超聲引導(dǎo)泡沫硬化劑聯(lián)合腔內(nèi)激光治療對糖尿病合并大隱靜脈曲張患者凝血功能、炎性因子的影響

陸泳昕，吳俊彪，單法勇

(鹽城市大豐中醫(yī)院 普外科,江蘇 鹽城　224100)

1　對象與方法

1.1　研究對象

選擇2014年5月至2016年4月鹽城市大豐中醫(yī)院收治的糖尿病合并大隱靜脈曲張患者110例為研究對象，在獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、患者簽署知情同意書的前提下，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各55例。觀察組：男22例，女33例；年齡48～76歲，平均(59.86±5.24)歲；國際靜脈聯(lián)盟CEAP分級：C2級8例；C3級18例；C4級15例，C5級9例，C6級5例。對照組：男性20例，女35例；年齡47～75歲，平均(58.48±5.31)歲；國際靜脈聯(lián)盟CEAP分級：C2級12例，C3級20例，C4級16例，C5級5例，C6級2例。兩組患者CEAP分級等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2　納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3　方法

兩組患者入院后均完善相關(guān)檢查，監(jiān)測血、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝、腎功能。術(shù)前禁食禁水，停用口服降糖藥物，改用胰島素泵，維持血糖在正常范圍。

對照組患者硬膜外麻醉下，在腹股溝韌帶下方的卵圓窩處做直徑約為2 cm的小切口，尋找大隱靜脈主干，取高位結(jié)扎。于內(nèi)踝上方尋找大隱靜脈，刺入穿刺針，滑入導(dǎo)絲至大隱靜脈結(jié)扎處。穿入150 cm的長F5導(dǎo)管，從導(dǎo)管中抽出導(dǎo)絲。將激光光纖插入F5導(dǎo)管中，連接1 470 nm的半導(dǎo)體激光治療系統(tǒng)(意大利優(yōu)福通LASEmaR1000),調(diào)節(jié)激光發(fā)射功率為12 W，脈沖時(shí)間為1 s，進(jìn)行激光治療。

治療結(jié)束后，兩組患者均預(yù)防性肌注或靜脈滴頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(河北新張藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20046138)，穿循序減壓彈力襪。

1.4　觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效參照滕厚軍等[5]文獻(xiàn)資料，根據(jù)臨床癥狀和大隱靜脈彩超結(jié)果評價(jià)擬定療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。顯效：患者下肢麻木、僵硬癥狀顯著改善，無肉眼可見的曲張靜脈，彩超顯示大隱靜脈無反流。有效：患者下肢麻木、僵硬癥狀部分改善，肉眼見靜脈曲張有所改善，彩超顯示大隱靜脈部分反流。無效：患者臨床癥狀和彩超顯示反流均無改善。

1.4.4并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)分析兩組皮膚灼傷、皮膚感覺異常、靜脈血栓、炎性腫塊等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4.5隱神經(jīng)損傷率采用我院自制的問卷調(diào)查表，評價(jià)患者是否存在隱神經(jīng)損傷。與正常狀態(tài)相比，患者下肢存在麻木感或感覺減退，均可認(rèn)為存在隱神經(jīng)損傷。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)　　果

2.1　臨床療效

觀察組有效率94.55%明顯高于對照組81.82%(P<0.05)，見表1。

表1兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

組　別n顯效有效無效有效率觀察組5531(56．36)21(38．18)3(5．45)52(94．55)對照組5523(41．82)22(40．00)10(18．18)45(81．82)χ2值4．9784．274P值0．0140．016

2.2　凝血功能

組　別PT/sTT/sFIB/g·L-1t?PA/ng·L-1PAI?1/ng·L-1觀察組手術(shù)前12．04±1．2117．24±1．513．65±0．5415．86±2．1246．58±5．43術(shù)后1周11．78±1．1516．94±1．103．15±0．4224．02±3．2436．24±4．35對照組手術(shù)前11．98±1．1617．17±1．323．63±0．5616．01±2．2046．52±5．36術(shù)后1周11．84±1．1417．10±1．023．46±0．4020．12±2．4142．34±4．85t1，P10．265，0．6240．285，0．5420．095，0．9120．364，0．5420．058，0．921t2，P21．155，0．0641．191，0．0875．420，0．01415．629，0．00011．022，0．000t3，P30．638，0．2650．360，0．4533．964，0．0187．163，0．0084．289，0．016t4，P40．274，0．5470．791，0．1212．155，0．0249．341，0．0006．944，0．009

