連續(xù)性腎臟替代療法治療胰腺炎腎損害的研究進(jìn)展

符兆胤

（欽州市第一人民醫(yī)院，廣西 欽州 535000）

連續(xù)性腎臟替代療法治療胰腺炎腎損害的研究進(jìn)展

符兆胤

（欽州市第一人民醫(yī)院，廣西 欽州 535000）

胰腺炎腎損害主要發(fā)生在重癥胰腺炎患者中，具有病情危重、進(jìn)展迅速的特點，早期即可發(fā)生嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)和多臟器功能障礙，連續(xù)性腎臟替代療法治療胰腺炎腎損害可取得理想效果。本次研究中，出于對連續(xù)性腎臟替代療法治療胰腺炎腎損害的研究進(jìn)展進(jìn)行了解的目的，對連續(xù)性腎臟替代療法治療胰腺炎腎損害的發(fā)展近況進(jìn)行綜述。

胰腺炎腎損害；重癥胰腺炎；連續(xù)性腎臟替代療法；發(fā)展近況

據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計，截止2015年，我國急性胰腺炎的發(fā)病率已達(dá)80/10萬，并且有逐年增高的趨勢，而在其中，重癥急性胰腺炎所占比例約為20%，而其總體病死率則達(dá)到30%，對我國國民的身體健康及生命安全構(gòu)成了極大威脅。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)界對于該病亦有了更為清晰的認(rèn)識[1]。有研究指出，急性胰腺炎在其發(fā)展過程中存在兩個病死高峰，其中半數(shù)以上患者是死于第一個病死高峰，多表現(xiàn)出全身性炎癥反應(yīng)綜合征以及多細(xì)胞因子繼發(fā)性多器官功能障礙，隨后則迎來第二個病死高峰，與第一階段不同的是，該階段患者死亡多于感染有著較大關(guān)系[2]。

1 連續(xù)性腎臟替代治療現(xiàn)狀

連續(xù)性腎臟替代治療在一些容量負(fù)荷過大、體內(nèi)分解代謝過高、多并發(fā)癥以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者臨床治療中具有極高的應(yīng)用價值，其能夠有效清除該類患者體內(nèi)致病因子以及殘余代謝物。廣義上的連續(xù)性腎臟替代治療包括傳統(tǒng)連續(xù)性腎臟替代治療以及在此基礎(chǔ)上演變和創(chuàng)新的一些新技術(shù)，該技術(shù)的通過緩慢但連續(xù)的方式將患者體內(nèi)的溶質(zhì)以及水分予以清除，對臟器活動起到良好的支持作用。隨著其理論漸趨成熟，該技術(shù)在全身性炎癥反應(yīng)綜合征以及多器官功能障礙的臨床治療中應(yīng)用漸廣，并成為其主要救治手段。連續(xù)性腎臟替代治療可分為傳統(tǒng)連續(xù)性腎臟替代治療和新型連續(xù)性腎臟替代治療，兩者在臨床應(yīng)用各有優(yōu)缺點，應(yīng)根據(jù)具體情況予以選擇。

