臨床藥物過(guò)敏及過(guò)敏性休克的施救措施

杜若凡

（徐州市第一中學(xué)，江蘇 徐州 221002）

1 過(guò)敏反應(yīng)的一般機(jī)制

（一）變態(tài)反應(yīng)

變態(tài)反應(yīng)也被稱為超敏反應(yīng)，分為速發(fā)型、免疫復(fù)合型、遲發(fā)型和細(xì)胞病毒或溶解型。其中超敏反應(yīng)是最為常見(jiàn)的藥物過(guò)敏反應(yīng)，總藥品2.7%的不良反應(yīng)都是超敏反應(yīng)。在超敏反應(yīng)中起到?jīng)Q定性的是免疫球蛋白的生成量，介存于B細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞中，并由它們傳導(dǎo)。免疫球的合成不受嗜堿性粒細(xì)胞的影響，但是其增加速度會(huì)增高。

遲發(fā)型超敏反應(yīng)是另一個(gè)非常值得關(guān)注的變態(tài)反應(yīng)，T細(xì)胞會(huì)因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)的寄生菌、化學(xué)物質(zhì)和病毒等致敏，導(dǎo)致機(jī)體二次接觸抗原而釋放出趨化因子。使單體巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，T細(xì)胞增殖分化，局部水腫、滲出以及組織細(xì)胞損傷等炎癥反應(yīng)。這就是發(fā)生細(xì)胞毒作用的過(guò)程。

（二）免疫應(yīng)答機(jī)制

免疫應(yīng)答機(jī)制的生物學(xué)效應(yīng)的全過(guò)程是指人體免疫系統(tǒng)受到抗原刺激，導(dǎo)致抗原分子能被淋巴細(xì)胞特異性識(shí)別，使淋巴細(xì)胞活化、增殖和分化。人體攝入藥物以后會(huì)與其他大型的非抗性物質(zhì)結(jié)合而導(dǎo)致免疫反應(yīng)，形成半原體。它與特殊的蛋白分子載體結(jié)合形成抗原簇，從而獲得免疫原性，刺激機(jī)體攝取、處理和特異性識(shí)別抗原，誘發(fā)免疫應(yīng)答。

（三）類過(guò)敏反應(yīng)

在臨床反應(yīng)上表現(xiàn)為首次用藥就能表現(xiàn)出類似過(guò)敏反應(yīng)的癥狀，是非免疫系統(tǒng)激發(fā)非抗原物質(zhì)的反應(yīng)。反應(yīng)過(guò)程是藥物直接刺激嗜堿性粒細(xì)胞釋放大量組織胺，癥狀表現(xiàn)與組織胺的濃度有關(guān)，在高濃度時(shí)會(huì)出現(xiàn)全身嚴(yán)重的心血管和呼吸系統(tǒng)反應(yīng)。在臨床上類過(guò)敏反應(yīng)極易與變態(tài)反應(yīng)混淆，所以為了減少患者的痛苦和耽誤治療，在出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)的時(shí)候要注意區(qū)分。

2 臨床常見(jiàn)的過(guò)敏藥物

（一）青霉素類抗菌藥物

青霉素類抗菌藥物中的β-內(nèi)酰胺環(huán)的穩(wěn)定性是其致敏的重要因素。當(dāng)青霉素在堿性條件下或者與礦酸和氯化高汞反應(yīng)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致分子裂解，生成物中的青霉胺和青霉醛是過(guò)敏性物質(zhì)。β-內(nèi)酰胺環(huán)在生產(chǎn)過(guò)程中容易帶有高聚物，也會(huì)導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)。雖然青霉素類藥物致敏的情況非常少見(jiàn)，但是一旦發(fā)生，后果將會(huì)非常嚴(yán)重，所以要非常重視。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)驗(yàn)研究表明，內(nèi)源性和外源性是青霉素類藥物過(guò)敏原存在的原因。外源性是指由于青霉素類藥物都是生物發(fā)酵得到的，生成物中可能殘留少量的蛋白質(zhì)多肽類物質(zhì)，而這些多肽類是過(guò)敏原。除此之外，蛋白質(zhì)多肽與青霉素的β-內(nèi)酰胺環(huán)很容易反應(yīng)生成具有更高過(guò)敏性的青霉噻唑蛋白，其水解代謝產(chǎn)物共軛形成抗原決定簇，據(jù)相關(guān)研究表明，大概92.6%的過(guò)敏性休克是由這些決定簇引發(fā)的，還有約79.3%的蕁麻疹與這些抗原決定簇有關(guān)。高聚物是內(nèi)源性的過(guò)敏物質(zhì)，在生產(chǎn)、儲(chǔ)存和使用β-內(nèi)酰胺環(huán)類藥物時(shí)，其容易開環(huán)并自身發(fā)生聚合，形成具有高致敏性的2聚體、3聚體、4聚體和5聚體。

