真菌性蝶竇炎1例誤診分析

呂彩媛

（西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710068）

真菌性蝶竇炎是臨床少見(jiàn)的一種特異性感染性疾病，近年來(lái)此病受到耳鼻喉醫(yī)生廣泛重視。因解剖位置隱蔽，鼻部癥狀少見(jiàn)，常常是以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、眼部癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，病人常就診于眼科、神經(jīng)內(nèi)科等科室，時(shí)有誤診、延遲診斷的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告1例就診于神經(jīng)內(nèi)科的真菌性蝶竇炎。

1 病例報(bào)告

女性患者，52歲，以“頭痛10月，雙眼視力下降2月”主訴入院。既往糖尿病病史9年，血糖控制尚可。10月前受到驚嚇后出現(xiàn)頭痛，范圍及部位不定，夜間加重，可忍受，無(wú)頭暈、惡心、視物不清、聽力下降、鼻塞、流涕，無(wú)肢體活動(dòng)障礙、感覺(jué)異常，無(wú)發(fā)熱。2月前左眼視力逐漸下降伴復(fù)視，曾就診于我院眼科排除了眼科相關(guān)疾病，1月余前患者感左眼視力下降僅有光感，就診于神經(jīng)內(nèi)科，行顱腦MR、腰穿（結(jié)果見(jiàn)輔助檢查），后按“腦梗死（丘腦外側(cè)膝狀體）”，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。半月前自覺(jué)左眼視力下降加重，僅見(jiàn)指動(dòng)，并出現(xiàn)右眼視力下降，伴復(fù)視，自服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物后無(wú)改善，伴進(jìn)食后出現(xiàn)惡心、嘔吐，為求診治再次就診于神經(jīng)內(nèi)科，復(fù)查顱腦MR、腰穿后，給予丙球沖擊治療，效果不佳。后于耳鼻喉科診斷為真菌性蝶竇炎，行全鼻竇開放、雙側(cè)中鼻甲部分切除術(shù)，術(shù)后給予激素沖擊治療，后患者無(wú)頭痛，視力較前明顯恢復(fù)。

2 輔助檢查

顱腦MRI+DWI+MRA示（2017.3.15）：（1）左側(cè)丘腦見(jiàn)點(diǎn)狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，考慮腔梗可能；（2）掃及右側(cè)上頜竇、左側(cè)蝶竇雙側(cè)篩竇、左側(cè)額竇炎；（3）雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、右側(cè)大腦前動(dòng)脈節(jié)段性輕度狹窄。復(fù)查顱腦MRI（2017.5.8）較前片變化不著。垂體MRI+增強(qiáng)（2017.5.11）：垂體未見(jiàn)明顯異常，掃及前顱凹底及雙側(cè)海綿竇區(qū)硬腦膜增厚，鼻竇炎慢性刺激所致？左側(cè)蝶竇及雙側(cè)篩竇、左側(cè)額竇炎。腰穿（2017.3.17）：腦脊液生化 蛋白質(zhì)651 mg/L，葡萄糖5.24 mmol/L，血清、腦脊液AQP4抗體均陰性。復(fù)查腰穿（2017.5.4）：腦脊液生化 蛋白質(zhì)1086 mg/L，氯化物141 mmol/L，腦脊液抗NMO抗體IgG（-），腦脊液抗GQIb抗體IgG（-），血清、腦脊液未見(jiàn)IgG寡克隆帶，血清抗NMO抗體IgG（-），血清抗GQIb抗體IgG（-）。新斯的明試驗(yàn)（2017.5.12）：陰性。鼻竇CT（2017.5.13）：左側(cè)額竇、雙側(cè)篩竇及上頜竇、左側(cè)蝶竇粘膜增厚，多考慮炎癥。病理結(jié)果：蝶竇真菌菌絲。

3 討 論

蝶竇為后組鼻竇中的一種，其部位深在，與海綿竇、垂體、頸內(nèi)動(dòng)脈、顱神經(jīng)（II，III，IV，V1，V2和VI）等重要結(jié)構(gòu)毗鄰，蝶竇炎引起視神經(jīng)損害的損傷的機(jī)制常為炎癥刺激神經(jīng)、局部壓迫、營(yíng)養(yǎng)障礙、缺血、變態(tài)反應(yīng)等[1]，其中老年、蝶骨竇壁的骨缺損或硬化以及糖尿病為引起視力障礙的重要因素，而蝶骨竇壁缺損的原因可能為真菌慢性炎癥刺激，確切的機(jī)制還有待進(jìn)一步研究[2]。通常鼻竇炎以鼻塞、流涕等鼻部癥狀最多，但蝶竇其自然開口部位較高，難以引流，部分患者無(wú)典型的鼻部癥狀，而以神經(jīng)系統(tǒng)、眼部癥狀為主訴，這與楊解軍、詹意年等的報(bào)導(dǎo)相符合[3-5]。這種非特異的臨床癥狀以及手術(shù)后的病理結(jié)果作為確診依據(jù)是造成誤診的重要原因。

研究表明蝶竇炎合并視力障礙超過(guò)6個(gè)月的患者視力預(yù)后差[6]，那么患者出現(xiàn)蝶竇壁缺損，則需要早期手術(shù)干預(yù)來(lái)預(yù)防視力障礙引起視神經(jīng)病變，手術(shù)治療是最有效的治療方式，目的在于切除病變組織，保證竇口充分引流，術(shù)后給予激素治療減輕炎癥反應(yīng)和進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)，減少?gòu)?fù)發(fā)率，無(wú)需進(jìn)一步抗真菌治療。

綜上，當(dāng)出現(xiàn)長(zhǎng)期頭痛、視力下降患者應(yīng)高度懷疑蝶竇疾病的可能，即早行鼻內(nèi)鏡及鼻竇影像學(xué)檢查，早期明確診斷或排除診斷，以免造成不可逆的視力受損。

[1] 倪道鳳,亓 放,徐春曉,等.孤立性蝶竇炎的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2001,81(16)∶988-990.

[2] Kim J S,Kim B K,Hong S D,et al.Clinical Characteristics of Sphenoid Sinus Fungal Ball Patients With Visual Disturbance[J].Clinical & Experimental Otorhinolaryngology,2016,9(4)∶326-331.

[3] 楊解軍,吳新一,謝民強(qiáng).以神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的孤立性蝶竇炎診治分析[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2005,11(4)∶256-259.

[4] 詹意年,常玲美,關(guān) 兵,等.孤立性蝶竇病變41例的臨床特征及其治療[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(1)∶101-102.

[5] Nour Y A,Almadani A,Eldaly A,et al.Isolated sphenoid sinus pathology∶spectrum of diagnostic and treatment modalities[J].Auris Nasus Larynx,2008,35(4)∶500-508.

[6] 馬有祥,王 旻,袁曉培.蝶竇真菌球的診斷及內(nèi)鏡下手術(shù)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(1)∶11-13.