快速康復在腰椎微創(chuàng)手術(shù)中的護理進展

盧 波

(廣西玉林市紅十字會醫(yī)院，玉林市 537000)

快速康復在腰椎微創(chuàng)手術(shù)中的護理進展

盧 波

(廣西玉林市紅十字會醫(yī)院，玉林市 537000)

20世紀90年代，快速康復外科(FTS)理念首次被提出，之后在胃腸外科中的應(yīng)用越來越廣泛，且正逐步拓展至其他普通外科手術(shù)，包括骨科、心胸外科、泌尿外科以及婦產(chǎn)科等領(lǐng)域。FTS在圍術(shù)期通過循證醫(yī)學完善醫(yī)療護理手段，以減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，優(yōu)化術(shù)后康復情況。

快速康復；腰椎；微創(chuàng)手術(shù)；護理；進展

快速康復外科(FTS)有術(shù)后促進康復計劃之稱，主要為術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后利用循證醫(yī)學證據(jù)的各類圍術(shù)期優(yōu)化手段，以降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度與并發(fā)癥風險，改善患者預后[1-3]。FTS技術(shù)已經(jīng)涵蓋醫(yī)療以及護理領(lǐng)域，主要包含手術(shù)技術(shù)的優(yōu)化、術(shù)前患者心理護理的相關(guān)準備、術(shù)中的麻醉與有關(guān)護理、術(shù)后病情觀察等。傳統(tǒng)護理措施和FTS護理具有較大差異性，現(xiàn)對FTS在腰椎微創(chuàng)手術(shù)中的護理進展作一綜述。

1 概 況

目前國外已經(jīng)對結(jié)直腸外科患者的FTS治療達成了共識，可將術(shù)后住院時間減少至1.5 d，該結(jié)果在以前是無法想象的，尤其是對于國內(nèi)醫(yī)師而言[4]?，F(xiàn)階段，F(xiàn)TS于骨科的應(yīng)用通常集中在髖、膝關(guān)節(jié)置換，而與腰椎相關(guān)的描述并不多。張學勝等[5]經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS可有效減輕腰椎間盤突出癥患者的術(shù)后疼痛程度，促進其早日恢復健康，臨床療效也較為理想，具有推廣應(yīng)用價值。

2 FTS的護理研究

2.1 術(shù)前FTS的護理

2.1.1 心理護理 術(shù)前的積極心態(tài)及強大的心理素質(zhì)對手術(shù)的順利開展與術(shù)中安全保障發(fā)揮著重要作用。然而，術(shù)前患者由于過度擔憂手術(shù)創(chuàng)傷、治療效果、術(shù)中麻醉以及術(shù)后恢復情況等，容易出現(xiàn)緊張、焦慮或者恐懼等負性情緒。有調(diào)查研究顯示[6]，約80%的患者會在術(shù)前出現(xiàn)焦慮情緒，68%的患者會出現(xiàn)抑郁情緒。在上述各種不良心理因素影響下，患者無法良好地配合手術(shù)，最終對術(shù)后恢復情況及治療效果產(chǎn)生影響，嚴重時甚至使得手術(shù)無法順利開展。故護理人員需要依據(jù)患者個性化心理特點，在其入院時就制定出合理心理的護理方案，并以手術(shù)知識介紹、入院宣教、自身疾病知識講解等方式鼓勵患者面對手術(shù)，并以手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說法的形式提高其治療信心，消除焦慮、抑郁及恐懼情緒，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。除此之外，需把FTS術(shù)前不必禁食等各種特有處理方法詳細向患者與監(jiān)護者說明，防止因此引起的誤會而增加其心理負擔，從而讓患者可以在面對手術(shù)時有一個平和的心態(tài)。

2.1.2 術(shù)前準備 術(shù)前準備主要有：對基礎(chǔ)疾病進行積極控制，并縮短禁食時間，給予營養(yǎng)支持等。有研究證實[7]，充分的術(shù)前FTS能夠緩解機體手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后早日恢復健康。術(shù)前FTS可應(yīng)用于各個外科領(lǐng)域，對于腰椎微創(chuàng)手術(shù)也應(yīng)如此。新開展的經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)術(shù)前無需禁食，大大地減輕了機體對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。

