微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療嬰幼兒上尿路結(jié)石臨床效果

馬 龍，王衛(wèi)妮，張爭(zhēng)春，李 濤

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療嬰幼兒上尿路結(jié)石臨床效果

馬 龍，王衛(wèi)妮，張爭(zhēng)春，李 濤

目的探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療嬰幼兒上尿路結(jié)石的臨床效果及安全性。方法選擇我院2013年1月—2016年1月收治的嬰幼兒上尿路結(jié)石180例，均行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、結(jié)石清除率、臨床總有效率和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果本組手術(shù)均成功，手術(shù)時(shí)間60～100(68.24±20.36)min，術(shù)中出血量40～120(68.64±18.32)ml，住院時(shí)間7～15(10.20±3.64)d。術(shù)中出現(xiàn)明顯出血6例，其中2例因出血致視野模糊終止手術(shù)，后行二期碎石治療；4例術(shù)中予及時(shí)止血至手術(shù)結(jié)束。術(shù)后6例出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)退熱、抗感染等治療后恢復(fù)正常；14例可見(jiàn)輕微血尿，后自行緩解。本組一期結(jié)石清除148例(82.22%)，二期結(jié)石清除22例(12.22%)，殘留結(jié)石10例(5.56%)；臨床總有效率97.78%(176/180)。隨訪(fǎng)3個(gè)月，所有患兒均未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療嬰幼兒上尿路結(jié)石臨床效果好，安全性高。

尿路結(jié)石；嬰幼兒；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；碎石術(shù)，激光

上尿路結(jié)石是指腎和上輸尿管結(jié)石，以疼痛和血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)[1]。嬰幼兒上尿路結(jié)石臨床少見(jiàn)，因嬰幼兒特殊的身體結(jié)構(gòu)，當(dāng)結(jié)石引發(fā)腎積水等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，可對(duì)腎臟造成嚴(yán)重?fù)p害，影響患兒生活質(zhì)量，故確診嬰幼兒上尿路結(jié)石并梗阻時(shí)應(yīng)及時(shí)予以外科處理，避免病情進(jìn)一步加重[2-3]。傳統(tǒng)經(jīng)皮穿刺腎造瘺腎鏡取石術(shù)(PCNL)臨床療效尚可，但易拉傷血管，對(duì)特殊部位結(jié)石有一定局限性[4]。近年微創(chuàng)碎石手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，且治療效果好[5]。本文探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療嬰幼兒上尿路結(jié)石的臨床療效及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院2013年1月—2016年1月接受微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療的嬰幼兒上尿路結(jié)石180例，其中男100例，女80例；年齡10個(gè)月～3歲，平均(1.86±0.46)歲；結(jié)石位于左腎60例，右腎50例，雙腎40例，輸尿管上段30例；結(jié)石平均直徑(15.62±4.58)mm；單發(fā)性結(jié)石128例，多發(fā)性結(jié)石52例，均伴有不同程度腎積水。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2005年世界衛(wèi)生組織制定的上尿路結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②經(jīng)腹部X線(xiàn)平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVU)、超聲及CT等檢查確診為上尿路結(jié)石；③均有手術(shù)指征且行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)；④所有患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴原發(fā)性心、肺、腦、肝等疾病者；②其他部位結(jié)石；③存在精神溝通障礙者。

1.3治療方法[7-8]所有患兒均全身麻醉，采取膀胱截石位行患腎逆行插管(4 F輸尿管導(dǎo)管)后改為俯臥位，墊高腹部，通過(guò)相關(guān)導(dǎo)管將造影劑注入腎臟使各腎盞顯影，借助床旁B超鎖定目標(biāo)腎盞，其中98例經(jīng)第11肋間或第11肋下的中盞乳頭入路，82例經(jīng)第12肋下的下盞乳頭入路。手術(shù)通道的建立與標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)(MPCNL)一致，且通道的擴(kuò)張及工作鞘的置入均在X線(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)視下完成，以確保手術(shù)精細(xì)程度，通道大小為14 F。選用6～7.5 F的Wolf輸尿管鏡在顯微鏡監(jiān)視下經(jīng)工作鞘進(jìn)入腎臟，用20～30 W的鈥激光將結(jié)石擊碎，使用液體灌注泵以維持手術(shù)視野清晰。多數(shù)碎石經(jīng)通道灌洗排出，少數(shù)結(jié)石則用取石鉗取出，于輸尿管內(nèi)留置內(nèi)引流管(小兒雙J管)，常規(guī)放置12 F腎造瘺管。術(shù)后1～2 d常規(guī)攝KUB，了解雙J管位置及結(jié)石殘留情況，而非含鈣結(jié)石則行CT掃描以了解結(jié)石殘留情況。術(shù)后5～7 d拔除腎造瘺管，2周后拔除雙J管。所有患兒術(shù)后均行血常規(guī)、肝腎功能等檢查。

