甲狀腺結節(jié)超聲引導下熱消融治療前景

張映賢，李 寧*

（昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院超聲影像科，云南 昆明 650018）

甲狀腺結節(jié)是臨床常見疾病。在細針穿刺相關的細胞學檢測成果體現為良性一類甲狀腺實性結節(jié)內，手術過后病理成果依舊具備6%即惡性[1]?，F階段甲狀腺結節(jié)相關的治療方式即藥品治療、手術予以切除與放射性碘施以治療。藥物治療主要是用促甲狀腺激素（TSH），有學者認為其作用并不明顯。放射性碘治療是功能自主性腺瘤的最佳適應證[2]，但可能引起甲狀腺功能低下。外科手術治療風險高、創(chuàng)傷大，可能會引起甲狀腺功能減退等缺點。超聲引導下的甲狀腺微創(chuàng)治療具有治療時間短、安全、有效、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可重復治療等優(yōu)點，廣泛用于臨床。主要分為熱消融和化學消融兩種途徑。超聲引導下熱消融療法熱消融即射頻型消融（RFA）、激光型消融（LAT）、微波型消融（MWA）等。

1 激光型消融

超聲相關的指導之下激光消融最先運用到子宮、肝部、腎部一類腫瘤病癥的治療內，在2000年內第一次運用到甲狀腺結節(jié)。激光消融通過300～600 μm的光纖傳輸近紅外波段激光，在超聲相關的指導之下光纖頭處朝前散射激光，把光能變換為熱能，溫度馬上能夠大于100℃，光纖尖端周圍產生高溫傳導至前方組織，使組織細胞壞死，期間可伴有氣化和碳化等現象發(fā)生。激光產生的熱量對組織的穿透范圍約12～15 mm，可形成一個較為固定的消融范圍，最大直徑可達約2 cm。不同溫度條件下消融效果不同。當光纖尖端溫度達42℃，并連續(xù)20～60 min，會引發(fā)不可逆型細胞凋亡；在溫度多于60℃過后，會使得組織快速凝固性壞死；當溫度多于100℃過后，組織生成氣化反應與碳化反應，碳化過后的組織會制約激光的穿透力及熱量的傳導。

有研究表明，甲狀腺“熱”結節(jié)及“溫”結節(jié)經激光消融治療3年后體積平均維持在原體積的52.2%，同時發(fā)現對于體積＜15 mL的結節(jié)治療效果最佳。激光消融術的手術并發(fā)癥主要包括術后低熱、輕至中度疼痛、皮下出血、無力、皮膚痛、頸部水腫等，罕見報道有術后短暫的甲亢和遠期的甲狀腺機能減退[3-4]。

2 射頻型消融

射頻型消融即借助高頻交叉電流引發(fā)電場振動，使得電極周邊組織內的離子產生振動。組織內部的離子彼此摩擦生成熱量迅速升溫，直到某一溫度過后會讓組織損壞，短期中就會讓組織產生凝固型死亡，讓腫瘤蛋白質產生不可逆型失活，進而達成清除腫瘤組織這一目標 。射頻型消融最早應用于肝臟疾病的治療，目前為了保持穩(wěn)定的消融溫度，并在消融設備中裝置了內部冷卻系統。消融過程是以峽部為途徑，以“下-中-上、遠-近”為順序逐步消融，即“多點移動技術”。當整個結節(jié)區(qū)變?yōu)楦呋芈晠^(qū)時，治療結束。射頻消融與激光消融對甲狀腺“熱”結節(jié)及“溫”結節(jié)治療效果比較，前者經首次治療即能較大程度減小結節(jié)的體積，可達80%以上。

韓國甲狀腺放射學會提出經峽部途徑可防止患者吞咽和講話時電極位置發(fā)生移位，同時防止消融區(qū)熱液體流入甲狀腺外組織[6]。這一學會提議射頻型消融運用到對甲狀腺良性結節(jié)施以治療的相關適應癥即：①具備癥狀的一類甲狀腺結節(jié)；②阻礙美觀的一類結節(jié)；③具備自行生成功能協同甲亢的一類結節(jié)[5]。

3 微波消融

微波消融也運用“多點移動技術”，是通過插入靶組織內的消融電極發(fā)射電磁波的形式產生微波型能量，相關的原理即借助電壓變換靶組織本身水分子相關的極性，生成交變電場產生熱量讓靶組織本身的溫度迅速上升，消融針溫度穩(wěn)定在60～80℃，高溫讓靶組織快速產生凝固型死亡，死亡組織逐步被身體吸入，進而達成治療相應的目標。微波型消融這一治療目前已較成熟用于肝、肺、腎等器官良惡性腫瘤的治療。但在甲狀腺結節(jié)治療方面報道較少[6-7]。文獻報道，微波消融可使甲狀腺結節(jié)體積減小45.9～88%[8]，結節(jié)減小的幅度與結節(jié)大小、種類及術者的經驗有關。

剛開始超聲相關的指導之下熱消融這一治療方式大多運用到對甲狀腺良性結節(jié)施以治療內，但是，現階段治療面積逐步擴充至甲狀腺惡性腫瘤，如術后復發(fā)的甲狀腺癌、甲狀腺乳頭狀微小癌。熱消融治療并發(fā)癥即早階段并發(fā)癥與延緩并發(fā)癥，早階段并發(fā)癥即發(fā)燒、頸處疼痛與燒灼疼痛、術后腫脹、頸處皮膚灼傷、暫時性甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能減弱、喉返神經受損、氣管軟骨死亡等[9]，上述癥狀大多無需做特殊處理或經簡單對癥處理后癥狀便很快緩解。其中喉返神經損傷最為嚴重，喉返神經損傷在激光、射頻等熱消融治療中的發(fā)生率約2～4%。延緩并發(fā)癥即消融過后結節(jié)斷裂、身體免疫類炎癥、甲狀腺功能混亂、腫塊發(fā)生性質轉化及皮下種植。因此，甲狀腺消融的安全性問題仍值得我們重視。

隨著科技的發(fā)展，各種熱消融設備的功能也逐漸被優(yōu)化，其微創(chuàng)、快速、節(jié)約醫(yī)療資源等優(yōu)點，已被國內外醫(yī)生及廣大患者認可。但對于部分甲狀腺癌及有鄰近重要組織的淋巴結轉移的甲狀腺腫瘤患者不宜行此治療。因此，我們必須嚴格掌握其適應證及禁忌癥。熱消融這一治療處于國內甲狀腺結節(jié)相關的治療內依舊處在初始時期，而有關技術的持續(xù)進步，使得這一方式在對甲狀腺結節(jié)施以治療內具備極大的運用面積。

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