超聲內(nèi)鏡對胰腺囊性腫瘤的診斷和鑒別

蔡云龍，戎 龍

（北京大學第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心，北京 100034）

超聲內(nèi)鏡對胰腺囊性腫瘤的診斷和鑒別

蔡云龍，戎 龍

（北京大學第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心，北京 100034）

胰腺囊性腫瘤（PCN）包括漿液性囊腺瘤（SCN）、粘液性囊腺瘤（MCN）、導管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤（IPMN）等亞型，不同亞型之間的臨床特點、惡性潛能各不相同，如何鑒別是目前的研究熱點。超聲內(nèi)鏡（EUS）由于其對胰腺組織具有較高分辨率，目前越來越多應用于胰腺囊性腫瘤（PCN）的診斷。通過EUS可以獲得囊腫的形態(tài)、分隔、囊內(nèi)結節(jié)這些信息，可以判斷囊腫和主胰管之間的關系，還可以判斷胰腺周圍組織的情況。本文主要分析漿液性囊腺瘤（SCN）、粘液性囊腺瘤（MCN）、導管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤（IPMN）這些亞型在EUS下的形態(tài)特點。

胰腺囊性腫瘤；超聲內(nèi)鏡；影像學

PCNs在胰腺疾病中占，近年來由于體檢廣泛開展、CT等影像學設備進步，其檢出率在不斷升高。PCNs常見亞型包括漿液性囊腺瘤（SCN）、粘液性囊腺瘤（MCN）、導管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤（IPMN）等。其中SCN和分支型IPMN的惡性潛能較低，部分無癥狀患者可隨訪觀察；MCN和主胰管型IPMN的惡變率較高，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)建議手術治療。但目前缺乏有效手段能準確鑒別潛在惡性的PCNs，既避免過度治療，又避免漏診。

目前文獻報道EUS對PCNs的診斷準確率可達到90%[1]。超聲內(nèi)鏡通過內(nèi)鏡超聲探頭近距離掃描胰腺組織，避免腹壁、胃腸道氣體對影像的干擾，并且超聲影像分辨率高，是診斷PCN的理想方法。對比增強超聲、彈力成像等技術在EUS的應用也能為診斷提供更多信息。本文將對EUS在PCNs診斷中的應用進行系統(tǒng)綜述。

1 漿液性囊腺瘤（SCN）

1.1 特點

SCN的囊壁由富含糖原的立方上皮細胞構成，能產(chǎn)生漿液性液體。可分為4種類型：微囊型、巨囊型、混合型和實性。微囊型一般呈蜂巢樣結構；巨囊型則含有數(shù)個大的囊腫，混合型為大、小囊腫混合，實性則含有肉眼難以分辨的微囊腫。只有10%的SCN是單房沒有小的微囊腫[2]。

1.2 影像表現(xiàn)

蜂巢樣的結構是SCN典型特點。普通腹部超聲分辨率低，難以分辨細小的囊腫，常誤診為實性腫瘤。SCN在EUS的典型影像是多發(fā)微囊腫伴有囊壁的中心纖維樣鈣化[3]。巨囊型缺乏微囊結構，需與實性SCN、MCN或分支型IPMN鑒別。實性SCN需與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤鑒別。

1.3 治療

惡性胰腺SCN非常罕見，其惡變率僅為1%～2%[4]。因此，影像確診的SCN如果無癥狀可長期隨訪。對于囊腫較大產(chǎn)生壓迫癥狀者，可采取外科治療。

2 粘液性囊腺瘤（MCN）

2.1 特點

MCN主要發(fā)生在女性，比例大于95%，年齡40～50歲，多發(fā)生在胰體尾。病理上發(fā)現(xiàn)MCN含有雌激素和孕激素受體陽性的卵巢樣基質(zhì)（OTS）。目前認為，雌激素和孕激素的促增殖作用在MCN的生長中起重要作用，這可能是MCN主要發(fā)生于女性的原因之一。MCN主要表現(xiàn)為單房或多房的囊性病變，內(nèi)含粘液性液體。其上皮為單層立方或長方形，細胞核形態(tài)和大小較一致。MCN有較高惡變率。

