基于CT三維重建治療脛骨平臺骨折的臨床研究

劉 勇、沈杰楓*

（1.無錫市中醫(yī)醫(yī)院骨折科8A病區(qū)，江蘇 無錫 214000；2.無錫市中醫(yī)醫(yī)院骨折科，江蘇 無錫 214000）

傳統(tǒng)的脛骨平臺骨折分型是建立在對二維x線片讀片評估上，缺乏對脛骨平臺骨折立體的評估及半月板、關(guān)節(jié)韌帶穩(wěn)定性的評價，CT+三維重建及關(guān)節(jié)MRI的普遍應(yīng)用為全面客觀地評價脛骨平臺骨折提供了更好的依據(jù)。本研究2010年1月～2016年12月在院脛骨平臺手術(shù)病人，隨機(jī)選取Schatzker分型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型病人33例，術(shù)前所有病人行CT及三維立體重建檢查，讀片后進(jìn)行三柱分型，仔細(xì)讀片，制定手術(shù)方案，取得較好治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組33例，成功隨訪33例。男14例，女19 例，平均年齡53歲。車禍傷10例，騎電瓶車與摩托車摔傷1例，走路或自行摔倒10例。術(shù)前并發(fā)骨筋膜室綜合征1例，術(shù)后并發(fā)癥1例。所有閉合性骨折病人均在局部腫脹消退后手術(shù)，平均術(shù)前時間3-5天，平均住院天數(shù)19.2天。

三柱分型：14例雙柱骨折（前外、前內(nèi)），采用前外、前內(nèi)切口，部分微創(chuàng)切口，1例前外側(cè)柱合并后內(nèi)側(cè)柱采用前外、后內(nèi)側(cè)切口，2例后側(cè)柱損傷采用后側(cè)切口，1例前外、后外側(cè)柱損傷合并腓骨頭骨折采用經(jīng)腓骨頭截骨入路。

并發(fā)癥：2例入院并發(fā)骨筋膜室綜合征，行切開減壓，采用前外、前內(nèi)、后側(cè)直行網(wǎng)狀切口，深筋膜全部切開，消腫后擇期行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

1.2 評價方法

療效評定：治療效果參照Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，按照疼痛、行走能力、伸膝、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性5個項目綜合評分，總優(yōu)良率92%。

1.3 診療過程及治療手術(shù)方案

（1）雙柱（前外、前內(nèi)），術(shù)中前外側(cè)采用近端弧形＋遠(yuǎn)端直行切口，術(shù)中小腿墊高、膝關(guān)節(jié)屈曲位以便暴露，關(guān)節(jié)面部分切開，引流出淤血，塌陷關(guān)節(jié)面用開窗推頂?shù)姆椒ɑ謴?fù)關(guān)節(jié)面，空缺的部分植入人工骨避免關(guān)節(jié)面塌陷，臨時打人克氏針固定，劈裂明顯的可打人空心釘固定，透視見關(guān)節(jié)面滿意后，取解剖型外側(cè)鎖定鋼板插入，靠近關(guān)節(jié)面及支撐關(guān)節(jié)面打入鎖定釘以支撐，遠(yuǎn)端盡量少打螺釘，采用微創(chuàng)技術(shù)打入遠(yuǎn)端鎖定釘。是脛骨內(nèi)側(cè)髁骨折，視內(nèi)側(cè)骨折塊移位情況，單純內(nèi)側(cè)劈裂、塌陷的類型，內(nèi)側(cè)可采用微切口、復(fù)位后打入空心釘固定，或盡量采用較窄、小鋼板固定。（2）三柱分型外側(cè)柱及后外側(cè)骨折的類型，有2種處理方案，一種取側(cè)臥位，2個切口，前外側(cè)、后外側(cè)切口，分別復(fù)位固定，后側(cè)因入路窗口較小，要用空心釘或較小鋼板支撐固定，另外一種方案可采用外側(cè)經(jīng)腓骨頭截骨入路，外側(cè)腓骨頭前皮膚切口進(jìn)入后，沿深筋膜暴露直至腓骨骨質(zhì)，向后掀起，可避免損傷腓總神經(jīng)，腓骨頭截骨后，可取較多優(yōu)質(zhì)松質(zhì)骨植入骨質(zhì)缺損區(qū)域，同時暴露外側(cè)及后外側(cè)骨折區(qū)域。（3）三柱都有骨折移位的類型，采用多切口，前外+后內(nèi)+后外，仰臥位+俯臥位，后內(nèi)側(cè)切口從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭進(jìn)入，緊貼骨膜剝離暴露，避免損傷腘動脈，復(fù)位骨折塊，采用支撐鋼板固定，后外側(cè)切口進(jìn)入，采用較短或空心釘固定。（4）開放性脛骨平臺骨折，可先采用清創(chuàng)、外固定，傷口穩(wěn)定后擇期行手術(shù)治療。

