中國農(nóng)民工醫(yī)療保障制度變遷研究述評

魯靜婷，童 瑩，秦立建

（1.安徽財經(jīng)大學(xué) 財政與公共管理學(xué)院，安徽 蚌埠 233030；2.貝爾法斯特女王大學(xué) 管理學(xué)院，北愛爾蘭，英國）

中國農(nóng)民工醫(yī)療保障制度變遷研究述評

魯靜婷1，2，童 瑩1，秦立建1

（1.安徽財經(jīng)大學(xué) 財政與公共管理學(xué)院，安徽 蚌埠 233030；2.貝爾法斯特女王大學(xué) 管理學(xué)院，北愛爾蘭，英國）

中國農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的變遷經(jīng)歷了漫長的探索與建立過程。根據(jù)時間維度與制度演化進程，分析了我國農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的變遷路徑，探討了農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的萌芽、初創(chuàng)以及在城鄉(xiāng)的快速發(fā)展歷程。分析發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村剩余勞動力轉(zhuǎn)移促進了農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的萌芽，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度推動了農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的建立，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度和新農(nóng)合則加速了農(nóng)民工醫(yī)療保障制度發(fā)展。因此，強化農(nóng)民工醫(yī)療保障的政府責(zé)任，以及提高農(nóng)民工參保意識等，可使農(nóng)民工醫(yī)療保障制度朝著更加完善的方向發(fā)展。

農(nóng)民工；醫(yī)療保障；制度變遷

自改革開放以來，經(jīng)濟與社會變革進程中涌現(xiàn)出農(nóng)民工這一特殊的群體，且其規(guī)模在不斷擴展。農(nóng)民工是擁有農(nóng)業(yè)戶口并在本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)或者進入鄉(xiāng)鎮(zhèn)務(wù)工的人員。伴隨著城鄉(xiāng)二元戶籍制度而產(chǎn)生，農(nóng)民工是處于社會制度邊緣的流動性人口[1-2]。毋庸置疑，農(nóng)民工的出現(xiàn)對國家經(jīng)濟的發(fā)展產(chǎn)生了重要影響。然而，健全社會保障制度的缺失使他們在醫(yī)療保障上常成為被疏忽的群體[3-6]。在城市，他們無法享受與城鎮(zhèn)居民同等的醫(yī)療保障。對全社會來說，想要達到真正的公平，人人享有一樣的基本權(quán)利，就必須深化醫(yī)療改革，做好每種醫(yī)療制度的有效銜接和完善[7-9]。

醫(yī)療保障屬于社會保障的一部分，它的存在是為了使國家和社會為公民在健康和疾病等費用及服務(wù)方面提供補助。隨著我國社會主義市場經(jīng)濟體制的確立，建設(shè)農(nóng)民工醫(yī)療保障制度能豐富我國醫(yī)療保障理論的內(nèi)涵，解決農(nóng)民工醫(yī)療保障方面的問題，對今后建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度具有重要意義[10-12]。豐富我國醫(yī)療保障理論的內(nèi)涵，促進農(nóng)民工醫(yī)保制度的發(fā)展完善，解決好農(nóng)民工醫(yī)療保障方面的問題，有利于經(jīng)濟更好發(fā)展。受經(jīng)濟下行壓力影響，需要研究農(nóng)民工醫(yī)療保險制度在未來走向。通過總結(jié)前人研究，本文探討了農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的萌芽、初創(chuàng)以及在城鄉(xiāng)的快速發(fā)展歷程。

一、農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的萌芽

農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的萌芽階段始于上世紀(jì)90年代后期。家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的出現(xiàn)催生了許多農(nóng)村富余勞動力。此時，部分農(nóng)民為了尋求更好的工作，開始進城務(wù)工，“民工潮”涌現(xiàn)。1984年，國務(wù)院規(guī)定了礦山企業(yè)雇傭農(nóng)民工后，必須保障其享有醫(yī)療保障待遇。一些地市也開始積極探索農(nóng)民工社會保險體系，深圳市是個較為典型的例子[13-14]。自1987年以來，深圳市開始把受雇于企業(yè)的農(nóng)民工納入到社會保險范疇，這就與當(dāng)時普遍采用的企業(yè)自保制度不一樣了。但這一階段主要針對養(yǎng)老保險制度的探索建立，并沒有重視醫(yī)療保險的發(fā)展。

