呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)因素及預(yù)防護(hù)理進(jìn)展▲

陳國(guó)英 黃 靜

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院，南寧市 530022)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)因素及預(yù)防護(hù)理進(jìn)展▲

陳國(guó)英 黃 靜

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院，南寧市 530022)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率高，導(dǎo)致死亡率高達(dá)29.2%～40.1%，其發(fā)生的相關(guān)因素有關(guān)手衛(wèi)生、呼吸道屏障、呼吸機(jī)使用相關(guān)因素、基礎(chǔ)疾病、體位等，護(hù)理工作中應(yīng)強(qiáng)調(diào)無(wú)菌操作、口腔護(hù)理、適當(dāng)體位、科學(xué)的呼吸道管理等，制定有效的預(yù)防與控制措施，可以有效地降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；相關(guān)因素；預(yù)防護(hù)理

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎( ventilator associated pneumonia，VAP) 是指氣管插管或氣管切開(kāi)行機(jī)械通氣超過(guò)48 h發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48 h內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣者[1]。VAP是機(jī)械通氣治療中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)的重要類型[2]。當(dāng)合并耐藥菌感染及抗生素使用不當(dāng)時(shí)，VAP不僅會(huì)大幅度增加醫(yī)療費(fèi)用，還增加了患者的病死率[3]。有調(diào)查顯示，我國(guó)VAP的發(fā)病率為31.4%～36.10%，因VAP導(dǎo)致的死亡率可達(dá)29.2%～40.1%[4]。本文綜述VAP發(fā)生的相關(guān)因素及預(yù)防護(hù)理進(jìn)展，總結(jié)存在的問(wèn)題，并提出建議，旨在為今后的VAP預(yù)防及護(hù)理提供參考。

1 VAP發(fā)生的相關(guān)因素

1.1 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生因素 手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的方法。有研究報(bào)道，做好手衛(wèi)生可降低20%～40%的醫(yī)院感染的發(fā)生[5]。近幾年來(lái)，各醫(yī)院都在建立和完善手衛(wèi)生的監(jiān)督管理機(jī)制，但醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生狀況仍不容樂(lè)觀，醫(yī)務(wù)人員在工作較忙時(shí)會(huì)忽視洗手。調(diào)查顯示：醫(yī)務(wù)人員的手常有革蘭陰性菌和金黃色葡萄球菌的定植，如不注意執(zhí)行操作前后的手衛(wèi)生，很容易造成致病菌傳播定植，導(dǎo)致VAP的發(fā)生。

1.2 呼吸道屏障功能被破壞的因素 機(jī)械通氣后,影響了氣道的屏障功能，導(dǎo)致氣道對(duì)空氣過(guò)濾及溫濕功能受限，同時(shí)氣道的纖毛運(yùn)動(dòng)被抑制，刺激上呼吸道分泌物增加，從而利于細(xì)菌在口咽部生長(zhǎng)繁殖，導(dǎo)致VAP發(fā)生率增加[6]。另外機(jī)械通氣時(shí)因置管操作，容易將外界的致病菌帶入氣道，氣道的負(fù)壓吸引也容易損傷呼吸道黏膜，以上的操作都會(huì)導(dǎo)致口咽部的菌群移位。

1.3 使用呼吸機(jī)的因素 使用呼吸機(jī)后，患者與呼吸機(jī)管路之間形成閉式循環(huán)，如呼吸機(jī)管路因消毒不嚴(yán)格或未及時(shí)更換，導(dǎo)致污染菌在管路內(nèi)大量繁殖，進(jìn)入下呼吸道，會(huì)增加感染概率[7-8]。

1.3.1 清潔與消毒 呼吸機(jī)的清潔與消毒未按照呼吸機(jī)說(shuō)明書的正規(guī)程序執(zhí)行，或?qū)⒁?guī)定一次性使用的物品重復(fù)使用，影響其安全性和有效性[9]。

