重癥監(jiān)護(hù)病房危重患者腸功能障礙診治進(jìn)展分析

呂立文，沈 印

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科急診ICU，廣西 南寧 530021）

重癥監(jiān)護(hù)病房危重患者腸功能障礙診治進(jìn)展分析

呂立文，沈 印

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科急診ICU，廣西 南寧 530021）

在重癥監(jiān)護(hù)病房多器官功能障礙綜合征患者中，腸功能障礙比較常見，腸黏膜屏障功能障礙和多器官功能障礙綜合征有著十分密切的關(guān)系，多器官功能障礙綜合征合并腸黏膜屏障功能障礙無法緩解患者病情，還會增加病死率。所以，在實際臨床中，一定要充分了解腸功能障礙的發(fā)生機(jī)制，并給予恰當(dāng)?shù)脑\斷與治療，從而提高重癥監(jiān)護(hù)病房危重患者的救治效果。

重癥監(jiān)護(hù)病房；危重患者；腸功能障礙；診斷；治療

重癥監(jiān)護(hù)病房收治的危重病患者屬于特殊群體，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，多伴有多器官功能障礙綜合征或者潛在器官功能障礙危險因素[1]。腸功能障礙作為危重病患者的常見合并癥，早期病癥并不明顯，未被臨床醫(yī)師重視，若病情持續(xù)發(fā)展，易促進(jìn)多器官功能障礙綜合征的持續(xù)進(jìn)展，甚至影響預(yù)后。為此，本文現(xiàn)對重癥監(jiān)護(hù)病房危重患者腸功能障礙診治進(jìn)展予以如下綜述。

1 腸功能障礙發(fā)生機(jī)制

腸道組織缺血易感性較高，甚至在體循環(huán)血流動力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常后依然存在腸道循環(huán)灌注障礙。尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷后，腸道血流灌注快速下降，導(dǎo)致腸黏膜氧供不足，致使腸黏膜出現(xiàn)缺氧缺血性損害，發(fā)生腸功能障礙。腸功能障礙發(fā)生機(jī)制主要為腸黏膜屏障功能障礙、谷氨酰胺缺乏、胃腸激素紊亂等[2]。

腸黏膜屏障功能障礙指的就是腸道機(jī)械、化學(xué)、免疫、生物屏障功能受損，致使腸道抗損傷、自我修復(fù)及阻止有害物質(zhì)進(jìn)入機(jī)體能力降低[3]。在多種因素作用下，導(dǎo)致腸黏膜損傷，進(jìn)而增大了腸道通透性，使得腸道菌群失調(diào)，進(jìn)一步造成腸道內(nèi)毒素與細(xì)菌移位，誘發(fā)或者加重全身炎癥反應(yīng)與多器官功能障礙。

谷氨酰胺是胃腸道黏膜與免疫細(xì)胞的能量源泉，若機(jī)體谷氨酰胺代謝紊亂，就會導(dǎo)致受損腸壁無法修復(fù)。當(dāng)嚴(yán)重創(chuàng)傷及危重患者胃腸道激素分泌紊亂時，就會削弱腸道蠕動。二者均可致使腸道內(nèi)毒素與細(xì)菌無法徹底清除，增大腸道通透性，導(dǎo)致細(xì)菌病毒及細(xì)菌經(jīng)受損腸壁進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，分布全身，最終發(fā)生腸功能障礙。

2 腸功能障礙檢測與診斷

在腸功能障礙檢測中，主要就是腸黏膜屏障功能障礙檢測?，F(xiàn)今，臨床尚無直接反應(yīng)腸黏膜屏障功能障礙的檢測方法，多以間接監(jiān)測為主[4]。體現(xiàn)腸道通透性的指標(biāo)主要有：乳果糖/甘露醇比值、內(nèi)毒素水平、二胺氧化酶活性；體現(xiàn)腸道缺氧缺血的指標(biāo)主要有：腸黏膜pH值、腸型脂肪酸結(jié)合蛋白；體現(xiàn)腸黏膜損傷的指標(biāo)主要為D-乳酸。腸黏膜屏障功能障礙的典型表現(xiàn)為腸道細(xì)菌移位，臨床診斷難度較大，主要采用淋巴結(jié)活檢、血培養(yǎng)、腹水培養(yǎng)等檢測方法。

腸黏膜屏障功能障礙的臨床表現(xiàn)主要有腹脹、腹瀉、腹痛、便秘，甚至出現(xiàn)消化道出血，伴有吸收、消化功能障礙。參照中華醫(yī)學(xué)會消化病分會“腸黏膜屏障功能障礙臨床診治建議”，腸黏膜屏障功能障礙診斷依據(jù)主要包括以下幾點：（1）在原發(fā)病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)腹脹、腹瀉、腹痛、便秘或者消化道出血等癥狀；（2）患有可能發(fā)生腸黏膜屏障功能障礙的危重疾??；（3）血清內(nèi)毒素水平＞55.34 EU/L；（4）通透性增大，即乳果糖/甘露醇比值＞0.178，或者24 h尿液檢測IFABP＞17 ng；（5）腹水培養(yǎng)、血培養(yǎng)細(xì)菌檢測呈陽性，且無感染病灶。在臨床診斷中，必須具有（1）、（2）兩項條件。

3 腸功能障礙治療

3.1 原發(fā)疾病治療

對可能導(dǎo)致腸功能障礙的原發(fā)疾病進(jìn)行積極治療，改善胃腸道缺氧缺血癥狀，糾正休克，控制感染。對于具有手術(shù)指征的患者，給予手術(shù)治療，對合并多器官功能障礙綜合征的患者，給予重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)，并加強(qiáng)臟器對癥支持治療。