1.4觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、結(jié)石清除率、臨床總有效率和并發(fā)癥發(fā)生情況。臨床療效分為治愈(臨床癥狀消失，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均恢復(fù)正常，KUB檢查示結(jié)石排凈)、顯效(臨床癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較前恢復(fù)80%以上，KUB檢查未見(jiàn)明顯結(jié)石)、有效(臨床癥狀較前稍好轉(zhuǎn)，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較前恢復(fù)50%以上，KUB檢查示少量結(jié)石)和無(wú)效(臨床癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或進(jìn)一步加重，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)未見(jiàn)明顯變化，KUB檢查示結(jié)石較前減少不明顯)[9]。臨床總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均成功，手術(shù)時(shí)間60～100(68.24±20.36)min，術(shù)中出血量40～120(68.64±18.32)ml，住院時(shí)間7～15(10.20±3.64)d。術(shù)中出現(xiàn)明顯出血6例，其中2例因出血致視野模糊終止手術(shù)，留置腎造瘺管并壓迫止血后好轉(zhuǎn)，擇期行二期碎石治療；4例術(shù)中予及時(shí)止血至手術(shù)結(jié)束。術(shù)后6例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8～38.6℃，經(jīng)退熱、抗感染等治療后恢復(fù)正常；14例見(jiàn)輕微血尿，后自行消退。本組一期結(jié)石清除148例(82.22%)，二期結(jié)石清除22例(12.22%)，殘留結(jié)石10例(5.56%)；臨床療效為治愈100例(55.56%)，顯效50例(27.78%)，有效26例(14.44%)，無(wú)效4例(2.22%)，臨床總有效率為97.78%。隨訪(fǎng)3個(gè)月，所有患兒均未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

嬰幼兒尿路結(jié)石臨床發(fā)病率低，上尿路結(jié)石更少見(jiàn)，約占泌尿系結(jié)石的2%～3%[10]。目前，尿路結(jié)石的發(fā)病原因及具體作用機(jī)制尚未完全清楚。有研究認(rèn)為，尿路結(jié)石多繼發(fā)于機(jī)體代謝紊亂、尿路解剖結(jié)構(gòu)畸形及尿路感染等疾病[11-12]，一旦明確診斷，需及時(shí)治療，以防病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)繼發(fā)性腎盂腎炎、腎膿腫，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量，且對(duì)嬰幼兒身體發(fā)育造成一定傷害，甚至危及生命[13-14]。臨床治療嬰幼兒上尿路結(jié)石常用方法有開(kāi)放手術(shù)、體外沖擊波碎石(ESWL)[15]、PCNL及藥物治療等[16]。有研究提出開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大，可加大其他組織損傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[17]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與創(chuàng)新，ESWL和PCNL臨床較少應(yīng)用，微創(chuàng)手術(shù)逐漸被人們所認(rèn)識(shí)[18]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)是近年臨床較常用的一種治療尿路結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)方式[19-21]。國(guó)外研究表明，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療嬰幼兒上尿路結(jié)石具有較高的結(jié)石清除率[22]，臨床效果已被相關(guān)研究證實(shí)[23]。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)是在PCNL的基礎(chǔ)上利用鈥激光擊碎結(jié)石，使其排出體外，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較快、結(jié)石清除率高及并發(fā)癥低等特點(diǎn)[24]。本組結(jié)石清除率為94.44%(170/180)，平均手術(shù)時(shí)間(68.24±20.36)min，術(shù)中平均出血量(68.64±18.32)ml，平均住院時(shí)間(10.20±3.64)d，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床總有效率為97.78%，與張雪輝[25]研究基本一致。鈥激光具有可吸收、穿透性弱等特點(diǎn)，對(duì)周邊組織起到保護(hù)作用，從而減少出血量，降低創(chuàng)傷和并發(fā)癥發(fā)生率。