在建市初期，深圳市干部職工的醫(yī)療保障執(zhí)行《中華人民共和國勞動保險條例》，企業(yè)員工和機關(guān)事業(yè)單位工作人員分別實行勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，實行多年的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療弊端越來越顯現(xiàn)。1992年3月，職工醫(yī)療保險制度改革的試點選在羅湖區(qū)沙頭角鎮(zhèn)，全國社會醫(yī)保改革在深圳打響了頭炮。改革打破了干部、職工的身份界限，把公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療合二為一，實行統(tǒng)一的職工醫(yī)療保險制度。醫(yī)療保障待遇的受惠群體將不僅僅局限于深圳戶籍人口，外來務(wù)工人口和當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民可以享有同等的醫(yī)療保障服務(wù)。但是，較高的繳費標(biāo)準(zhǔn)削弱了農(nóng)民工參加醫(yī)療保險制度的積極性，農(nóng)民工依然難以享受到真正滿足自己需要的醫(yī)療保障待遇?？傊@一階段學(xué)界只將農(nóng)民工視為離開土地的農(nóng)民，相關(guān)醫(yī)療保障措施還停留在相當(dāng)初步的階段。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的初創(chuàng)階段

1992至2002年是農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的初創(chuàng)期。城市經(jīng)濟的快速發(fā)展刺激了對農(nóng)民工勞動力的需求。為維護社會穩(wěn)定和諧，政府轉(zhuǎn)變了對農(nóng)民工所實行政策，開始積極引導(dǎo)農(nóng)民工群體在城鄉(xiāng)之間合理、有序流動。對于跨地區(qū)流動的農(nóng)民工，規(guī)定了其異地工作的地區(qū)、行業(yè)與工作時間。同時，針對企業(yè)招聘，根據(jù)工人的年齡、教育程度以及健康等情況進行了一定的限制。這些政策有效規(guī)范了農(nóng)民工群體的流動，避免勞動力的盲目轉(zhuǎn)移。

1999年，國務(wù)院出臺《社會保險費征繳條例》，規(guī)定的基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險費征繳范圍中按法理就包含了農(nóng)民工。從地方層面看，1994年，深圳市在南山區(qū)著手推出統(tǒng)賬結(jié)合試點，這一舉措適應(yīng)農(nóng)民工參保能力，激發(fā)了參保的積極性。1996年進行試點總結(jié)，深圳市又頒布了基本醫(yī)療保險暫行辦法，至6月底參保人數(shù)已達到2萬人左右。同年7月，為進一步改革醫(yī)保制度，深圳緊接著在全市范圍內(nèi)推廣統(tǒng)賬結(jié)合。深圳市于2000年規(guī)定了農(nóng)民工與城鎮(zhèn)職工繳納同等的醫(yī)療保險費用，使得外來務(wù)工的農(nóng)民工群體可以享受保門診保住院的待遇。1998年，為了建立完善的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度，國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，此后，深圳市又完善了針對外來務(wù)工者的“住院醫(yī)療保險”政策，完善了醫(yī)療衛(wèi)生保障待遇在農(nóng)民工群體的覆蓋。這一階段，政府轉(zhuǎn)變了對農(nóng)民工群體的角色定位，開始關(guān)注農(nóng)民工市民化問題。

三、農(nóng)民工醫(yī)療保障制度在城鄉(xiāng)的快速發(fā)展

2003年，農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的建設(shè)邁入了快速發(fā)展階段。2003年國務(wù)院下發(fā)的文件《國務(wù)院辦公廳關(guān)于做好農(nóng)民進城務(wù)工就業(yè)管理和服務(wù)工作的通知》中提出“有條件的地方可探索農(nóng)民工參加醫(yī)療保險等具體辦法”，這個文件從國家層面拉開了建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的序幕。這一部分分別從新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)、農(nóng)民工醫(yī)療保障制度在城鎮(zhèn)的探索與建立、以及農(nóng)民工醫(yī)療保障制度各地不同模式的形成這三個方面來討論。

