雜交手術(shù)在腦動(dòng)脈瘤治療中的應(yīng)用研究

張曙光

（山東省濰坊市昌邑市人民醫(yī)院神經(jīng)外二科，山東 濰坊 261300）

雜交手術(shù)在腦動(dòng)脈瘤治療中的應(yīng)用研究

張曙光

（山東省濰坊市昌邑市人民醫(yī)院神經(jīng)外二科，山東 濰坊 261300）

目的探討運(yùn)用雜交手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的價(jià)值。方法選取顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者36例，術(shù)前行CTA明確有動(dòng)脈瘤后，在雜交手術(shù)室先行。DSA造影進(jìn)一步明確動(dòng)脈瘤位置、大小、類型，然后立刻行開顱顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉，完成夾閉后再次行DSA造影檢查，評(píng)估夾閉情況，決定是否需要調(diào)整動(dòng)脈瘤夾。結(jié)果36例動(dòng)脈瘤中，術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)誤夾脈絡(luò)膜前動(dòng)脈1例，夾閉不全2例。在術(shù)中調(diào)整動(dòng)脈瘤夾后再次術(shù)中造影顯示夾閉滿意。結(jié)論顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中聯(lián)合DSA造影，能及時(shí)、安全、有效的指導(dǎo)動(dòng)脈瘤的夾閉，避免誤夾或者夾閉不全等情況發(fā)生，尤其是在瘤頸不宜暴露或者暴露不充分的情況下，尤為有用。

雜交手術(shù)；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；血管造影

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年12月本院神經(jīng)外科收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者36例作為研究對(duì)象，其中男19例，女17例，年齡42～70歲，平均年齡57歲。大腦前交通動(dòng)脈瘤11例，后交通動(dòng)脈瘤9例，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤6例，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤4例，眼動(dòng)脈瘤6例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）手術(shù)前通過臨床癥狀和影像學(xué)檢查診斷高度懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者；2）患者無嚴(yán)重全身性疾病，如心臟病、糖尿病、腎臟疾病、肺部疾病等；3）術(shù)中DSA進(jìn)一步明確為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者；4）所有病例在治療過程中均由同一主刀醫(yī)生及其治療小組負(fù)責(zé)。排除條件：動(dòng)脈瘤破裂后病情危重，已經(jīng)處于瀕死狀態(tài)的患者（Hunt-Hess分級(jí)5級(jí)者）。

1.2 主要設(shè)備及試劑

實(shí)驗(yàn)設(shè)備：西門子通用血管造影系統(tǒng)（Aritis zeego）、徠卡顯微鏡（LEICA MC1）。主要試劑：碘海醇注射液（浙江天瑞）50 mL：15 g。

1.3 研究方法

1.3.1 術(shù)前圖像采集

術(shù)前所有病例均行CTA檢查，以初步確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，并了解是否存在嚴(yán)重腦水腫、腦血管痙孿、顱內(nèi)血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3.2 麻醉與體位

在雜交手術(shù)室，采用全身靜一吸復(fù)合麻醉，手術(shù)開始就將血壓控制在正常血壓稍偏低水平，對(duì)有高血壓或者老年者血壓可不必太低，以免導(dǎo)致腦缺血?；颊呷⊙雠P位，偏向?qū)?cè)約45°，并稍下垂20°，盡量使額骨顴突處于最高點(diǎn)，以幫助額葉自然下墜，離開眶上壁，減輕術(shù)中牽拉腦組織的力量，便于顯露動(dòng)脈瘤，用三釘顱骨固定架固定頭部。

1.3.3 手術(shù)步驟

全麻起效后，患者取仰臥位于手術(shù)臺(tái)，常規(guī)消毒鋪巾，行右側(cè)股動(dòng)脈Seldinger穿刺成功后置入5F導(dǎo)管鞘，經(jīng)鞘引入5F豬尾導(dǎo)管，將導(dǎo)管超選至相應(yīng)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，顯示病灶，進(jìn)一步明確動(dòng)脈瘤位置、大小、類型。然后經(jīng)翼點(diǎn)入路（Yasargil入路）逐層切開皮膚、帽狀腿膜、穎肌，在擬開骨瓣后方鉆孔一個(gè)，銑刀銑開顱骨，盡量咬除蝶骨峭，懸吊硬腦膜，弧形剪開硬腦膜并翻向蝶骨峭，顯微鏡下劈開外側(cè)裂，逐步暴露動(dòng)脈瘤，先用臨時(shí)動(dòng)脈瘤夾夾閉供血?jiǎng)用}，再選用合適的永久動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤，夾閉完成后，去除臨時(shí)動(dòng)脈瘤夾，再次行DSA造影，評(píng)估夾閉情況，若夾閉不滿意，調(diào)整動(dòng)脈瘤夾后再次DSA造影確認(rèn)無誤后，常規(guī)逐層關(guān)顱，硬腦膜下及硬腦膜外分別留置14號(hào)引流管。

2 結(jié) 果

36例動(dòng)脈瘤中，1例頸內(nèi)動(dòng)脈一后交通動(dòng)脈瘤誤夾脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，2例動(dòng)脈瘤（1例前交通動(dòng)脈瘤，1例頸內(nèi)動(dòng)脈一后交通動(dòng)脈瘤）夾閉不全，均在DSA造影下調(diào)整動(dòng)脈瘤夾到位滿意。