2.2 影像特點

MCN通常表現(xiàn)為較大囊腫，形態(tài)圓形，內(nèi)有不規(guī)則分隔，囊壁較厚；內(nèi)容物由于有出血和粘液，密度高較粘稠。MCN的典型特點是可見卵巢樣基質(zhì)，在上皮細胞下可見均勻梭形細胞形成緊密的層次。另一特點是囊內(nèi)可見小囊。一般認為MCN與主胰管不相同。但近期一項日本多中心研究發(fā)現(xiàn)18.1%的MCN與胰腺導管系統(tǒng)有管腔結構連接[5]。MCN壁厚，有時可被CT認為是附壁結節(jié)，因此需要EUS的診斷加以鑒別。MCN囊腔之間獨立互不相同，在EUS可見看到每個囊腔回聲略有不同。厚囊壁外周的鈣化可以在10%～25%的患者中發(fā)現(xiàn)。

2.3 治療方法

研究發(fā)現(xiàn)，侵襲性和非侵襲性癌在MCN的發(fā)生率分別為3.8%和13.4%[5]。根據(jù)國際胰腺病學會指南，一旦確診MCN，身體條件允許下建議進行手術治療[6]。

3 胰腺導管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤（IPMN）

IPMN是一類高度異質(zhì)性胰腺囊性腫瘤，它是以導管內(nèi)乳頭狀贅生物生長和粘液分泌為特征的胰腺導管上皮瘤，普遍認為IPMN是一種癌前病變，且常常多發(fā)。好發(fā)于老年人群，多見于60～70歲，男女之比為2.2:1。根據(jù)胰管受累情況，IPMN可分為主胰管型（MD-IPMN）、分支胰管型（BD-IPMN）和混合型（MT-IPMN）。組織學上IPMN有4種亞型，胃型（7 0%）、腸型（2 0%）、胰膽型（＜10%）和嗜酸細胞型（＜5%），具有不同的惡性程度和侵襲性[7]。WHO根據(jù)惡性程度將IPMN分為輕度、中度、重度異型增生（原位癌）和浸潤性癌[8]。

3.1 EUS在附壁結節(jié)的大小判斷上較CT、MRI更有優(yōu)勢

然而目前附壁結節(jié)預測腫瘤惡性的臨界值沒有定論，普遍認為從5～10 mm。

2012年國際共識建議存在相對危險因素（胰腺炎癥狀，影像上觀察囊腫大于3 cm、囊壁增強、主胰管5～9 mm，不增強的附壁結節(jié)、主胰管管徑中斷伴遠端胰腺萎縮和淋巴結腫大）需進行EUS及FNA判斷腫瘤性質(zhì)[6]。大于3 cm的BD-IPMN以往是手術指征，現(xiàn)在被納入到相對危險因素中，需進行更準確的評估。EUS在BD-IPMN的精準治療中起到了決定性的作用。需要注意的是，粘液塊可能表現(xiàn)為環(huán)形高回聲中央低回聲，與附壁結節(jié)很難鑒別。此類回聲特點需要仔細鑒別以避免誤診為惡性。對比增強EUS可以通過血流信號的缺失排除附壁結節(jié)，避免混雜圖像的影響。

3.2 MD-IPMN

主胰管型IPMN定義為主胰管節(jié)段或彌漫性增寬大于5 mm且分支胰管無明顯增寬。主胰管增寬大于10 mm考慮為高危因素（梗阻性黃疸、增強的實性成分和主胰管擴張大于10 mm），建議進行手術治療[6]。胰管擴張需仔細觀察下游胰管的情況，排除慢性胰腺炎、胰腺導管癌引起上游胰管擴張的情況。EUS可以對主胰管內(nèi)的乳頭狀結構進行更準確評估，并且能夠觀察胰管上皮病變的長度，為手術進行胰腺部分或全胰腺切除提供更多信息。導管內(nèi)超聲（IDUS）和經(jīng)口胰管鏡（POPS）同樣能準確評估胰管上皮病變的范圍。

3.3 IPMN的隨訪流程

研究顯示，I P M N伴隨胰腺導管腺癌的比例為2.0%～9.3%，因此可以認為IPMN是發(fā)生胰腺導管腺癌的高危因素之一。這些研究說明在EUS隨訪IPMN的過程，不僅需要觀察病變還需要觀察整個胰腺的狀況，避免漏診導管腺癌，這也是能夠提高導管腺癌早期發(fā)現(xiàn)率的方法之一。

4 總結

EUS在胰腺囊性腫瘤的診斷和鑒別中較傳統(tǒng)影像方法有明顯優(yōu)勢，并且隨著EUS-FNA的廣泛應用，不僅能夠從影像學特征上判斷腫瘤性質(zhì)和范圍，還可以進一步獲取腫瘤的細胞學和組織學信息，為治療策略的選擇提供更多依據(jù)。

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本文編輯：趙小龍

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ISSN.2095-8242.2017.30.5865.02