2 傳統(tǒng)連續(xù)性腎臟替代治療的優(yōu)缺點

傳統(tǒng)連續(xù)性腎臟替代治療多應(yīng)用于存在代謝異常以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者的臨床治療中，該治療方式具有平和緩慢的特點，因此其能夠保證患者血流動力學(xué)不受影響的條件下，中正平和的將患者體內(nèi)多于代謝產(chǎn)物予以清除，并實現(xiàn)對其機體容量的有效控制，繼而保證機體內(nèi)環(huán)境處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)。不僅如此，持續(xù)性的容量清除亦能夠為患者能量補充以及藥量不足提供了相應(yīng)的條件支持。曾有研究指出，傳統(tǒng)連續(xù)性腎臟替代療法能夠在保證患者體內(nèi)血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下實現(xiàn)對溶液的有效清除，由于該方式具有持續(xù)緩慢的特點，因此其能夠為液體由組織間隙向管腔內(nèi)流動提供了充足的時間支持，確保內(nèi)環(huán)境能夠處于相對平衡的狀態(tài)[3]。分析其原因是在此方式下，患者的血容量得以正常維持，有效防止了因灌注不足而導(dǎo)致的繼發(fā)性損傷，不至于使臨床治療面臨循環(huán)血量不足的問題。間歇性透析雖然在短時過濾量上要高于傳統(tǒng)連續(xù)性腎臟替代療法，但其會使影響到患者的腎灌注，并使其循環(huán)血容量有所下降，當(dāng)患者的腎臟喪失其平衡能力時極易加重患者腎臟所受損傷[4]。相較于間歇性透析治療而言，傳統(tǒng)連續(xù)性腎臟替代療法則能夠減輕腎臟在高代謝狀態(tài)下所承受的負(fù)擔(dān)，并有效避免器官容量灌注不足的情況出現(xiàn)[5]。電解質(zhì)與酸堿失衡作為重癥急性胰腺炎患者在多器官功能障礙階段比較常見的一項死亡因素，對患者生命安全亦有較大威脅。傳統(tǒng)連續(xù)性腎臟替代療法通過為患者制定個性化液體置換方案，能夠在保證治療安全性的前體下實現(xiàn)對患者體內(nèi)酸堿度以及電解質(zhì)的糾正[6]。由此可見，連續(xù)性腎臟替代療法優(yōu)勢突出，可有效維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防止因灌注不足而導(dǎo)致的繼發(fā)性損傷，大大降低患者因電解質(zhì)失衡或酸堿失衡而出現(xiàn)的死亡，避免器官容量灌注不足的情況出現(xiàn)，很大程度上克服了傳統(tǒng)血液凈化技術(shù)的缺點，效果顯著[7]。

傳統(tǒng)連續(xù)性腎臟替代治療在毒素清除、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以及容量控制方面的臨床價值已無需置疑，然而隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，越來越多的研究表明該治療方式在蛋白結(jié)合上存在一定的局限性，并且對于一些分子量高于膜清除能力的溶質(zhì)無法做到有效的清除。有研究認(rèn)為，由于連續(xù)性腎臟替代療法對細(xì)胞因子的清除主要取決于膜的孔徑大小、炎癥介質(zhì)的相對分子質(zhì)量、表面蛋白覆蓋等，因此若濾器清除率遠(yuǎn)小于機體內(nèi)在清除率時，該方式不能有效降低血漿細(xì)胞因子水平[8]。

3 新型連續(xù)性腎臟替代治療的優(yōu)缺點

近年來的研究表明，高容量的血液濾過能夠有效增加炎性介質(zhì)的吸附以及對流運轉(zhuǎn)，進(jìn)而使血漿內(nèi)細(xì)胞因子的水平有所下降，從而減少患者對于升壓藥物的使用量，其在血流動力的穩(wěn)定上具有更高的優(yōu)越性[9]。不止如此，大劑量的血液濾過能夠?qū)⑿募∫种埔蜃右约捌渌仔越橘|(zhì)予以有效清除，并且高吸附的血液濾過借助于吸附功能較強的過濾膜能夠?qū)崿F(xiàn)對炎癥介質(zhì)的有效清除，繼而提升濾過質(zhì)量。在治療期間通過為患者更新濾器，能夠更好完成對不同炎性物質(zhì)的有效清除。亦有研究指出，借助于孔徑或通透性顯著的膜進(jìn)行高截止血液濾過亦能夠清除大量的炎性物質(zhì)[10]。不過值得注意的是，該方式雖然在炎癥因子清除上具有較高的效用，但其亦會導(dǎo)致患者血漿中的血漿蛋白等成分有所丟失，可謂有利有弊。

在以往的血液凈化中，吸附劑主要被用于急性中毒的臨床治療中。吸附劑有自然形成的，包括植物礦物等，亦有人工合成的，如配體特異性樹脂等。有相關(guān)研究表明，結(jié)果以及特性不同的吸附劑在分子移除率上亦不盡相同[11]。一般情況下，血小板以及血細(xì)胞會直接被吸附劑所吸附，因而在血液凈化中血小板與血細(xì)胞遭受破壞的現(xiàn)象時有出現(xiàn)。隨著近些年來臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，吸附劑亦被應(yīng)用于諸多臨床治療中，包括血液灌注、血液透析聯(lián)合血液灌注、血漿濾過吸附聯(lián)合血液灌注等[12]。