3 討 論

腦動(dòng)脈瘤本就是一種治療難度較高的疾病，由于其所在部位、生長方式、瘤體過大和瘤頸過寬等原因而給外科手術(shù)治療帶來相當(dāng)難度，在顯微外科手術(shù)治療中則更為棘手，更加容易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。綜合文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，前循環(huán)復(fù)雜動(dòng)脈瘤手術(shù)后死殘率達(dá)15%～25%，后循環(huán)動(dòng)脈瘤則高達(dá)40%～75%。夾閉后通過戳破動(dòng)脈瘤體可以證實(shí)夾閉完全與否，但不能證實(shí)動(dòng)脈瘤殘余、載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支閉塞或載瘤動(dòng)脈狹窄。顯微鏡下熒光血管造影是術(shù)中檢查動(dòng)脈瘤是否夾閉完全的一種重要方法，現(xiàn)在，國內(nèi)已有許多神經(jīng)外科中心在動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)過程中均應(yīng)用熒光造影技術(shù)檢驗(yàn)動(dòng)脈瘤夾閉效果。術(shù)中熒光造影技術(shù)可以非常方便地讓神經(jīng)外科醫(yī)師在術(shù)中評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤夾閉效果，并能直觀地了解動(dòng)脈瘤夾閉情況及相關(guān)血管的血流情況，隨著術(shù)中診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，還可以動(dòng)態(tài)顯示顯微鏡下血流的方向和流速，為腦血管疾病的術(shù)中評(píng)價(jià)提供了又一全新的方法。但任何一項(xiàng)檢查技術(shù)都有其局限性，熒光造影技術(shù)也是如此，熒光造影僅局限于顯微鏡下的術(shù)野內(nèi)，所得信息為二維圖像，對(duì)于各種原因造成遮擋的解剖部位都無法進(jìn)行觀察和評(píng)價(jià)，瘤頸較寬、瘤頸血栓形成動(dòng)脈瘤頸處于血管背側(cè)或血管壁粥樣硬化，以及蛛網(wǎng)膜分離不完全等情況均可能導(dǎo)致無法準(zhǔn)確判定動(dòng)脈瘤是否夾閉滿意。因此，對(duì)于術(shù)中夾閉動(dòng)脈瘤后熒光血管造影“陰性”的患者，仍需配合其他監(jiān)測(cè)方法，進(jìn)一步確認(rèn)動(dòng)脈瘤夾閉情況。趙繼宗等仁回顧性分析1041例動(dòng)脈瘤手術(shù)資料發(fā)現(xiàn)，術(shù)后殘余動(dòng)脈瘤發(fā)生率為2%～6.15%，載瘤動(dòng)脈閉塞發(fā)生率為2.15%～5.14%，2.5%的患者因重要血管誤夾閉起腦卒中。有學(xué)者報(bào)告，31例巨大動(dòng)脈瘤（＞24 mm）中9（29%）需要調(diào)整，例而54例大動(dòng)脈瘤（15～24 mm）中12例（22%需要調(diào)整。Chalouh等報(bào)道了1093例動(dòng)脈瘤中8.2%需要調(diào)整動(dòng)脈瘤夾。

動(dòng)脈瘤的治療，不論是血管內(nèi)治療還是手術(shù)夾閉都存在一個(gè)共同的問題，即栓塞不全或夾閉不全，留有殘余，手術(shù)夾閉還存在誤夾風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致手術(shù)失敗。擁有雜交手術(shù)室后，能夠在不搬動(dòng)患者的情況下，安全的行DSA造影，而總所周知，DSA全腦血管造影是動(dòng)脈瘤檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能清楚的顯示夾閉后的效果，避免誤夾、漏夾等情況的發(fā)生，大大提高了手術(shù)的成功率。

本案例中，一例小型頸內(nèi)動(dòng)脈瘤后交通動(dòng)脈瘤由于處于三分叉處，頸內(nèi)動(dòng)脈阻擋視野，不易夾閉，第一次夾閉后，顯微鏡下無法判斷動(dòng)脈瘤是否夾閉完全，行DSA造影，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤基底部有部分殘余，調(diào)整動(dòng)脈瘤夾向基底部移動(dòng)后，再次行DSA造影，動(dòng)脈瘤殘留消失[1]。一例小型頸內(nèi)動(dòng)脈瘤，與脈絡(luò)膜前動(dòng)脈走行緊密，夾閉后行DSA造影發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈不再顯影，立刻調(diào)整動(dòng)脈瘤夾方向后，再次行DSA造影，發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈再次顯影，同時(shí)動(dòng)脈瘤夾閉完全。一例中型的頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤，第一次夾閉后行DSA造影，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤仍有部分造影劑充盈，考慮為動(dòng)脈瘤頸夾閉不全，將動(dòng)脈瘤夾向深部調(diào)整后，再次行DSA造影，動(dòng)脈瘤未再充盈，動(dòng)脈瘤夾調(diào)整到位。以上案例如果沒有術(shù)中及時(shí)有效的DSA造影，而是手術(shù)結(jié)束后再行CTA或DSA造影了解手術(shù)情況。發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤殘留需再次手術(shù)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾，將給患者帶來身體上的痛苦及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，甚至直接影響患者的預(yù)后，將給患者帶來嚴(yán)重的后果。

4 結(jié) 論

雜交手術(shù)（DSA輔助開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)）治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，能及時(shí)、安全、有效的夾閉動(dòng)脈瘤，防止誤夾或者夾閉不全等情況發(fā)生，在瘤頸不宜暴露或者暴露不充分的情況下，尤為重要。對(duì)于剛開始開展動(dòng)脈瘤夾閉的個(gè)人或機(jī)構(gòu)，更容易發(fā)生誤夾、漏夾情況，對(duì)其指導(dǎo)意義更大。

[1] 趙繼宗,王 碩,袁 葛,等.手術(shù)中腦血管造影在治療腦血管疾病中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(15)：1044-1047.

本文編輯：吳玲麗

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ISSN.2095-8242.2017.003.441.02