注：t1,P1：兩組手術(shù)前比較；t2,P2：觀察組手術(shù)前后比較；t3,P3：對照組手術(shù)前后比較；t4,P4：兩組手術(shù)后1周比較

2.3　炎性因子

2.4　并發(fā)癥

觀察組皮膚灼傷2例，皮膚感覺異常1例，炎性腫塊1例，并發(fā)癥9.09%明顯低于對照組25.45%(P<0.05)，見表4。

組　別IL?2/pg·ml-1IL?10/pg·ml-1手術(shù)前術(shù)后1周t，P手術(shù)前術(shù)后1周t，P觀察組160．12±24．36128．36±15．248．197，0．004124．36±15．41156．24±22．158．762，0．002對照組158．65±22．54145．42±16．583．507，0．021125．02±16．01132．12±16．252．308，0．032t值0．3285．6180．2206．511P值0．5680．0120．6520．010

表4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

組　別n皮膚灼傷皮膚感覺異常靜脈血栓炎性腫塊發(fā)生率觀察組552(3．64)1(1．82)0(0．00)1(1．82)5(9．09)對照組554(7．27)4(7．27)3(5．45)3(5．45)14(25．45)χ2值5．153P值0．015

3　討　　論

大隱靜脈曲張是全身大血管、微血管病變常見的合并疾病，可能與血管彈性較差、血管壓力較大有關(guān)，在管壁缺氧、靜脈高壓等始動(dòng)因素的驅(qū)動(dòng)下，激活白細(xì)胞、釋放炎癥介質(zhì)引起血管壁重塑，因此有學(xué)者認(rèn)為大隱靜脈曲張是系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的結(jié)果，治療關(guān)鍵在于靜脈血液逆流、緩解炎癥癥狀[6]。激光手術(shù)通過裸頭光纖對靶血管釋放能量的原理，治療大隱靜脈曲張，其精準(zhǔn)性非常高，不易損傷周圍組織。單純激光治療在靜脈腔內(nèi)形成高溫環(huán)境，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，加重血管內(nèi)皮炎癥，促進(jìn)血栓形成，容易導(dǎo)致皮膚、血管灼傷、深靜脈血栓等一系列并發(fā)癥，甚至過量的熱傳導(dǎo)而損傷隱神經(jīng)[7]。

超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射技術(shù)作為一種新興的微創(chuàng)技術(shù)，在血管外科得到了很好的利用。其操作相對繁瑣，在大隱靜脈上進(jìn)行多點(diǎn)穿刺，激光治療完成后從穿刺點(diǎn)注射以聚桂醇注射液為主要成分的硬化劑。泡沫硬化劑的注射位點(diǎn)需要相當(dāng)?shù)木_，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行避免了操作的失誤，準(zhǔn)確性和療效更高。聯(lián)合應(yīng)用激光治療和硬化劑注射可以減輕激光高溫產(chǎn)生的副作用，提高激光治療的效果。張雅麗等[8]通過對236例下肢靜脈曲張患者的隨機(jī)對照研究認(rèn)為，腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑能夠縮短手術(shù)、減少術(shù)后并發(fā)癥，提高治療效果，本文研究結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)。

本文研究結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)泡沫硬化劑聯(lián)合腔內(nèi)激光有助于提高糖尿病合并大隱靜脈曲張臨床療效，減少并發(fā)癥，可能與改善血液高凝狀態(tài)、激活纖溶系統(tǒng)、抑制炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)。本文研究的局限性在于缺乏對泡沫硬化劑聯(lián)合腔內(nèi)激光治療對凝血功能、炎性因子影響可能作用機(jī)制的深入分析，需要今后展開更多的基礎(chǔ)研究或臨床研究去證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[2] CAIROLS M.Commentary on predictors for recanalization of the great saphenous vein in RCTs 1 year after endovenous thermal ablation’:The dark side of systematic reviews [J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2016,52(2):242-242.

[8] 張雅麗，張學(xué)志，孫奇，等.腔內(nèi)激光與腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑治療靜脈曲張的研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015,(21):2322-2234.

[10] YIN H,HE H,WANG M,et al.Prospective randomized study of ultrasound-guided foam sclerotherapy combined with great saphenous vein high ligation in the treatment of severe lower extremity varicosis[J].Ann Vasc Surg,2017,39:256-263.

[13] 陳智勇，司小毛，仇鵬，等.超聲引導(dǎo)泡沫硬化劑注射與傳統(tǒng)手術(shù)治療大隱靜脈曲張療效及安全性Meta分析[J].中國血管外科雜志：電子版，2014,6(1)：26-30.