血漿濾過吸附聯(lián)合血液灌注指的是在血液引出之后將其引入血漿分離器中，并將其依照有形無形進(jìn)行分類，其中有形包括血小板、血細(xì)胞等，無形則是指血漿。隨后將其中的有形物質(zhì)回輸?shù)交颊叩捏w內(nèi)，將血漿導(dǎo)向吸附柱處進(jìn)行凈化，在凈化完畢后即可將其回輸至患者體內(nèi)[13]。該種治療方式的優(yōu)勢在于能夠有效避免吸附劑對于患者血小板以及血細(xì)胞的損害，并使血漿能夠直接接觸吸附劑，在保證患者安全性的前提下亦保證了臨床治療的有效性。同時，該種方式能夠在將多種炎性介質(zhì)予以取出之后，實現(xiàn)自體血漿的再灌注，減少了外援血漿的使用。不過需要注意的是，該方式亦會導(dǎo)致患者自體血漿中的一些成分丟失[14]。除此之外，有研究指出，血漿濾過吸附聯(lián)合血液灌注在清除炎癥物質(zhì)的同時亦會對患者體內(nèi)的藥物以及其他良性物質(zhì)進(jìn)行清除[15]。但亦有研究指出，在重癥急性胰腺炎的臨床透析治療中，僅有萬古霉素被清除，且清除量亦相對較少，而其他的抗生用藥包括阿米卡星以及妥布霉素等均保持著正常的血藥濃度[16-17]。因此，血漿濾過吸附聯(lián)合血液灌注的治療雖然會導(dǎo)致患者體內(nèi)部分良性物質(zhì)及藥物的流失，但實屬少量，不會對治療造成影響，其正面價值遠(yuǎn)高于負(fù)面價值。

4 治療時機選擇

就理論而言，在重癥急性胰腺炎早期便為患者實施連續(xù)性腎臟替代治療是極為有益的，然而現(xiàn)階段的臨床醫(yī)學(xué)關(guān)于此方面的研究與報道尚屬匱乏，隨機對照研究相對偏少，因而在時機選擇上仍有較大爭議?，F(xiàn)階段關(guān)于重癥急性胰腺炎的臨床治療中，多將急性腎損傷的出現(xiàn)作為連續(xù)性腎臟替代治療的開始，目的在對于維持患者體內(nèi)的酸堿平衡以及水電解質(zhì)平衡，穩(wěn)定患者體內(nèi)溶質(zhì)，減少患者腎臟所受損傷，從而促進(jìn)患者腎臟早日恢復(fù)，從而為患者后續(xù)的臨床治療創(chuàng)造條件[18]。現(xiàn)階段公認(rèn)的臨床指征主要有以下幾個方面，包括：高熱；毒素可透析與藥物過量；鈉離子含量在160 mmol/L以上（高鈉血癥）或在115 mmol/L以下（低鈉血癥）；尿毒癥神經(jīng)或肌肉損傷；尿毒癥心包炎或尿毒癥性腦?。环尾炕蚱渌M織水腫；血尿素含量在30 mmol以上（氮質(zhì)血癥）；血液酸堿值在7.1以下；鉀離子含量在6.5 mmol/L以上；尿量少于50 ml/min或200 ml/12 h[19]。

連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過模式作為連續(xù)性腎臟替代治療中的一種，能夠有效去除重癥急性胰腺炎患者體內(nèi)的激肽、磷脂酶以及腫瘤壞死因子，進(jìn)而使重癥急性胰腺炎患者的預(yù)后得以改善[20]。然而若應(yīng)用過早則極易出現(xiàn)矯枉過正的情況，并引發(fā)低磷血癥以及以免疫抑制為主導(dǎo)的代償性抗炎反應(yīng)綜合征，并且持續(xù)性的使用抗凝劑亦會導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹腔出血，對其疾病治療而言極為不利。

5 結(jié) 語

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)也獲得了進(jìn)步，在胰腺炎腎損害的治療中顯示出獨特的優(yōu)勢，但是其中仍然存在一些問題，例如治療劑量、治療方式、治療模式、治療時機以及并發(fā)癥防治等方面，在今后的臨床工作中，應(yīng)對連續(xù)性腎替代治療進(jìn)行進(jìn)一步的完善和提高，使其在胰腺炎腎損害的治療中發(fā)揮更大的作用。

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本文編輯：吳玲麗

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ISSN.2095-8242.2017.02.390.02