右美托咪定在圍手術(shù)期應(yīng)用進(jìn)展

王田喬

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院，浙江 金華 322000）

右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）是一種高選擇性α2-受體激動(dòng)劑，作用于中樞及脊髓的α2受體，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，幾乎沒有呼吸抑制[1]。在圍手術(shù)期及有創(chuàng)操作過程中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果滿意，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。最新研究發(fā)現(xiàn)，DEX在改善患者的認(rèn)知功能、腦保護(hù)、降低機(jī)體炎性反應(yīng)及急性肺損傷的肺保護(hù)等方面也發(fā)揮著巨大的作用。本文就DEX在圍手術(shù)期應(yīng)用的最新研究進(jìn)展做一綜述。

1 右美托咪定的作用機(jī)制

1.1 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛機(jī)制

α2受體廣泛分布于中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)，是一種G蛋白偶聯(lián)受體，主要作用是調(diào)節(jié)去甲腎上腺素的釋放和神經(jīng)元的興奮。α2受體在中樞神經(jīng)系統(tǒng)集中于藍(lán)斑區(qū)，負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)覺醒與睡眠，發(fā)揮鎮(zhèn)靜抗焦慮作用[2]。DEX通過激動(dòng)藍(lán)斑突觸前膜的α2受體，來抑制大腦皮層的覺醒反應(yīng)，產(chǎn)生類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜催眠作用。DEX的鎮(zhèn)痛作用，則是通過作用于脊髓內(nèi)突觸后膜的α2受體來實(shí)現(xiàn)的[3]。

1.2 抑制炎癥反應(yīng)機(jī)制

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)膿毒血癥模型大鼠應(yīng)用DEX后，其血漿中的炎癥因子如IL-1β、IL-6和TNF-α等表達(dá)水平降低，證實(shí)DEX可以通過膽堿能受體興奮迷走神經(jīng)，抑制促炎因子釋放，發(fā)揮抗炎作用[4]。另有研究發(fā)現(xiàn)DEX能夠抑制巨噬細(xì)胞或單核細(xì)胞NF-κB的表達(dá)，減輕炎癥因子對(duì)機(jī)體組織器官的損傷[5-6]。進(jìn)一步研究證實(shí)DEX可通過作用于α2受體及NF-κB信號(hào)通路，抑制高遷移率蛋白族1（HMGB1）的轉(zhuǎn)移以及HMGB1信使RNA的表達(dá)，發(fā)揮抗炎作用[7]。

1.3 神經(jīng)保護(hù)機(jī)制

近年來對(duì)于DEX在神經(jīng)保護(hù)方面的研究越來越深入。Luo[8]等研究發(fā)現(xiàn)在大腦中動(dòng)脈短暫閉塞的老鼠模型使用DEX可以減少腦梗死的范圍，改善神經(jīng)系統(tǒng)缺陷。DEX通過抑制神經(jīng)元的自噬作用，促進(jìn)低氧誘導(dǎo)因子-1α（hif-1α）的表達(dá)，減少大腦的缺血再灌注損傷，發(fā)揮腦保護(hù)作用。Ding[9]等的雙盲對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)在接受機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)治療的患者中，術(shù)后應(yīng)用DEX組較空白對(duì)照組精神錯(cuò)亂發(fā)生率低，且DEX組TNF、NSE及IL-6水平低于對(duì)照組。證實(shí)DEX對(duì)患者麻醉恢復(fù)期及術(shù)后有神經(jīng)保護(hù)作用，這可能與DEX抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。

1.4 肺損傷保護(hù)機(jī)制

近年來DEX的肺保護(hù)作用越來越受到重視。Jiang YX等[10]發(fā)現(xiàn)DEX對(duì)水通道蛋白1（AQP1）和AQP5的表達(dá)產(chǎn)生影響，從而減輕大鼠ALI引起的水腫。Wu Y[11]的研究顯示，DEX可以降低CLP誘導(dǎo)膿毒癥小鼠血漿及肺組織中IL-6及TNF-α的水平，通過抑制TLR4/MyD88的表達(dá)及NF-κB的活化，抑制肺部炎癥，降低死亡率。國內(nèi)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，DEX通過抑制活性氧過度生成，抑制炎癥遞質(zhì)、細(xì)胞因子的生成，對(duì)急性肺損傷產(chǎn)生肺保護(hù)作用[12-13]。

2 右美托咪定在的圍手術(shù)期的應(yīng)用

2.1 麻醉前用藥

術(shù)前患者由于受心理及周圍環(huán)境的影響，常常會(huì)表現(xiàn)出緊張焦慮，血壓升高、心率加快、機(jī)體高代謝等交感興奮的癥狀。麻醉前適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜催眠，可以減少此類應(yīng)激。諸多研究證實(shí)術(shù)前應(yīng)用DEX能有效穩(wěn)定圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)降低氧耗，緩解焦慮。Cho[14]等研究通過分組對(duì)比了芬太尼及不同劑量的DEX對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。結(jié)果證實(shí)，DEX能夠降低氣管插管引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，減少心律失常的發(fā)生率。同時(shí)，對(duì)于困難氣道，應(yīng)用DEX相比咪達(dá)唑侖及丙泊酚，在達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定[15-16]。Le等[17]研究證實(shí)在麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用DEX，可以明顯減少誘導(dǎo)所需的丙泊酚和瑞芬太尼的用量。因此，麻醉前應(yīng)用DEX，能夠起到良好的麻醉誘導(dǎo)作用，可以預(yù)防喉鏡及支氣管鏡檢查引起心律失常和心肌缺血等心血管事件的發(fā)生率，同時(shí)減少其他麻醉藥物的用量。