（二）頭孢菌素類抗菌藥物

頭孢菌素類抗菌藥物具有能致敏的物質(zhì)，β-內(nèi)酰胺環(huán)的7-氨基頭孢烷酸，這種結(jié)構(gòu)在青霉素上也能發(fā)現(xiàn)，但是與青霉素不同的是，其較少發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。但仍然至少10%對(duì)青霉素過(guò)敏的患者也會(huì)對(duì)頭孢菌素過(guò)敏，反之則有超九成的概率會(huì)對(duì)青霉素過(guò)敏。這是因?yàn)榍嗝顾睾皖^孢菌素兩者具有相似的酰胺側(cè)鏈，會(huì)發(fā)生交叉過(guò)敏。頭孢菌素的過(guò)敏癥狀是出現(xiàn)皮疹、蕁麻疹和發(fā)熱等，是由于體內(nèi)的嗜酸性白細(xì)胞數(shù)量增多。

（三）單環(huán)β-內(nèi)酰胺環(huán)類藥物

曲安南是β-內(nèi)酰胺環(huán)類藥物的代表，和青霉素、頭孢菌素一樣分子中具有β-內(nèi)酰胺環(huán)。它們理論上會(huì)有潛在的交叉過(guò)敏性反應(yīng)。但是在臨床上發(fā)現(xiàn)對(duì)青霉素類藥物和頭孢菌素藥物國(guó)民黨額患者在使用曲安南后產(chǎn)生交叉反應(yīng)的概率遠(yuǎn)小于百分之一，幾乎是極小概率。所以傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為產(chǎn)生交叉過(guò)敏，是因?yàn)榍材吓c頭孢他啶具有相同側(cè)鏈，而不是β-內(nèi)酰胺環(huán)。

（四）磺胺類抗菌藥物

磺胺類抗菌藥物的典型癥狀表現(xiàn)為血管性水腫、免疫性血小板減少、低血壓和蕁麻疹四種超敏反應(yīng)。其化學(xué)結(jié)構(gòu)中的N1位雜環(huán)與血漿中的受體容易結(jié)合，是血漿受體識(shí)別的過(guò)敏原而不是磺胺類抗菌藥物本身。T淋巴細(xì)胞通過(guò)羥基代謝物產(chǎn)生的細(xì)胞毒素對(duì)粒酶介導(dǎo)進(jìn)行破壞導(dǎo)致表皮中毒從而壞死。羥基代謝物不急直接導(dǎo)致細(xì)胞中毒，其本身也是一種免疫原，可以共階結(jié)合T細(xì)胞和自身蛋白，發(fā)生一、二、三型超敏反應(yīng)，表現(xiàn)為各種各樣的皮疹。

磺胺類抗菌藥物也會(huì)有交叉過(guò)敏反應(yīng)的現(xiàn)象，在臨床上的例子有，患者有過(guò)磺胺類抗菌藥物過(guò)敏情況的，再接受磺胺類非抗菌藥物后也會(huì)有很高概率發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。有許多例子發(fā)現(xiàn)對(duì)青霉素過(guò)敏的患者同時(shí)也會(huì)很高概率是對(duì)磺胺類抗菌藥物交叉過(guò)敏的人群。

（五）氟喹諾酮類抗菌藥物

氟喹諾酮類抗菌藥物常常發(fā)生在皮膚容易過(guò)敏的患者上，過(guò)敏性紫癜可能是機(jī)體發(fā)生了二型超敏反應(yīng)。變態(tài)型反應(yīng)引起的紫癜是因?yàn)檠鼙诘膿p傷和血小板減少，引起該反應(yīng)的抗原通常是因?yàn)榉Z酮類抗菌藥物導(dǎo)致的自身改變或者是細(xì)胞外吸附的藥物。溶解細(xì)胞和吞噬細(xì)胞會(huì)由于抗原與相應(yīng)抗體的結(jié)合從而破壞靶細(xì)胞以及吞噬細(xì)胞依賴的細(xì)胞介導(dǎo)，產(chǎn)生毒性作用，殺傷靶細(xì)胞。