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療以大病統(tǒng)籌為主，涉及政府、農(nóng)民、個人或集體三個利益相關(guān)主體。其中，政府發(fā)揮引導(dǎo)帶頭作用。2002年10月，為了進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作，保護農(nóng)民權(quán)益，中共中央、國務(wù)院下發(fā)文件明確了要建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱新農(nóng)合）。新農(nóng)合應(yīng)同各地的實際發(fā)展水平相適應(yīng)，切實保護農(nóng)村居民應(yīng)享有的醫(yī)療保障待遇。2003年1月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了 《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，對新農(nóng)合具體實施進程的實施進行了規(guī)劃。中共中央在湖北、浙江、吉林和云南四個省份首先開始建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，新農(nóng)合正式進入了試點階段。

2006年1月10日，國務(wù)院積極推進新農(nóng)合的試點工作，力求完善試點的規(guī)范運作，并規(guī)定公開合作醫(yī)療報銷情況。2007年是從試點工作過度到全面推進農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的一年。從2007年開始，農(nóng)業(yè)人口比例高于百分之五十的市轄區(qū)將被納入中央財政的補貼范圍。2007年9月，根據(jù)各地試點經(jīng)驗，國家指出新農(nóng)合的模式分為醫(yī)療統(tǒng)籌和門診家庭賬戶結(jié)合、住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌結(jié)合以及單獨的大病統(tǒng)籌三種，各地要按照指示慢慢規(guī)范統(tǒng)籌模式。條件困難的地區(qū)農(nóng)民工可以分兩年繳費，將重度殘疾的農(nóng)民納入醫(yī)療救助的范疇之內(nèi)。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療從建立以來，作為我國社保體系的重要組成部分，經(jīng)過不斷改革和完善，在保障水平和覆蓋率方面均有所提高，在承擔(dān)農(nóng)村醫(yī)療保障中發(fā)揮著重要作用[15-16]。隨著農(nóng)村居民醫(yī)療需求的日漸增長，一方面刺激了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的改革，另一方面也給政府部門帶來挑戰(zhàn)。國家需要借鑒經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，使其朝著科學(xué)化、規(guī)范化的方向穩(wěn)定健康發(fā)展。

（二）農(nóng)民工醫(yī)療保障制度在城鎮(zhèn)的探索與建立

從2003年起，我國中央和各地政府一直努力探索和建立適應(yīng)于農(nóng)民工的醫(yī)療保障制度，根據(jù)“是否將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險對農(nóng)民工開放”這一標(biāo)志，可以將該時期農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的建設(shè)歷程分為下面兩個階段。

第一階段是2003-2005年，這一階段農(nóng)民工醫(yī)保建設(shè)的主要目標(biāo)是為農(nóng)民工提供有別于城鎮(zhèn)職工的專項醫(yī)療保險。上海、北京、等經(jīng)濟高速發(fā)達的城市，率先在全國積極探索農(nóng)民工醫(yī)療保障制度建設(shè)的出路，盡可能滿足農(nóng)民工多種多樣的醫(yī)療需求。其中，上海于2002年7月推出了包括農(nóng)民工住院醫(yī)療險在內(nèi)的綜合保險，在中國率先為農(nóng)民工提供醫(yī)療保險服務(wù)。北京則于2004年推出了針對農(nóng)民工的醫(yī)療保險。

第二階段從2006年延續(xù)至今。2006年，中央相關(guān)部門出臺相關(guān)文件提出，對于在城市有穩(wěn)定就業(yè)關(guān)系的農(nóng)民工，有條件的地方可以將其納入到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療體系中。而為滿足農(nóng)民工多樣化醫(yī)療服務(wù)需求，也可參加戶籍所在地的新農(nóng)合。這一舉措在全國范圍內(nèi)擴大農(nóng)民工群體的參保率，是對我國城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障制度的一次重大歷史性突破，農(nóng)民工這一流動性高的群體可以根據(jù)自身需求有選擇性地參加城市或者農(nóng)村的醫(yī)療保險。隨后，勞動和社會保障廳又發(fā)文提出探索完善農(nóng)民工參加醫(yī)療保險和新農(nóng)合的銜接，使二者首次產(chǎn)生了某種制度鏈接[17-18]。

