重視腹外疝的臨床診治進(jìn)展

楊 武

（南寧市武鳴區(qū)婦幼保健院，廣西 南寧 530100）

疝是比較常見的外科疾病，多發(fā)生于腹部，以腹外疝較為常見。自1884年巴西尼明確解剖關(guān)系后，疝修補(bǔ)術(shù)至今已經(jīng)有120多年的歷史，其治療方式經(jīng)歷了漫長的過程[1]。腹外疝指的是腹腔內(nèi)的臟器或組織連同腹壁，經(jīng)過腹壁的薄弱點(diǎn)或空隙向外凸出[2]。腹外疝的治療以及修補(bǔ)薄弱點(diǎn)或孔隙，而疝修補(bǔ)術(shù)是最常見、最基本的外科手術(shù)[3]。疝修補(bǔ)術(shù)有很多種類，從傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)式到無張力疝修補(bǔ)術(shù)式，到現(xiàn)在的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，無論采用哪種手術(shù)類型，嚴(yán)格按照正確的解剖進(jìn)行操作都是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵[4]。

1 傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)

意大利學(xué)者在1887年完成了首個腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，即高位結(jié)扎疝囊后提起精索，將腹內(nèi)斜肌下緣與聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶上，加強(qiáng)腹股管[5]。這例手術(shù)一直被奉為腹股溝疝修補(bǔ)的經(jīng)典，且被沿用至今。此后，人們在此基礎(chǔ)上，演變出多種腹股溝疝修補(bǔ)方法[6]。經(jīng)典的手術(shù)盡管沿用多年，但仍有一定缺陷。傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)使用的材料均取決于患者自身，將存在一定距離且來源不同的堅(jiān)韌組織進(jìn)行強(qiáng)行縫合，張力比較大，術(shù)后組織愈合效果差，患者會有明顯的牽扯感和慢性疼痛。正因如此，傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率一直很高。

2 有張力修補(bǔ)術(shù)

1884年，國外學(xué)者巴西尼首次提出了高位結(jié)扎修補(bǔ)腹股溝疝的理念，操作后取得巨大成功，該方式操作簡單，符合正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，面世后受到極大認(rèn)可，一度成為修補(bǔ)腹股溝疝的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。后來經(jīng)過Furguson、Shouldice等人的研究發(fā)展，疝修補(bǔ)術(shù)也有更好的發(fā)展[8]。臨床上修補(bǔ)腹股溝區(qū)管壁的方式有兩種，分別是加強(qiáng)前壁和后壁。疝囊高位結(jié)扎是選擇疝周圍的組織牽拉，加強(qiáng)薄弱或缺損的管壁[9]。就大部分的成年腹股溝疝患者都存在不同程度的腹橫筋膜薄弱或缺損，Shouldice的手術(shù)就是針對這一特點(diǎn)進(jìn)行的，將腹橫筋膜于內(nèi)環(huán)口至股骨結(jié)節(jié)切開，重新塑造內(nèi)環(huán)，能夠充分保留括約肌的生理功能，然后按照巴西尼的方法縫合[10]。高位疝囊結(jié)扎術(shù)雖然能夠縫合缺損，但是由于牽拉周圍的鄰近組織，改變了腹股溝本身的解剖就結(jié)構(gòu)，對組織的牽拉大，受到的縫合張力也大，術(shù)后有嚴(yán)重的牽拉感和疼痛，組織愈合效果差[11]。另外，傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)無法治療復(fù)發(fā)疝，復(fù)發(fā)疝相對而言，局部的瘢痕組織粘連非常嚴(yán)重，橫筋膜也受到了二次損傷，其受損程度較大，此時使用傳統(tǒng)高位疝囊結(jié)扎術(shù)的治療效果比較差[12]。

3 無張力疝修補(bǔ)術(shù)

無張力疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)過多年的發(fā)展，其技術(shù)已經(jīng)得到了逐步的完善，效果已經(jīng)被臨床醫(yī)師認(rèn)同。無張力疝修補(bǔ)術(shù)的發(fā)展受益于材料學(xué)和解剖學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)在臨床上更推薦在無張力情況下開展疝修補(bǔ)[13]。特別是上個世紀(jì)50年代后聚丙烯材料的出現(xiàn)，讓疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)入了新的階段[14]。造成疝發(fā)生的主要原因?qū)嶋H上就是局部組織和管壁受損，發(fā)生退行性病變，出現(xiàn)薄弱或缺損處。傳統(tǒng)的高位結(jié)扎疝修補(bǔ)術(shù)需要牽拉周圍組織，縫合張力相對較大。而無張力疝修補(bǔ)術(shù)具有疼痛小、手術(shù)時間短、手術(shù)指征寬泛以及復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)[15]。正因如此，無張力疝修修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)逐漸取代了傳統(tǒng)手術(shù)?，F(xiàn)代材料學(xué)的發(fā)展史無張力疝修補(bǔ)術(shù)的重要保證，現(xiàn)臨床上使用的修補(bǔ)材料主要為合成纖維網(wǎng)，易于獲得且使用方便[16]。

4 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)

腹腔鏡的應(yīng)用讓疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)入了微創(chuàng)時代，20世紀(jì)90年代，Ger首次使用了經(jīng)腹腔鏡下金屬夾關(guān)閉疝囊頸口術(shù)，該技術(shù)歷經(jīng)了20年多年的發(fā)展，已經(jīng)逐漸走向成熟[17]。目前臨床上使用該手術(shù)主要有四種方式，分別是內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)、腹腔內(nèi)網(wǎng)片覆蓋法、腹腔鏡腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)以及完全腹膜外腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)[18]。內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)僅適用于兒童腹外疝及修補(bǔ)中，剩余3種方法多用于成人腹股溝疝的修補(bǔ)，腹腔內(nèi)網(wǎng)片法的術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率相對較高，已經(jīng)逐漸淡出視野[19]。經(jīng)腹腔鏡腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)是通過切開腹膜后橫斷疝囊內(nèi)環(huán)，將內(nèi)環(huán)與Haselbach三角分離，然后于腹腔內(nèi)送入合適的網(wǎng)片，將網(wǎng)片平鋪覆蓋于內(nèi)環(huán)口，縫合腹膜后避免發(fā)生腸黏連[20]。完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與其方式的手術(shù)入路不同，整個手術(shù)需要在腹膜外操作，于鞘前間隙進(jìn)入腹膜前間隙，處理疝囊后使用網(wǎng)片覆蓋固定，使用網(wǎng)片修補(bǔ)腹膜外的缺損。能夠避免發(fā)生腸黏連，是目前臨床上治療腹股溝疝最有效的方法。腹腔鏡下手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是直觀、全面，能夠避免遺漏腸管，且張力低，術(shù)后并發(fā)癥較少。

綜上所述，現(xiàn)代疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行過程中應(yīng)注意規(guī)范手術(shù)，避免過度治療，嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)征，根據(jù)疝的類型選擇合適的手術(shù)方式，熟練操作，減少不必要的分離及暴露，促進(jìn)患者快速恢復(fù)。

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