我國老年糖尿病臨床研究進展

武晉曉

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專家論壇

我國老年糖尿病臨床研究進展

武晉曉

老年；2型糖尿病；合并癥；并發(fā)癥；降糖藥物；個體化管理；影響因素

隨著我國逐漸步入老齡化社會，老年人的慢性病健康管理日顯重要，其中以老年糖尿病為代表，已成為我國公共衛(wèi)生領域的重大課題之一。我國老年糖尿病患病率近二、三十年急劇升高，糖尿病及其所引起的并發(fā)癥，嚴重影響著廣大老年人的生存質量，并給家庭、社會帶來沉重的負擔。然而，目前在老年糖尿病管理，尤其是個體化管理方面還有很大的欠缺。

1 流行病學現(xiàn)狀

我國先后開展了6次糖尿病流行病學調查：1980年時糖尿病患病率為0.67%[1，2]；1994年上升至2.28%[3]；1996年為3.62%[4]；2002年調查城市患病率約4.5%，農村約1.8%[5]；2010年全國31省市18歲以上9萬余人口的糖尿病調查顯示患病率已高達9.65%[6]。之后， 寧光教授團隊[7]調查顯示，我國18歲以上糖尿病患病率為11.6%，而糖尿病前期患病率更高達50.1%。同糖尿病普查患病率飆升相一致，老年糖尿病患病率近幾年也是驟升。老年糖尿病是指患者年齡≥60歲，包括60歲以前和60歲以后診斷為糖尿病的患者[8，9]。2000年老年糖尿病患病率為10.0%，2006年為13.0%，2007-2008年大型流行病學調查已升至20.4%，是20～30歲人群的10倍，約占總患病人群的55.0%[10]。2010年的調查顯示：60～69歲的老年人患病率為22.5%，≥70歲的為23.5%[7]。目前，中國糖尿病患者總數(shù)已超1億，高居世界第一。糖尿病嚴重影響老年人群的生活質量[11]，致殘、致死率高[12]。第6版糖尿病地圖顯示，2013年與糖尿病相關疾病就造成510萬人死亡，占所有死亡人數(shù)的8.39%[13]。糖尿病已成為繼腫瘤、心血管疾病后我國居民死亡的第三大殺手。

2 主要危險因素

影響老年糖尿病的危險因素主要有年齡、遺傳、肥胖、高血壓等[14]。

2.1 年齡 隨著年齡的增長，胰島素分泌量降低、且釋放延遲、葡萄糖的利用障礙、胰島素抵抗的加重、體力活動的減少等因素引發(fā)糖尿病，年齡是老年糖尿病的重要獨立危險因素。老年糖尿病絕大多數(shù)是2型糖尿病，老年人血糖的升高與年齡有直接的關系，每增加10歲，空腹血糖可增加10～20 mg/L，餐后血糖可增加150 mg/L[15]。

2.2 遺傳因素 25%～50%的老年糖尿病患者有陽性家族史，2型糖尿病患者的兄弟姐妹若能活到80歲，則有40%～80%可以發(fā)展為糖尿病[16]。遺傳因素可引起胰島素分子發(fā)生突變或胰島素受體基因缺陷，從而導致胰島素原向胰島素的轉化發(fā)生障礙。

2.3 肥胖 尤其是中心性肥胖是老年2型糖尿病的重要危險因素。在中國深圳8182人的調查發(fā)現(xiàn)，體質指數(shù)(BMI)≥30的2型糖尿病患病率是BMI≤25人群的2.6倍，腰/臀比值(WHR)≥1.0人群的2型糖尿病患病率是WHR≤1.0人群的5.1倍[17]。由此可以看出，衡量中心性肥胖的指標WHR 比衡量全身性肥胖指標BMI能更好地表達肥胖對于2型糖尿病的危險性。肥胖多存在胰島素抵抗，可致肌肉、脂肪細胞和肝臟對胰島素的敏感性下降，使外周組織攝取葡萄糖的能力下降，肝糖產出增加，導致血糖升高，最終發(fā)生糖尿病[16]。此外，肥胖還使人體所需的胰島素量明顯增加，加重胰島細胞的分泌壓力，促進胰島細胞功能的下降。