2006年5月，醫(yī)療保險專項擴面行動拉開序幕。在大城市的一些勞動密集型企業(yè)中，針對與企業(yè)建立長期穩(wěn)定勞動合同關(guān)系的農(nóng)民工群體，給予應(yīng)享有的醫(yī)療保障待遇，完善該群體的醫(yī)療保障制度[19]。另外，提出力爭2008年底使得與企業(yè)建立穩(wěn)定用工關(guān)系的農(nóng)民工全面納入到醫(yī)療保險體系，并逐年發(fā)布專項擴面指標(biāo)。這是農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的建設(shè)進入了具體推進階段的標(biāo)志。作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革攻堅之年，2013年全民醫(yī)療保障體系也得到了進一步完善。國家逐步提高了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與新農(nóng)合的補助標(biāo)準(zhǔn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合補助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年280元，減弱了農(nóng)民工群體繳費壓力。2015年2月，在加快農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化建設(shè)方面，中共中央、國務(wù)院提到第一要建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)籌資機制；第二要全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險；第三要推進各級定點醫(yī)療機構(gòu)與省內(nèi)新農(nóng)合的通信聯(lián)系。有助于緩解因病致貧、返貧等現(xiàn)象的發(fā)生。2016年1月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，這一《意見》提出整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，并適當(dāng)提高個人繳費比重。

（三）農(nóng)民工醫(yī)療保障制度各地不同模式的形成

由于我國實行特殊的城鄉(xiāng)二元戶籍制度，加上不同地區(qū)存在經(jīng)濟發(fā)展差距，因此國家沒有一部普適的關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)療保障問題的法律。目前中國存在農(nóng)村、差異、綜合以及城鎮(zhèn)模式這四種農(nóng)民工醫(yī)保制度模式[10-11]。下文將從發(fā)展模式角度，并選取具有代表性的城市，對農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的變遷進行具體分析。

差異模式強調(diào)公平性，在城鎮(zhèn)職工與外來務(wù)工者之間建立一種平等的醫(yī)療保障制度，該平等性具體體現(xiàn)在保險模式、繳費標(biāo)準(zhǔn)等方面。該模式與新農(nóng)合以及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有一定區(qū)別，是一種針對農(nóng)民工群體的專項醫(yī)療保障制度。北京、深圳是實行差異模式的農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的代表性城市。2004年始，北京市開始實施外來務(wù)工者參加基本醫(yī)療保險辦法，主要體現(xiàn)出以下三大特點：一是保大病。患大病的農(nóng)民工群體可以與城鎮(zhèn)職工享有同樣的醫(yī)療保險待遇，但是一般門診則不可以，無法報銷。二是保當(dāng)期。該特點表明農(nóng)民工群體只能報銷在北京務(wù)工期間的醫(yī)療費用，一定程度上限制了報銷的范圍。三是保險基金分為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌和大額醫(yī)療互助資金。2005年3月，深圳建立外來務(wù)工人員合作醫(yī)療制度，是一種多層次的社會醫(yī)療保險制度。外來務(wù)工群體可報銷一定的門診住院的醫(yī)療費。這種制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度相輔相成，可為農(nóng)民工提供更加全面的醫(yī)療保障。

農(nóng)村模式中，農(nóng)民工按規(guī)定參加戶籍所在地的新農(nóng)合。對于推行農(nóng)村模式的地區(qū)，既沒有針對農(nóng)民工群體的專項醫(yī)療保障制度，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險也沒有涵蓋農(nóng)民工。從2003年新農(nóng)合在全國部分地區(qū)進行試點工作直到2010年，新農(nóng)合的覆蓋范圍已擴展到全國農(nóng)村居民。并且，新農(nóng)合在籌資標(biāo)準(zhǔn)、資金監(jiān)管、補償規(guī)定等各方面都在不斷改進，隨著新農(nóng)合的進一步發(fā)展，農(nóng)村居民所享受的醫(yī)療保障水平也逐步得到提高，農(nóng)村居民的切身利益得到保護，也有助于社會公平的保障。