1.3.2 冷凝水 患者使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，使用呼吸機(jī)濕化罐時(shí)，由于加熱器加溫，送出的水蒸氣及患者的呼出的氣高于室溫而在管路中被冷卻，濕度降低，使冷凝水集結(jié)于管路內(nèi)，其產(chǎn)生的細(xì)菌濃度可達(dá)105 cfu/mL[10]。當(dāng)患者體位轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，這些冷凝水有可能返流入患者的氣道或倒流入呼吸機(jī)濕化罐，可使?jié)窕暮何胂潞粑?，引起VAP[11]。劉莊美等[12]調(diào)查顯示,可在回路冷凝水中培養(yǎng)出陽(yáng)性的細(xì)菌，高達(dá)81.70%,說(shuō)明冷凝水是VAP病原菌的主要來(lái)源之一。

1.3.3 通氣時(shí)間 機(jī)械通氣的時(shí)間與VAP發(fā)生的概率成正比。機(jī)械通氣時(shí)間每延長(zhǎng)一天，VAP的發(fā)生率增加1%～5%[13]，機(jī)械通氣時(shí)間>7 d的患者尤為顯著。

1.4 基礎(chǔ)疾病與年齡免疫力下降的因素 VAP發(fā)生與患者基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)，如老年、糖尿病、腫瘤、使用免疫抑制劑等患者，以上因素均可導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降,增加VAP發(fā)生的概率。范書山等[14]研究報(bào)道，年齡在60歲以上的患者VAP發(fā)生率為51.57%。

1.5 食物反流及誤吸 機(jī)械通氣時(shí)，患者呼吸道的纖毛運(yùn)動(dòng)受限，使得呼吸道的防御機(jī)能受到影響，同時(shí)因?yàn)闄C(jī)械通氣的緣故，口咽部的定植菌進(jìn)入下呼吸道成為致病菌，導(dǎo)致VAP的發(fā)生。長(zhǎng)期胃管的留置，導(dǎo)致食管下端括約肌處于松弛狀態(tài)，容易引起食物反流。李海玲等報(bào)道[15]機(jī)械通氣患者中，有9.0%～70.0%的患者發(fā)生吸入性肺炎，與胃內(nèi)容物有關(guān)。

1.6 體位的因素 顧月群等研究[16]發(fā)現(xiàn)，仰臥位是機(jī)械通氣患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，仰臥位時(shí)，更容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流而誤吸。由于誤吸的原因，胃內(nèi)容物和咽喉部的寄殖菌進(jìn)入氣道引起肺部感染。

2 預(yù)防護(hù)理

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)關(guān)于VAP預(yù)防護(hù)理的研究范圍不斷擴(kuò)大，從最初開(kāi)始對(duì)發(fā)病機(jī)制、影響因素的探究到逐步將循證護(hù)理實(shí)踐模式運(yùn)用到VAP預(yù)防及集束化護(hù)理中?！逗粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013版)》中指出，將一系列通過(guò)循證的基礎(chǔ)治療及治療措施集合起來(lái)，共同實(shí)施會(huì)對(duì)預(yù)防VAP的發(fā)生更有效。目前，集束化干預(yù)措施的核心內(nèi)容基礎(chǔ)部分包括[17]：手衛(wèi)生及口腔護(hù)理、抬高床頭、呼吸道管理、呼吸機(jī)管路管理等，《指南》強(qiáng)調(diào)，各單位應(yīng)根據(jù)自身?xiàng)l件積極選擇最合適的預(yù)防VAP的措施。

2.1 強(qiáng)調(diào)無(wú)菌觀念 手衛(wèi)生制度的絕對(duì)執(zhí)行是預(yù)防VAP最有效的措施。操作前后和接觸患者前后是醫(yī)院感染發(fā)生的主要時(shí)機(jī)，嚴(yán)格執(zhí)行接觸呼吸道分泌物和涉及呼吸機(jī)操作前后的治療護(hù)理是降低醫(yī)院感染的關(guān)鍵所在。

