不寧腿綜合征合并腦梗塞二例報(bào)導(dǎo)分析

蘇 義，龔燕麗

（臨泉縣人民醫(yī)院，安徽 阜陽 236400）

不寧腿綜合征合并腦梗塞二例報(bào)導(dǎo)分析

蘇 義，龔燕麗

（臨泉縣人民醫(yī)院，安徽 阜陽 236400）

RLS主要表現(xiàn)為靜息狀態(tài)雙下肢肌肉深部難以名狀的異常不適感。主訴不適難忍，有活動雙下肢的強(qiáng)烈愿望，常需下床走動，鎮(zhèn)靜止痛等才忍受或緩解。多在安靜休息時發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道，RLS發(fā)生者多伴有缺鐵性貧血、糖尿病、孕婦、低葉酸及透析治療、甲狀腺機(jī)能減退、低鎂。尚有繼發(fā)于抗精神藥，周圍神經(jīng)病變，腫瘤，結(jié)締組織病，下肢血管病。亦有報(bào)道RLS是腦梗塞前驅(qū)癥狀之一?，F(xiàn)將本院臨床病例報(bào)導(dǎo)如下并簡述RLS最新研究進(jìn)展。

不寧腿綜合征RLS；酪氨酸羥化酶TH；羅匹尼羅ropinirole

1 臨床資料

李月英，W，69歲，住院號1717634，因頭痛頭懵2天入院，有高血壓1級多年。查體：血壓160/90 mmHg，余未見陽性體征。高血壓。血生化肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)未發(fā)現(xiàn)異常。顱腦MRA未見異常，MRI提示雙側(cè)半卵圓中心側(cè)腦室旁多發(fā)缺血灶及腔梗，余未見。入院診斷：腦梗塞；住院期間，伴發(fā)右側(cè)下肢RLS癥狀。經(jīng)應(yīng)用安定片和美多巴，3天后恢復(fù)正常。

另一例，肖商氏，W，52歲，農(nóng)民，住院號1603989，安徽臨泉人，因言語不清伴左下肢無力16小時，于2016.1.21，20:34入院，有高血壓病史15年，近2年服用復(fù)方利血平控制血壓。平時月經(jīng)提前，經(jīng)量多有15年，但從未就診過。查體：T 36.2℃，P 101bpm，R19次/分，BP 210/114 mmHg，神清，精神萎靡，貧血貌，步入病房，高級神經(jīng)功能存在，腦膜刺激征（-），構(gòu)音不清，伸舌右偏，懸壅垂偏左，聲音嘶啞，無嗆咳，左下肢肌力Ⅳ級，左側(cè)Babinski’s（+），等位征陽性，全身淺刺痛覺存在敏感。入院入院心電圖正常。顱腦CT示顱內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗塞。胸片示心影增大。入院彩超示子宮肌瘤，子宮增大，子宮內(nèi)膜增厚，回聲不均。雙腎囊腫，左腎結(jié)石。指測血糖6.9 mmol/L。血常規(guī)RBC 4.22 mmol/L，HBg 81 g/L，HCT 27%，MCV 65fL，MCH 19Pg，MCHC 291 g/L。心肌酶肝腎功能血脂分析正常，電解質(zhì)K 3.2 mmol/L，Na+134 mmol/L，Cl-95 mmol/L，心肌鈣蛋白正常。擬診：腦梗塞；低色素小細(xì)胞性貧血（缺鐵性貧血）；子宮肌瘤；高血壓很高危。入院控制血壓補(bǔ)鐵糾正貧血，抗栓等治療。次日發(fā)作左腿感覺不適異常難忍，觸摸按摩不安腿難受程度加重，無肌無力加重，伴失眠焦慮，呈持續(xù)焦慮不安，考慮繼發(fā)性不安腿綜合征，給予丙戊酸鈉及多塞平口服治療8天效果不佳，夜間須魯米那鈉0.1 g，im，可緩解半天，之后每天需兩次魯米那鈉（0.1 g，im，prn），患者才能安靜臥床作息。1.29改為美多巴（0.125 g，qn）。治療11天伸舌居中，言語功能精神明顯好轉(zhuǎn)，左肢肌力恢復(fù)，仍有困倦，左腿發(fā)作不安癥狀好轉(zhuǎn)。2.1號后未發(fā)作RLS癥狀。1.29顱腦MR示多發(fā)性腦梗塞可能，考慮右側(cè)腦室旁，腦干右側(cè)急性期梗塞；老年腦改變。1.30血常規(guī)RBC 4.22×1012/L，HGB 93 g/L，HCT 31.2%，MCV 68.72fL，MCH 20.52Pg，MCHC 298.2 g/L，RET 0.1916×1012/L，2.3號血K3.71 mmol／L。1.31貧血四項(xiàng)轉(zhuǎn)鐵蛋白2.65 g/L，鐵蛋白166.7 ng/mL，葉酸9.20 ng/mL，VitB12 534.5ng/mL。提示恢復(fù)正常水平。2.2患者左側(cè)不安腿完全緩解，一般情況可，肌力ⅴ-級，巴彬斯基征陽性，2.4治愈出院。

2 討 論

RLS最早由英國Thomas Willis于1672年首次描述，后在1945年由瑞典Ekbom稱之為易激動腿（irritable leg）并進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)并全面描述，又稱Ekbom綜合征，于1960年正式命名為RLS。

2.1 流行病學(xué)

RLS是一種常見病，隨年齡而增加，老年人常見，其現(xiàn)患率在5%-15%之間[1-2]，其中2.5%的成人需要藥物才能控制癥狀。約40%的RLS患者有陽性遺傳家族史。與某些系統(tǒng)性疾病有明顯關(guān)系，在尿毒癥和缺鐵性貧血患者達(dá)10%。