2.4 高血壓 大量的流行病學研究調查顯示，高血壓是2型糖尿病的高危因子，也是獨立預測因子。高血壓患者發(fā)生糖尿病的可能性是正常血壓者的2.5倍，糖尿病患者至少有1/3以上合并有高血壓，糖尿病合并腎臟病損害者高血壓患者患病率達到70%～80%。高血壓致2型糖尿病的發(fā)病機理為胰島素抵抗；高血壓和2型糖尿病有著共同的遺傳基礎，又有著各自的遺傳背景，且高血壓的出現(xiàn)較早，高血壓是2型糖尿病的獨立危險因素[14]。

3 臨床特點

老年糖尿病的臨床特點：(1)一般起病隱匿，無典型的“多飲、多尿、多食、消瘦”癥狀[18]，故較難實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，血糖不能及時控制，導致疾病迅速發(fā)展；(2)新診斷的老年糖尿病患者，約有50%空腹血糖正常，因此僅測定空腹血糖則糖尿病的漏診率高；(3)多伴發(fā)有多種慢性疾病，如高血壓、冠心病、高脂血癥等，導致心、腦等大血管并發(fā)癥患病率高[18]；(4)對低血糖反應遲鈍，對于無癥狀性低血糖不能及時發(fā)現(xiàn)，導致低血糖發(fā)生率高及嚴重低血糖事件增加；(5)易導致腎功能受損，易發(fā)生高血糖高滲昏迷等[18]易患各種感染，使功能減退的臟器損害進一步加重，甚至導致多器官衰竭；(6)易伴有認知功能障礙和精神障礙，表現(xiàn)為健忘、癡呆、抑郁、焦慮等；(7)常伴有關節(jié)疼痛、活動受限，骨質疏松也較常見，易發(fā)生骨折。

4 診斷標準

老年糖尿病沒有單獨的診斷標準，采用1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的糖尿病診斷標準[8]：(1)具有糖尿病典型癥狀，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L；(2)沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L，應再重復測量一次，仍達以上值者，可以確診為糖尿病；(3)沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L，行葡萄糖耐量試驗，2 h血糖≥11.1 mmol/L者，可以確診為糖尿病。

5 綜合治療

5.1 控制目標 血糖控制目標應綜合評估個體的身體狀態(tài)而定。對于一般老年糖尿病患者，血糖不宜控制太嚴格，目標：空腹血糖≤7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白7%左右即可。對于>75歲、低血糖高危人群、預期壽命<5年、伴有中重度心血管疾病、中重度肝腎不全等患者，控制目標應當寬松：空腹血糖7.8～10.0 mmol/L，餐后2 h血糖7.8～13.9 mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%～9.0%[19]。

5.2 糖尿病教育 糖尿病教育是提高患者自我管理能力及獲得糖尿病知識來源的關鍵途徑，不僅要在糖尿病確診后及時、個體化施行，對于所有老年人都應進行糖尿病教育。通過教育可預防或延緩糖尿病高危人群發(fā)展為糖尿病，使老年糖尿病患者了解并掌握：糖尿病及其并發(fā)癥的知識、控制目標、如何進行飲食控制、如何鍛煉、如何用藥、怎么監(jiān)測等，并克服恐懼心理、樹立戰(zhàn)勝糖尿病的堅定信心。在重視醫(yī)務人員對患者教育的同時，還要注重同伴教育，同伴教育是指具有相同經歷或者社會地位的人相互間的教育和幫助，能有效提高患者的自我管理能力；還要加強老年糖尿病患者的情緒管理和角色管理，使患者克服不良情緒，適應現(xiàn)階段的角色，重新塑造自我價值觀，使患者盡早恢復社會角色定位[20]。

