1673-6575(2017)04-0584-03

10.11864/j.issn.1673.2017.04.46

2017-04-12

2017-06-08)