術(shù)后處理，患肢抬高消腫，密切觀察肢體末端血運、感覺、主動、被動活動，早期行下肢CPM被動屈伸鍛煉，鼓勵、指導(dǎo)病人膝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉，定期復(fù)查X線片術(shù)后、術(shù)后1個月、2個月、3個月、6個月及半年，術(shù)后2個月骨折愈合拄拐下地負(fù)重，術(shù)后3個月棄拐，術(shù)后1年左右取出內(nèi)固定。所有病人均獲得隨訪。

2 結(jié) 果

33例脛骨平臺骨折病人，隨訪成功33例。隨訪時間：平均13個月。手術(shù)時間，平均95 min，骨折愈合時間平均9周。

3 討 論

以往對脛骨平臺骨折程度的評估、術(shù)前分型、治療方案的制定主要依賴于X線片，由于其成像原理的限制，骨折線及骨折塊與正常組織相互重疊，難以準(zhǔn)確、立體地評估骨折的范圍，了解骨折線的走行、骨折塊分離移位程度和關(guān)節(jié)面塌陷程度，導(dǎo)致骨折分型不準(zhǔn)確，低估骨折嚴(yán)重程度，從而影響手術(shù)效果?；谌SCT的三柱分型，從立體角度反應(yīng)脛骨平臺的骨性結(jié)構(gòu)損傷情況，可很好的進(jìn)行術(shù)前評估，決定治療方案，指導(dǎo)手術(shù)方案的制定，特別更重視了后柱骨折的治療。

脛骨平臺骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，同時常常伴有關(guān)節(jié)軟骨、膝關(guān)節(jié)韌帶或半月板損傷，遺漏診斷或處理不當(dāng)都可能造成膝關(guān)節(jié)畸形、力線或穩(wěn)定問題，因此全面診治與處理是十分重要的。由于三維CT或MRI檢查應(yīng)用增多，大大彌補(bǔ)了膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線索顯示骨折及類型的不足。

從本組病例分析，復(fù)雜脛骨平臺骨折的治療，首先應(yīng)明確分型及并發(fā)癥，三柱分型從立體角度劃分脛骨平臺關(guān)節(jié)面，重視后內(nèi)側(cè)柱及后外側(cè)柱的治療，我們結(jié)合應(yīng)用Schatzker分型及三柱分型，明確是否有半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶的損傷，早期、及時處理骨筋膜室綜合征并發(fā)癥，重視軟組織情況，制定治療及手術(shù)方案。手術(shù)中保護(hù)軟組織、行Mippo微創(chuàng)技術(shù)，以簡單、有效為原則選用內(nèi)固定治療。

4 結(jié) 論

術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況與受傷暴力及骨折分型及嚴(yán)重程度相關(guān)。較好的復(fù)位關(guān)節(jié)面、牢固的內(nèi)固定及正確的術(shù)后功能鍛煉是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的保證。手術(shù)應(yīng)盡量采取微創(chuàng)技術(shù)、保護(hù)肌肉軟組織，采用簡單內(nèi)固定方式。

[1] 顧立強(qiáng).脛骨平臺骨折的分類與功能評價[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,3:323-327.