2011年7月以前的上海和2011年4月以前的成都主要實行綜合模式，該模式將包括醫(yī)療保險在內(nèi)的多個社會保險項目捆綁在一起。政府從中發(fā)揮引導(dǎo)作用，采取商業(yè)化運行模式。2002年7月，上海市正式將農(nóng)民工住院醫(yī)療報銷、工傷保險和老年補貼一起推出，率先建立外來從業(yè)人員綜合保險。上海市將農(nóng)民工醫(yī)療保障制度合并到城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中，同時又有別于基本的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，而是根據(jù)實際需求與農(nóng)民工自身特點進行靈活安排。例如，在繳費比例上，農(nóng)民工與用人單位分別繳納醫(yī)療保險基金的百分之一與百分之七，而城鎮(zhèn)職工與用人單位分別繳納百分之二與百分之十。

城鎮(zhèn)模式率先在上海發(fā)展起來。2011年6月17日，上海市人民政府出臺文件，要求外來從業(yè)人員參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并對個人醫(yī)療賬戶的管理、基本醫(yī)療險的繳費基數(shù)比例、門診和住院醫(yī)療待遇等方面做出具體規(guī)定，進一步完善了該市的農(nóng)民工醫(yī)保體系[19]。農(nóng)民工在繳費義務(wù)上與城鎮(zhèn)職工有所差別，而在醫(yī)療保險待遇方面并沒有差異。自此綜合保險并軌城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，經(jīng)過2011至2014三年過渡期，稱之為“城鎮(zhèn)模式”。這一改革舉措切實維護了更大范圍的農(nóng)民工群體的利益。

四、結(jié)論與建議

改革開放的潮流帶動了大量農(nóng)村剩余勞動力進城務(wù)工。一方面，政府開始將農(nóng)民工醫(yī)療保障問題作為城市發(fā)展中重要的議題。另一方面，像深圳這樣經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)率先在全國范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度。這一階段由于缺乏豐富的實際經(jīng)驗，相關(guān)制度只是處于萌芽階段。隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度的不斷發(fā)展，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)開始將農(nóng)民工市民化納入到具體實踐中來。新農(nóng)合的提出推動了農(nóng)村醫(yī)療保障制度的發(fā)展。政府相關(guān)政策的出臺，在促進城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合醫(yī)療制度各自發(fā)展的同時，也加速了它們之間的整合，推動了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障管理制度一體化的建立。

基于本文的分析，為使農(nóng)民工醫(yī)療保障制度朝著更加完善的方向發(fā)展，提出以下建議：首先，政府需要嚴(yán)格履行其職責(zé)來完善農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。城市化快速發(fā)展的當(dāng)下，政府在農(nóng)民工社會保障制度的發(fā)展過程中發(fā)揮著重要的作用。其次，強化農(nóng)民工群體的參保意識?？梢钥闯?，政府、農(nóng)民工、企業(yè)這三方博弈群體在社會力量上存在巨大差異，農(nóng)民工群體處于弱勢地位，加上許多地區(qū)信息不對稱現(xiàn)象，大大削弱了農(nóng)民工參保意識。因此，加強對農(nóng)民工教育、宣傳，使他們團結(jié)起來維護自身合法利益，并在精神層面融入城市生活與工作之中，推進農(nóng)民工市民化進程。

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本文是國家社科基金“農(nóng)民工基本醫(yī)療保險的異地轉(zhuǎn)接研究”（13CGL102）、安徽省自然科學(xué)基金項目“健康和教育人力資本代際傳導(dǎo)對收入流動的影響機制研究”（1608085MG153）、安徽省高校人文社科研究重點項目“安徽省公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)和規(guī)制政策評估研究”（SK2016A0018）、安徽財經(jīng)大學(xué)重大項目“打造本、碩和MPA三位一體的公共管理學(xué)科建設(shè)研究”（acjy201608zd）的階段性成果。感謝香港樹仁大學(xué)2016年“全球責(zé)任與可持續(xù)發(fā)展國際學(xué)術(shù)會議”與會專家的有益評論。