2.2 口腔護(hù)理 加強(qiáng)機(jī)械通氣患者的口腔護(hù)理，可以降低VAP的發(fā)生。有效的口腔清潔可以改變病原體在口腔中的接觸頻率、減少細(xì)菌數(shù)量以保持口腔的防御作用[18]。有研究顯示，加強(qiáng)口咽部護(hù)理可以將VAP的發(fā)生率降低50%[19]。因此，護(hù)士應(yīng)重視口腔護(hù)理的作用并保證質(zhì)量。王清研究發(fā)現(xiàn)[20]，在氣管插管前進(jìn)行了必要的口腔清潔，能有效減少插管時(shí)口腔中的細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，從而有效減少VAP的發(fā)生率。這一措施大大減少了插管時(shí)口腔中細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起VAP的發(fā)生率?？谇蛔o(hù)理時(shí)生理鹽水是傳統(tǒng)的護(hù)理液，但高維杰等[21]研究發(fā)現(xiàn)，使用生理鹽水做口腔護(hù)理后，因?yàn)槁然c晶體殘留，會(huì)加劇口腔黏膜的干燥，使得黏膜的防御能力降低，增加感染的機(jī)會(huì)。近年來(lái)，廣大護(hù)理研究者對(duì)口腔護(hù)理液對(duì)VAP的預(yù)防做了大量研究，發(fā)現(xiàn)不同的口腔護(hù)理液對(duì)VAP的預(yù)防效果存在差異，但酸性氧化電位水、中藥制劑的口腔護(hù)理液、過(guò)氧化氫溶液、洗必泰(氯己定)等多種口腔護(hù)理液具有良好效果[22]。

2.3 體位 抬高床頭30°～45°是一種低風(fēng)險(xiǎn)、行之有效的方法，在無(wú)禁忌證(如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、顱內(nèi)壓低、頸椎或骨盆不穩(wěn)定等)情況下患者均應(yīng)采取半臥位。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)推薦在病情允許的情況下對(duì)機(jī)械通氣患者應(yīng)采取半臥位(抬高床頭30°～45°)[23]，特別是在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，半臥位可以有效地減少胃內(nèi)食物反流，從而減少誤吸發(fā)生，降低VAP的發(fā)生。吳邯[24]比較半臥位和平臥位與VAP關(guān)系時(shí)，發(fā)現(xiàn)半臥位在降低VAP中的效果顯著。

2.4 呼吸道管理

2.4.1 及時(shí)、按需吸痰 要掌握吸痰時(shí)機(jī)，當(dāng)聽(tīng)診有痰鳴音或呼吸機(jī)氣道壓力增高報(bào)警時(shí)再進(jìn)行吸痰。吸痰時(shí)選擇吸痰管的管徑粗細(xì)要適宜，使用一次性的吸痰管，每次吸痰時(shí)控制在15 s,每次吸痰次數(shù)不超過(guò)3次。此外，在改變患者體位前進(jìn)行吸痰，更有利于減少VAP的發(fā)生[25-26]。

2.4.2 氣囊的管理 行機(jī)械通氣的患者，聲門部積聚許多分泌物。患者呼吸時(shí)，分泌物容易流入下呼吸道。專家建議，將人工氣囊的壓力保持在25～30 cmH2O，可以避免分泌物下流。有文獻(xiàn)報(bào)道[27]，定時(shí)給氣囊放氣會(huì)增加誤吸的危險(xiǎn)，不提倡使用。建議加強(qiáng)氣囊壓力監(jiān)測(cè)，在鼻飼前、吸痰后應(yīng)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，如發(fā)現(xiàn)壓力小于25 cmH2O,需及時(shí)補(bǔ)氣[28-29]。有建議氣囊壓力調(diào)整時(shí)間宜在4～6 h校正1次，以保證防止氣囊漏氣的發(fā)生[30-31]。