有學(xué)者提出，ESWL的沖擊波和X線(xiàn)可對(duì)嬰幼兒的卵巢生殖細(xì)胞或睪丸造成一定損傷，且對(duì)于較大結(jié)石，特別是鹿角形結(jié)石，ESWL的臨床效果欠佳，易造成輸尿管石街，同時(shí)沖擊波可對(duì)腎臟及周?chē)鞴僭斐蓳p傷，引起相關(guān)并發(fā)癥[26-27]。PCNL手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中或術(shù)后患兒可能出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱及血尿等癥狀，降低了治療耐受性，加大了家長(zhǎng)焦慮和抑郁程度，影響治療效果。因此，在予微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療嬰幼兒上尿路結(jié)石時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①?lài)?yán)格排除禁忌證；②因嬰幼兒腎臟集合系統(tǒng)較小，應(yīng)在X線(xiàn)引導(dǎo)下完成手術(shù)，避免造成其他系統(tǒng)損傷；③術(shù)中盡可能將結(jié)石碎成粉末狀或較小顆粒狀，便于取出，避免取出過(guò)程中損傷周?chē)浗M織；④可將灌注液體進(jìn)行適當(dāng)加溫，以避免其對(duì)患兒體溫造成影響。

綜上，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療嬰幼兒上尿路結(jié)石具有良好的臨床效果，并發(fā)癥低，可作為嬰幼兒上尿路結(jié)石的首選治療方法。

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Clinical Efficacy of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy with Holmium in Treatment of Infants with Upper Urinary Calculi

MA Long, WANG Wei-ni, ZHANG Zheng-chun, LI Tao

(Department of Urinary Surgery, the First Hospital of Xi'an, Xi'an 710002, China)

ObjectiveTo investigate clinical efficacy and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with holmium in treatment of infants with upper urinary calculi.MethodsA total of 180 infants and young children with upper urinary calculi admitted during January 2013 and January 2016 underwent minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with holmium, and operative time, intraoperative bleeding volume, length of stay, calculi removal rate, the total effective rate and incidence rate of complications were recorded.ResultsAll patients underwent surgeries successfully, and the operative time was 60-100 (68.24±20.36) min; intraoperative bleeding volume was 40-120 (68.64±18.32)ml; length of stay was 7-15 (10.20±3.64) d. There were 6 patients with obvious bleeding, in which 2 patients had blurry visual fields induced by bleeding, and the surgery was stopped, and then the 2 patients underwent second lithotrity; other 4 patients were given hemostasis in time during surgery to the end of the surgery. After surgery, 6 patients had fever, and they returned to normal after treatments such as antipyretic and anti infection; 14 patients had slight hematuria, and the symptom was relieved later. The number of first stage calculi removal was 148 cases (82.22%), and the number of second stage calculi removal was 22 cases (12.22%), and residual stone was found in 10 cases (5.56%). The total effective rate was 97.78% (176/180). With 3 months of follow-up, no serious complications was found in all patients.ConclusionMinimally invasive percutaneous nephrolithotomy with holmium in treatment of infants with upper urinary calculi can achieve good effect and safety.

Urinary calculi; Infant; Surgical procedures, minimally invasive; Lithotripsy, laser

R691.4

A

1002-3429(2017)09-0051-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.020

2017-05-11 修回時(shí)間：2017-06-22)

陜西省科技廳科技攻關(guān)項(xiàng)目(2013SF-09)

710002 西安，西安市第一醫(yī)院泌尿外科

王衛(wèi)妮，電話(huà)：13259989293；E-mail：974522270@qq.com