5.3 飲食控制 總原則是總量控制、搭配合理、定時定量、少量多餐。依據(jù)總原則結合個體情況制定出個體化的飲食控制方案。(1)總量控制：按照老年患者標準體重和體力活動強度算出每日所需總熱量，以維持理想體重為原則，理想體重(kg)=身高(cm) -105；(2)搭配合理：其中蛋白質占15%，脂肪占25%～35%，糖類占50%～55%，適當進食富含膳食纖維的食物，適當補充微量元素，低鹽少油，可適當進食少量含糖量低的水果；(3)定時定量：飲食一定要盡量規(guī)律，每餐進食時間、熱量盡量固定；(4)少量多餐：老年人消化功能減弱不宜一次進食太多，鼓勵少量多餐，這樣有利于血糖平穩(wěn)、防止低血糖發(fā)生。

5.4 運動治療 運動方案的制定更要遵從個體化的原則，具體實施時注意：循序漸進、量力而行、持之以恒。宜選擇運動強度不太大的有氧運動，依據(jù)身體功能狀態(tài)，由強到弱可依次選擇慢跑、快步走、做操、太極拳、散步等。遵循運動口訣：“1、3、5、7”?！?”：飯后1 h活動；“3”：每次活動30 min；“5”：每周至少活動5次；“7”：每次活動中脈搏不超過(170-年齡)[21]。適量活動有利于控制體重，改善胰島素抵抗和降低血糖。

5.5 藥物治療 在選擇降糖藥物方案時應綜合考慮降糖強度、低血糖發(fā)生風險、對心血管的影響、對肝腎功能的影響、對體重的影響，以及治療費用等，結合血糖控制目標及身體狀況，制定出個體化的用藥方案。依據(jù)2013年版《中國2型糖尿病防治指南》，先改善生活方式，如未達標則進入藥物治療流程，首選二甲雙胍，然后2～4種口服藥聯(lián)合，基礎胰島素與口服藥聯(lián)合，直至胰島素2～4次皮下注射。每一流程治療3個月，如糖化血紅蛋白未達標則進入下一流程[22]。在整個治療過程中要勤測血糖，定期監(jiān)測患者的肝腎功能、體重、心血管情況等，密切觀察有無不良反應。

如果需要聯(lián)合磺脲類藥物治療，宜選擇降糖作用溫和、作用時間短、低血糖風險小的磺脲類藥物，避免使用格列本脲；無論選擇何種磺脲類藥物，都應從最小劑量開始，嚴密監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖逐步調整至合適劑量，將低血糖的發(fā)生風險降至最小[23]。在應用胰島素時，更要注意防止發(fā)生低血糖，盡量使用胰島素類似物，少選擇預混胰島素。以阿卡波糖為代表的α-糖苷酶抑制藥，由于降低餐后血糖確切(尤其對攝入主食較多的亞洲人群)、低血糖風險低、對肝腎等副作用小等特點，適宜老年糖尿病患者使用。二肽基肽酶Ⅳ(DPP-4)抑制藥是治療2型糖尿病的新靶點，可以提高內源性的腸促胰島素樣肽-1(GLP-1)的活性，促進胰島B細胞釋放胰島素，同時抑制胰島A細胞分泌胰高血糖素，從而降低血糖，且不會誘發(fā)低血糖和增加體重，一般每日服用一次患者依從性好，適合老年糖尿病患者使用。2017年3月13日我國國家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)正式批準達格列凈(Dapagliflozin,安達唐)可為單藥治療用于2型糖尿病成人患者改善血糖控制；這是中國上市的首個鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2(SGLT-2)抑制藥；達格列凈療效與磺脲類相當，但低血糖發(fā)生率低，減重和血壓改善方面更好，能全面改善患者的代謝狀態(tài)，其他各種不良事件發(fā)生率與安慰劑相似；為老年糖尿病患者提供更多的降糖選擇[24]。