2.4.3 聲門下分泌物吸引 機(jī)械通氣患者在氣囊與聲門之間會(huì)有分泌物潴留，這也是VAP發(fā)生率升高的原因之一。有研究顯示，采用聲門下分泌物吸引，可有效降低VAP的發(fā)生率。對(duì)估計(jì)機(jī)械通氣超過(guò)3 d的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行聲門下分泌物吸引，應(yīng)每6 h一次。這對(duì)于預(yù)防與減少VAP發(fā)生有較大意義[32-33]。進(jìn)行聲門下分泌物吸引時(shí)，病人取平臥位或頭低足高位，充分吸盡口、鼻腔及氣管內(nèi)分泌物后，由2人配合，1人將簡(jiǎn)易呼吸器與病人氣管導(dǎo)管相連，于病人吸氣末、呼氣初用力擠壓簡(jiǎn)易呼吸器，使肺充分膨脹，同時(shí)另外1人將氣囊內(nèi)氣體放出，于呼氣末將氣囊充氣, 再次吸盡口鼻腔分泌物。可反復(fù)操作2～3 次，直到完全清除聲門下積聚物為止[34]。

2.5 呼吸機(jī)管路管理 目前一般建議在無(wú)污染的情況下，每7 d更換1次管道，壓縮機(jī)和主機(jī)空氣過(guò)濾網(wǎng)可每天清潔1次，集水杯應(yīng)在環(huán)路最低位, 及時(shí)傾倒冷凝水,防止交叉感染。防止體位變化時(shí)冷凝水流入管道，必要時(shí)可在翻身前將管路上提，使冷凝水流入集液瓶。定期消毒呼吸機(jī)的空氣過(guò)濾器、傳感器和氣體濾過(guò)管道、復(fù)蘇囊等[35]。

2.6 胃腸營(yíng)養(yǎng)管 機(jī)械通氣的患者，一般會(huì)選擇使用胃腸營(yíng)養(yǎng)管。由于胃管置入，使得食管相對(duì)關(guān)閉不全，這也是胃內(nèi)容物反流的主要原因。胃管越粗越容易發(fā)生誤吸[36]。因此，我們應(yīng)盡量選擇較細(xì)鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)在鼻飼時(shí)采用勻速滴入的方法，避免灌入過(guò)多營(yíng)養(yǎng)液，同時(shí)注意觀察病人有無(wú)胃潴留情況。

2.7 病房管理 嚴(yán)格執(zhí)行探視陪護(hù)制度,每日固定時(shí)間、人員進(jìn)行探視，禁止家屬陪護(hù),加強(qiáng)病房環(huán)境管理，保持適宜的溫度與濕度，定期進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè),最大限度減少感染的發(fā)生。

2. 8 護(hù)理人員的培訓(xùn)教育 護(hù)理人員對(duì)預(yù)防VAP的認(rèn)知及能否熟練執(zhí)行相關(guān)操作，將影響VAP的發(fā)生率。有調(diào)查顯示，護(hù)理人員對(duì)預(yù)防VAP的主要障礙是：科室沒(méi)有操作流程或強(qiáng)化學(xué)習(xí)提醒，護(hù)士操作缺乏規(guī)范性和嚴(yán)謹(jǐn)性，對(duì)護(hù)理內(nèi)容不熟悉，沒(méi)有參加過(guò)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，無(wú)菌操作不嚴(yán)格，工作量大造成粗心，忽略必要操作等。因此，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，以確保有效落實(shí)預(yù)防VAP的預(yù)防護(hù)理是非常必要的。

VAP是接受機(jī)械通氣患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，但其發(fā)生大多數(shù)是可以預(yù)防的。我們要綜合患者的實(shí)際情況，如年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥或并發(fā)癥的特點(diǎn)，針對(duì)不同的危險(xiǎn)因素，制定個(gè)體化預(yù)防方案，對(duì)預(yù)防和控制VAP的發(fā)生有重大意義。

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A

1673-6575(2017)04-0531-04

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2017-04-12

2017-06-08)