（六）氨基糖苷類抗菌藥物

氨基糖苷類抗菌藥物在臨床上引起過(guò)敏性休克的情例子罕見(jiàn)，但是一旦發(fā)生，致死率高達(dá)百分之二十以上。不同的氨基糖苷類抗菌藥物同時(shí)存在時(shí)會(huì)出現(xiàn)交叉過(guò)敏反應(yīng)，主要是因?yàn)槠浔旧泶嬖诘撵o脈制劑亞硫酸鹽。

3 過(guò)敏性休克的施救措施

搶救過(guò)敏性休克的關(guān)鍵藥物時(shí)腎上腺素和糖皮質(zhì)激素。a和β受體的受體激動(dòng)劑是腎上腺素，其作用非常強(qiáng)大。搶救過(guò)敏休克最優(yōu)選擇是腎上腺素，計(jì)量因人而異，可以反復(fù)使用。當(dāng)病人發(fā)生氣管阻塞的時(shí)候，腎上腺素可以收縮血管，從而解除支氣管痙攣。皮膚出現(xiàn)大面積發(fā)炎癥狀時(shí)，也可以通過(guò)降低毛細(xì)血管的通透性，來(lái)緩解水腫和組織受損。其次比較重要的搶救過(guò)敏休克的藥物是糖皮質(zhì)激素，其可以減少血管擴(kuò)張，抑制吞噬作用，減少細(xì)胞釋放組織胺，從而改善病情。

由于患者發(fā)生過(guò)敏性休克多數(shù)都遠(yuǎn)離醫(yī)院，所以自救是過(guò)敏性休克高危人群有效降低死亡率的途徑。從病情發(fā)生短短的幾分鐘之內(nèi)就開致患者死亡，所以教會(huì)患者自救的方法非常重要。所以應(yīng)該給可能發(fā)生過(guò)敏性休克的高危人群隨身配備腎上腺藥物以及注射器并教會(huì)患者及其家人、同事或朋友如何使用。如果患者失去行動(dòng)能力，旁人也能進(jìn)行搶救。

搶救的主要方法如下：

（一）隔離過(guò)敏原。將患者移開并停止接觸過(guò)敏原或致敏藥物，如果患者是在進(jìn)行靜脈用藥時(shí)過(guò)敏，不要拔針，換掉輸液管道和輸液器然后快速滴入0.9%的氯化鈉溶液。

（二）將患者平臥擺放，輸氧的同時(shí)要保持靜脈通暢。為了便于搶救用藥，應(yīng)該開通兩組靜脈通道。

（三）使用腎上腺素或者糖皮質(zhì)。成年人皮下、肌內(nèi)注射腎上腺素，頻率是0.3到0.5毫克每次。同時(shí)還應(yīng)配合注射糖皮質(zhì)激素，成人肌內(nèi)注射，漂亮是5到10毫克每次，可根據(jù)病情5到15分鐘重復(fù)使用。建立靜脈通道后可以給患者滴注250毫升的生理鹽水加40毫克的甲強(qiáng)龍。若果患者癥狀沒(méi)有明顯恢復(fù)可適度加大甲強(qiáng)龍的濃度。

（四）其他抗體致使休克時(shí)，如果注射腎上腺素后血壓回升過(guò)慢或不穩(wěn)定的患者，可以在輸液擴(kuò)容的同時(shí)維持滴注5到10微克的多巴胺?；颊呷缒芸诜?，可以給與口服氯雷他定片脫敏。

（五）一般處理。要注意針對(duì)不同的過(guò)敏情況采取不同的搶救措施，在進(jìn)行必要的輔助檢查的同時(shí)還要密切觀察患者的意識(shí)、血壓、心跳呼吸和尿量。并發(fā)性的疾病也需要兼顧治療，糖尿病患者需要及早對(duì)指尖血糖進(jìn)行檢測(cè)。

4 結(jié) 論

過(guò)敏性休克特點(diǎn)是突發(fā)性、迅速性、致死率高等。所以有對(duì)藥物過(guò)敏的患者在使用可能致敏的藥物前必須做好過(guò)敏測(cè)試，如有過(guò)過(guò)敏史，需要找出致敏物質(zhì)，避免再次接觸。如不幸發(fā)生過(guò)敏休克，應(yīng)當(dāng)立馬送去就醫(yī)，快速施救?；颊呒捌浼覍僖矐?yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)相關(guān)的急救措施，以免不能及時(shí)到達(dá)醫(yī)院而錯(cuò)過(guò)搶救時(shí)間。

[1]劉小娟,王蓉蓉,蔣秋桃.藥物誘導(dǎo)的速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥事,2013.

[2]王 棟,王淑霞.藥物過(guò)敏性休克救治分析[J].中外健康文摘,2012.