2.2 術(shù)中用藥

任曉卉[18]等研究探討DEX在全麻患兒手術(shù)中的應(yīng)用，結(jié)果顯示DEX組患者在手術(shù)過程各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)收縮壓、舒張壓及心率的變化較空白對(duì)照組低。七氟烷用量減少，躁動(dòng)、惡心嘔吐發(fā)生率降低。吳新民等[19]的RCT研究選取了212例患者，隨機(jī)分為兩組（對(duì)照組104例、DEX組108例）。DEX組給予DEX1μg/kg靜脈注射，對(duì)照組給予生理鹽水，記錄麻醉誘導(dǎo)期間異丙酚的用量、術(shù)中芬太尼及異氟烷的用量，同時(shí)觀察心率血壓的變化。結(jié)果顯示，DEX組異丙酚、芬太尼用量及異氟烷MAC曲線下面積明顯少于對(duì)照組，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無不良事件發(fā)生，過程平穩(wěn)。

2.3 術(shù)后用藥

2.3.1 術(shù)后躁動(dòng)

全麻蘇醒期患者躁動(dòng)的處理是麻醉術(shù)后管理的難題。麻醉恢復(fù)期，由于切口疼痛，以及拔管、吸痰等操作，常常引起患者躁動(dòng)，引起患者血壓、心率波動(dòng)，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。丁登峰[20]等對(duì)DEX抑制老年人功能性鼻鏡鼻竇術(shù)后不良反應(yīng)的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示DEX能夠明顯改善患者躁動(dòng)評(píng)分，減輕拔管期的嗆咳反應(yīng)及躁動(dòng)。眾多研究同樣證實(shí)，DEX能夠有效減少患者術(shù)后躁動(dòng)，從而降低非計(jì)劃拔管、墜床等不良事件的發(fā)生率。

2.3.2 術(shù)后寒戰(zhàn)

寒戰(zhàn)是術(shù)后常見的并發(fā)癥，臨床發(fā)生率高，嚴(yán)重的寒戰(zhàn)可加重切口疼痛，甚至誘發(fā)心腦血管不良事件。胡楚文等[21]研究發(fā)現(xiàn)DEX可有效預(yù)防長時(shí)間、大創(chuàng)傷術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生。近期一篇Meta分析[22]納入14篇RCT共880例患者（DEX組及對(duì)照組各440例）。結(jié)果顯示DEX組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。采用Wrench標(biāo)準(zhǔn)對(duì)寒戰(zhàn)進(jìn)行分級(jí)，DEX組1、2級(jí)寒戰(zhàn)發(fā)生率均低于對(duì)照組，無3、4級(jí)寒戰(zhàn)者。有研究表明，當(dāng)DEX靶血漿濃度為0.4 ng/mL時(shí)，能夠使寒戰(zhàn)閾值降低2℃[23]。因此，DEX可能是目前預(yù)防寒戰(zhàn)最好的藥物之一。

2.4 神經(jīng)外科術(shù)中的應(yīng)用

顱內(nèi)手術(shù)常常需要術(shù)中喚醒，以便對(duì)大腦功能區(qū)進(jìn)行定位，判斷神經(jīng)功能損傷情況，對(duì)鎮(zhèn)靜深度及患者配合度提出了很高要求。鐘寶琳[24]等對(duì)DEX在顱腦手術(shù)中喚醒麻醉的臨床效果進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示DEX組術(shù)中喚醒持續(xù)時(shí)間及配合程度均高于丙泊分組，嗆咳及體動(dòng)次數(shù)均低于丙泊酚組。相比于傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物，DEX既能夠提供足夠的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，減少病人焦慮，同時(shí)易于喚醒。因此在神經(jīng)外科手術(shù)，特別是皮層定位、癲癇灶定位等手術(shù)中發(fā)揮出良好的作用。

2.5 眼科手術(shù)中的應(yīng)用

DEX非常適合部分眼科手術(shù)，可有效的降低眼壓，減少眼底出血，同時(shí)減少病人躁動(dòng)，無呼吸抑制。Ashraf[25]等證實(shí)白內(nèi)障手術(shù)前應(yīng)用右美托咪定，能夠使術(shù)中眼壓降低，增強(qiáng)患者手術(shù)耐受性，且不會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

3 結(jié) 語

右美托咪定作為一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用，呼吸抑制作用弱，對(duì)心、腦和肺等器官功能具有一定的保護(hù)特性?？捎糜诼樽砬罢T導(dǎo)、麻醉中合并用藥及術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，能夠有效改善患者圍手術(shù)期的焦慮狀態(tài)，使麻醉過程平穩(wěn)，降低血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，減少患者術(shù)后躁動(dòng)、寒戰(zhàn)等發(fā)生率，同時(shí)在神經(jīng)外科及眼科手術(shù)中發(fā)揮獨(dú)特的作用。

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