2.2 術(shù)中FTS的護理

2.2.1 微創(chuàng)手術(shù)理念 減輕手術(shù)創(chuàng)傷是減少應(yīng)激的關(guān)鍵，主要包括手術(shù)切口的選擇，應(yīng)該盡可能做到美容縫合，保證手術(shù)操作輕柔并且細致等。相關(guān)研究表明[8]，相較于傳統(tǒng)手術(shù)，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)存在很多優(yōu)勢，比如安全有效、微創(chuàng)、術(shù)后即刻下床、恢復快以及療效好、患者滿意度高等，是脊柱微創(chuàng)特色診療技術(shù)的“金標準”。

2.2.2 術(shù)中保溫 FTS的主要環(huán)節(jié)之一為保證術(shù)中患者處于正常體溫狀態(tài)。手術(shù)室溫度一般較低，并且由于麻醉藥物的作用、體表暴露等各種因素的影響，很容易造成機體散熱過多，同時術(shù)中低溫液體沖洗手術(shù)部位、低溫液體輸注等都能引起體溫下降?？墒切g(shù)后復溫過程極易對患者凝血機制或者白細胞功能產(chǎn)生影響，提高心血管負擔，促進機體分解代謝，增加切口感染風險等[9-10]。故保持手術(shù)室室溫處于24℃～26℃范圍，并對靜脈輸注液體、術(shù)野清洗液與輸注血漿進行加熱，使其達到37℃左右，采取保溫毯或其他加熱器覆蓋患者體表，重視患者頭部、腰部及雙腿的保溫，結(jié)合患者實際情況，在手術(shù)中給予個體化護理干預，確保其術(shù)中體溫始終保持正常，既能減少切口感染以及術(shù)中失血量，同時還可以減少心血管意外事件，減輕手術(shù)應(yīng)激程度，避免術(shù)后器官功能障礙。

2.2.3 引流管的設(shè)置 有研究[11]指出，若未合理設(shè)置引流管，既會提高患者心理壓力以及痛苦，還會增加切口感染的風險，進一步延長術(shù)后住院時間，故需要慎重考慮預防性引流，盡量避免引流管的置入。如果術(shù)中已經(jīng)留置引流管，須將其盡早拔出，從而促進患者術(shù)后早期活動，并降低留置引流管所誘發(fā)的切口感染率。

2.3 術(shù)后FTS的護理

2.3.1 疼痛管理 以往腰椎微創(chuàng)術(shù)后鎮(zhèn)痛一般選擇阿片類藥物，容易使患者產(chǎn)生急性耐受或痛覺增敏現(xiàn)象[12]。FTS理念則倡導多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛手段，既能降低阿片類藥物的實際使用量及不良反應(yīng)率，又能同時持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，緩解疼痛效果，阻滯神經(jīng)傳導途徑，減輕手術(shù)創(chuàng)傷導致的應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥風險，對患者術(shù)后開展早期功能鍛煉較為有利。除此之外，高效鎮(zhèn)痛方式對緩解術(shù)后應(yīng)激、緊張、焦慮等不良情緒具有重要作用，促進患者早期下床活動，提高其舒適度，對充分休息、提高體力、縮短康復進程非常有利。現(xiàn)階段，F(xiàn)TS中腰椎微創(chuàng)術(shù)后通常采取鎮(zhèn)痛泵進行硬膜外麻醉，以達到止痛的目的[13-14]。疼痛已列入第五大生命體征，醫(yī)護人員根據(jù)規(guī)范化的疼痛管理流程，進行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后疼痛管理，為患者制定個體化的鎮(zhèn)痛方案，使腰椎微創(chuàng)術(shù)后的患者安全、舒適地度過圍術(shù)期和功能康復期。