5.6 定期監(jiān)測 自我血糖監(jiān)測(SMBG)是評價血糖控制水平的最基本手段，其結果對于評估降糖療效并制定個體化的血糖監(jiān)測方案有指導作用。血糖未達標的患者，每天應監(jiān)測≥5次，已達標的患者每天2～4次，懷疑有低血糖時隨時監(jiān)測[25]。當出現(xiàn)不可解釋的夜間低血糖或空腹高血糖，以及使用預混胰島素時，應監(jiān)測夜間0-3點血糖。SMBG并不是老年糖尿病患者定期監(jiān)測的全部，還應定期監(jiān)測糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、尿常規(guī)、眼底、肝腎功能、血壓、血脂、心電圖、頸動脈超聲等。

6 預 防

老年糖尿病的預防以自身保健和社區(qū)、醫(yī)院支持為主。預防工作分為三級：一級預防是避免糖尿病發(fā)病；二級預防是及早檢出并有效治療糖尿?。蝗夘A防是延緩和(或)防治糖尿病并發(fā)癥。提倡不吸煙，少飲酒，少吃鹽，合理膳食，經常運動，防止肥胖。2型糖尿病預防的關鍵在于篩查出糖耐量異常(IGT)人群，在IGT階段進行干預處理，通過生活方式的干預，甚至二甲雙胍、阿卡波糖等藥物的干預，延緩、減少向糖尿病的轉變[8]。

綜上所述，我國老年糖尿病已進入高發(fā)階段，加強對他的管理，尤其是個體化管理十分重要，可以控制不斷增長的患病人數(shù)，防止或減少老年糖尿病患者急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。人體是一個整體，除了對老年糖尿病進行個體化管理外，我們要在身心等全面進行管理，包括控制血壓、調脂、抗血小板、心理輔導、改善認知等，從而提高老年人生活質量、減輕家庭及社會負擔。

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(2017-03-20收稿 2017-04-05修回)

(責任編輯 武建虎)

本刊“臨床病例討論”欄目征稿通知

為了貫徹“面向部隊，服務基層”的辦刊宗旨，加強不同層次醫(yī)療機構臨床實踐交流，幫助基層醫(yī)師學習和了解先進教學醫(yī)院和知名專家對疾病的臨床診治思路,提高基層衛(wèi)生機構的臨床業(yè)務水平。本刊于2012年開辟“臨床病例討論”欄目。報道武警部隊各級醫(yī)院及重點學科臨床工作中遇到的疑難和典型病例，以及基層衛(wèi)生隊經過多學科專家遠程會診得以成功治療的典型病例。

1.病例選擇： (1)選擇的病例要具有代表性且不涉及醫(yī)院敏感問題，優(yōu)先錄取多學科交叉病例；(2) 診斷明確，但病情危重、治療棘手的病例；(3) 罕見病例。以上病例須最終獲得明確診斷或成功治療，臨床資料應齊全，能提供實驗室、影像學和病理確診依據(jù)。

2.寫作格式： 正文分“病例介紹”和“臨床討論”兩部分。病例介紹：交代清楚患者主訴、病史(包括既往史)，實驗室、影像學及病理學檢查結果、臨床診斷、治療方案、治療結果等(需要提供影像學檢查的圖片)。臨床討論：為主體內容，首先提出目前病例診斷治療的進展和需要解決的問題等討論要點；之后由參加會診的知名專家點評，寫清診斷和治療思路、鑒別診斷要點、治療上應注意的問題等，為今后的臨床工作提供借鑒和參考。若為罕見病，則介紹目前國內外的最新進展。會診專家需署名(如無外請專家，也可署本院科主任名)，格式如：張某某醫(yī)師(肝膽科)。具體行文格式參考本欄目已發(fā)表的論文格式。全文字數(shù)3800或6500左右。

來稿請在右上角標注“臨床病例討論”。本欄目所錄稿件為原創(chuàng)性臨床研究論文，歡迎廣大臨床醫(yī)師踴躍投稿！

武警醫(yī)學編輯部

2017年1月

武晉曉，碩士,副主任醫(yī)師，副教授。

100700 北京，陸軍總醫(yī)院內分泌科

R587.1