2.2 病因

文獻(xiàn)研究RLS與中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺能神經(jīng)元損害及鐵缺乏密切相關(guān)。臨床分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性RLS大部分有家族史（有55%～92%），呈常染色體顯性遺傳，與CAG三核苷酸重復(fù)序列有關(guān)，常見于青少年。繼發(fā)者多由繼發(fā)一些疾病，據(jù)報(bào)道[4]繼發(fā)Ⅲ型脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)者占45%、Ⅱ型腓骨肌萎縮癥占37%、缺鐵性貧血占24%、尿毒癥占17.3%、妊娠婦女占11.5%、胃手術(shù)后占11.3%、震顫麻痹占6.7%、糖尿病占1.0%。

2.3 發(fā)病機(jī)制

至今RLS的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，多數(shù)研究表明RLS是發(fā)生于中腦的多巴胺功能失調(diào)為基礎(chǔ)的神經(jīng)性疾病，與鐵缺乏密切相關(guān)[3]。

2.4 RLS－Fe缺陷

鐵在RLS發(fā)病中倍受關(guān)注。大量循證醫(yī)學(xué)表明鐵缺陷在RLS發(fā)病機(jī)制中起重要作用。妊娠期女性因缺鐵致RLS發(fā)病率增高。血清鐵蛋白水平與RLS病情嚴(yán)重性呈負(fù)相關(guān)。口服鐵劑能明顯改善一些RLS病人的癥狀。高劑量靜脈鐵治療可以使多數(shù)RLS病情完全緩解，即便這些病人治療前鐵狀態(tài)正常。目前研究表明，RLS患者腦內(nèi)鐵含量較正常人是降低的，但是其具體機(jī)制尚未闡明。同時，鐵缺乏也可能是部分繼發(fā)性RLS的重要因素。生化分析，F(xiàn)e2+是TH輔助因子和多巴胺D2受體輔助因子，該酶控制酪氨酸代謝，是DA合成限速酶。腦內(nèi)鐵下降引起TH活性降低，左旋多巴轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶返牡倪^程受到抑制，DA系統(tǒng)失調(diào)。美多芭和多巴胺受體激動劑能明顯緩解癥狀支持此Fe缺陷理論。

其它繼發(fā)性RLS見于尿毒癥、缺鐵性貧血、腦梗塞、周圍神經(jīng)病以及透析。統(tǒng)計(jì)顯示與正常人比，鐵缺乏者的患病率高30%，臨床癥狀更重，補(bǔ)充鐵等治療后可緩解癥狀。終末期腎病患者往往處于長期的慢性炎癥狀態(tài)，慢性炎癥可誘導(dǎo)鐵調(diào)素（hepeidin）的產(chǎn)生，鐵調(diào)素抑制十二指腸對鐵的吸收，進(jìn)而導(dǎo)致鐵水平的下降。

基于MR成像基礎(chǔ)，RIZZO等發(fā)現(xiàn)RLS患者腦內(nèi)鐵含量下降，以紅核、黑質(zhì)、蒼白球、丘腦、齒狀核為多見，下降程度與RLS癥狀呈負(fù)相關(guān)。

HIF（Hypoxia-inducible factor pathway）旁路的激活可影響腦內(nèi)TH水平。因此，鐵缺乏亦可能通過HIF途徑影響多巴胺能神經(jīng)元多巴胺的合成。

本院RLS患者合并缺鐵性貧血，補(bǔ)充鐵劑后癥狀消失和以往文獻(xiàn)研究一致，支持這一學(xué)說。說明RLS是多病因疾病，與鐵缺失及多巴胺系統(tǒng)功能失調(diào)有密切關(guān)系。推測，在某些敏感腦區(qū)，特別是鐵聚集豐富的腦區(qū)發(fā)生鐵缺失（如遺傳，血管梗塞，貧血），會導(dǎo)致局部神經(jīng)細(xì)胞遞質(zhì)代謝異常，出現(xiàn)RLS。

2.5 RLS－多巴胺功能失調(diào)

QU等運(yùn)用熒光示蹤技術(shù)研究間腦DA能神經(jīng)元與脊髓的神經(jīng)投射通路，結(jié)果表明間腦DA能神經(jīng)元的軸突貫穿脊髓全長多個節(jié)段，發(fā)出側(cè)突與脊髓各級感受傷害性刺激的感覺神經(jīng)元及運(yùn)動神經(jīng)元相聯(lián)系。毀損SD大鼠間腦AⅡ區(qū)和缺鐵飲食，均出現(xiàn)下肢運(yùn)動增多。DA受體激動劑ropinirole可使小鼠的運(yùn)動活性回到基線水平。D2受體的拮抗劑氟呱醇則使小鼠的運(yùn)動癥狀加重。

Anna De Rosa等報(bào)道證實(shí)突變的帕金森病基因LRRK2突變位G2019S （PARK8）導(dǎo)致患者RLS發(fā)生，該突變基因可致PD，具有年齡相關(guān)性，可能是RLS的外顯型基因，該患者同時被證實(shí)除外了RLS的繼發(fā)因素，該患者睡前服ropinirole2mg可緩解癥狀，但需長期應(yīng)用。

[1] 胡建民,馬效芝.不安腿綜合征21例臨床分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(1):107-108.

[2] 秦本炅,丁海紅.不安腿綜合征26例臨床分析[J].疑難病雜志,2011,10(1):60-61.

[3] 馮 婭,張小瑾,等.鐵在不安腿綜合征發(fā)病機(jī)制中的作用[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2013,39(9):566-568.

本文編輯：吳 衛(wèi)

R743.33

A

ISSN.2095-8242.2017.30.5934.02