2.3.2 術(shù)后早期活動 腰椎術(shù)后，如果長期臥床，將影響到肌肉強度，損傷肺功能狀態(tài)與組織氧化能力，引起靜脈淤滯加重或者形成血栓，因而FTS提倡術(shù)后早期活動，以改善患者預后。Nielsen等[15]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前康復訓練聯(lián)合術(shù)后早期康復有益于脊柱微創(chuàng)術(shù)患者的恢復，縮短住院時間，同時不會有更多并發(fā)癥產(chǎn)生，并能提高患者舒適度與滿意度。腰椎術(shù)后FTS比較重視術(shù)后功能康復鍛煉，患者進行術(shù)后早期鍛煉，并不會對腰椎穩(wěn)定性產(chǎn)生嚴重影響，相反可以鍛煉腰背肌，提高其力量，對改善手術(shù)操作中對腰椎穩(wěn)定性產(chǎn)生的破壞比較有利。研究發(fā)現(xiàn)[16]，腰椎融合微創(chuàng)術(shù)后，患者一般存在軀干肌弱化以及力量失衡表現(xiàn)。腰椎融合術(shù)可以在相當程度上減輕疼痛感與功能障礙情況，術(shù)后3個月患者軀干的伸展以及彎曲力量依然處于一個較低水平。故設(shè)計一個科學的肌肉訓練方案來促進腰背肌的功能恢復十分必要。

2.3.3 盡早拔除尿管 腰椎微創(chuàng)術(shù)后，留置尿管將會降低患者舒適程度，并對早期活動產(chǎn)生一定的影響，同時還有可能導致泌尿系統(tǒng)感染，應(yīng)該盡早拔除尿管。研究結(jié)果顯示[17]，腰麻下開展全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)，出現(xiàn)尿潴留的概率較低，可以不用常規(guī)插尿管，同時也對常規(guī)腰麻條件下腰椎微創(chuàng)手術(shù)具有重要借鑒意義。FTS摒棄了以往常規(guī)留置尿管或引流管的觀念，主要考慮到留置管道或長期留置管道會給患者帶來的心理負擔，提高感染風險。FTS主張不用或者盡可能少用引流管，如果一定要留置管道，應(yīng)該注重引流管的有效護理，確保在充分引流以及保證手術(shù)效果的基礎(chǔ)上，爭取盡早拔管。

3 現(xiàn)狀及展望

FTS具有促進術(shù)后臟器功能提升、縮短康復進程的作用，同時能減少術(shù)后不良事件的發(fā)生。然而，F(xiàn)TS屬于新技術(shù)，其臨床應(yīng)用以及發(fā)展過程中依然有很多問題需要解決，比如相關(guān)的觀察指標、具體實施方案、科研設(shè)計或者病例入組標準等都有較大差異，且缺乏規(guī)范性[18-21]。特別對于腰椎微創(chuàng)手術(shù)，F(xiàn)TS的應(yīng)用存在更多不足，該技術(shù)的實施沒有統(tǒng)一的標準，比如術(shù)后早期活動指征、具體方法、引流管留置以及拔除指征等。若對特定病例勉強實施FTS，一般會事與愿違，患者再入院率非常高。因此，在未來的發(fā)展中，應(yīng)重點針對上述問題進行改善，以提高FTS護理的規(guī)范性。此外，F(xiàn)TS的實現(xiàn)既為外科醫(yī)生職責，同時需要完整團隊的協(xié)助，包含社會工作人員、外科醫(yī)生、護士以及麻醉科醫(yī)生等。只有各專業(yè)人士共同實踐FTS理念，并且勇敢探索，才可以實現(xiàn)FTS的真正目的。

FTS護理主要指通過各種有效手段，將心理護理、術(shù)前準備、微創(chuàng)理念、術(shù)中保溫護理、引流管設(shè)置、疼痛護理、術(shù)后早期康復鍛煉等各項循證醫(yī)學證據(jù)的護理手段有效組合，以改善患者預后，為微創(chuàng)手術(shù)提供更為良好的護理服務(wù)。相較于傳統(tǒng)護理，F(xiàn)TS護理干預措施可更有效地滿足患者生理以及心理需求，能將以人為本的基本醫(yī)療護理觀念充分體現(xiàn)出來，同時降低術(shù)后并發(fā)癥風險，節(jié)省醫(yī)療成本。

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R 473.6

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1673-6575(2017)04-0528-03

10.11864/j.issn.1673.2017.04.24

2017-04-12

2017-06-10)