3.2 免疫治療

在臨床治療中，應(yīng)注重腸黏膜保護(hù)，為此，給予免疫調(diào)節(jié)劑治療，增強(qiáng)或者抑制機(jī)體免疫應(yīng)答，改善機(jī)體免疫狀態(tài)，從而保證機(jī)體免疫功能的正常發(fā)揮，實現(xiàn)預(yù)期的療效。免疫調(diào)節(jié)劑主要有免疫球蛋白、人抗血清等[5]。

3.3 微生態(tài)制劑治療

在腸道菌群失調(diào)中，微生態(tài)制劑得到了廣泛運用，其通過對腸道益生菌的補(bǔ)充，對致病菌生長予以抑制，從而保護(hù)腸黏膜屏障功能，調(diào)節(jié)腸道菌群，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，改善微生態(tài)系統(tǒng)。

3.4 抗生素治療

在腸功能障礙治療中，抗生素發(fā)揮著十分重要的作用，但不易長期使用、濫用。在實際臨床中，可選擇一些對大部分致病菌敏感、不受食物與糞便其他成分影響及不影響寄生菌活性的抗生素，以此有效平衡腸道微生態(tài)。通常情況下，臨床治療中選用的抗生素主要有慶大霉素、妥布霉素、諾氟沙星等[6]。

3.5 中醫(yī)治療

現(xiàn)今，臨床實踐研究顯示，大黃、生姜瀉心湯等可有效滅殺病原微生物，減少腹腔感染時致病菌與內(nèi)毒素的入侵，確保了腸黏膜血氧供應(yīng)充足，維持了腸道微生物生長，減小了腸道通透性，進(jìn)而維持了腸道菌群平衡，保護(hù)了腸黏膜屏障，臨床應(yīng)用效果非常好。大黃具有活血化瘀、清熱解毒、蕩滌胃腸等作用，不僅可以促進(jìn)胃腸蠕動，增大腸黏膜血流灌注，改善微循環(huán)，加快腸新陳代謝，還可以抑制致病菌生長，保障腸黏膜屏障完整性，保護(hù)腸道功能。此外，在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者腸功能障礙治療中，大黃療效確切，能夠有效縮短腸障礙持續(xù)時間，改善腸功能。

3.6 營養(yǎng)治療

在腸功能障礙患者營養(yǎng)治療中，其目的就是促進(jìn)細(xì)胞代謝，改善機(jī)體器官功能，以此加快患者康復(fù)。若未能給予及時、有效的營養(yǎng)支持，就會導(dǎo)致患者免疫功能降低，從而損傷細(xì)胞功能，造成感染，甚至死亡。為此，在實際臨床治療中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)治療。

3.6.1 腸內(nèi)營養(yǎng)

對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，可使消化道保持適當(dāng)負(fù)荷，保護(hù)消化道功能，以免腸黏膜受損，影響營養(yǎng)代謝。因為重癥監(jiān)護(hù)病房危重病患者胃排空延遲，易出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的情況，為此，應(yīng)注意患者腸功能障礙及衰竭的改善，以此加快患者康復(fù)，提高預(yù)后。

3.6.2 膳食纖維

膳食纖維可在大腸內(nèi)完全或者部分被發(fā)酵，形成短鏈脂肪酸，進(jìn)而減小腸道pH值，抑制腐生菌生長，促進(jìn)益生菌繁殖，刺激腸黏膜，從而促進(jìn)腸蠕動，改善腸道菌群。

3.6.3 谷氨酰胺

谷氨酰胺可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，維持正氮平衡，同時增強(qiáng)腸黏膜抗氧化、屏障功能，促使免疫功能提高。此外，通過谷氨酰胺的補(bǔ)充，可調(diào)節(jié)腸道菌群，阻止致病菌生長，從而減少腸道細(xì)菌移位，取得良好的療效。

4 結(jié) 語

總而言之，在腸功能障礙治療中，一定要全面了解其發(fā)生機(jī)制，從而結(jié)合實際情況采取恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?。在臨床治療中，應(yīng)積極治療原發(fā)病，并對患者臨床癥狀與生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測，以此了解患者胃腸功能，制定切實可行的治療方案，以此增大危重病患者的救治成功率。

[1] 楊軍紅.危重癥患者合并胃腸功能障礙相關(guān)性研究進(jìn)展[J].職業(yè)與健康,2015,31(24)：3514-3517.

[2] 余楊梓,傅 強(qiáng),華鸝鸝,等.重癥急性胰腺炎血行感染患者腸屏障功能障礙的研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2012,19(4)：196-199.

[3] 陳 予.重癥急性胰腺炎并發(fā)多器官功能障礙綜合征診治分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2014,38(3)：263-265.

[4] 趙石有.中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎并發(fā)腸功能障礙的臨床分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2014,10(5)：182,184.

[5] 黃 絮,李 剛.休克引起的胃腸道功能障礙及診治進(jìn)展[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報,2013,27(6)：351-354.

[6] 劉麗蕾,王湘英.重癥急性胰腺炎合并胃腸功能障礙的機(jī)制研究及診治現(xiàn)狀[J].中華胰腺病雜志,2014,14(4)：278-282.

本文編輯：吳 衛(wèi)

R574

A

ISSN.2095-8242.2017.003.591.02

廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)研究與開發(fā)項目S201552