腹部封閉式延遲超薄皮瓣修復(fù)手指電燒傷創(chuàng)面16例療效體會(huì)

關(guān)立鋒，姬 勇，郭 濤， 趙 翔

·經(jīng)驗(yàn)交流·

腹部封閉式延遲超薄皮瓣修復(fù)手指電燒傷創(chuàng)面16例療效體會(huì)

關(guān)立鋒1，姬 勇2，郭 濤1， 趙 翔1

目的 探討封閉式延遲超薄皮瓣對(duì)手指掌側(cè)電燒傷創(chuàng)面的修復(fù)效果。方法 手術(shù)分兩期進(jìn)行，第一次手術(shù)先行創(chuàng)面徹底擴(kuò)創(chuàng)，依據(jù)患指情況于同側(cè)腹部自上而下設(shè)計(jì)相應(yīng)個(gè)數(shù)的矩形皮瓣，兩兩皮瓣間距在1.0～1.5 cm，沿設(shè)計(jì)切口三邊切開，從遠(yuǎn)端自深筋膜層掀起皮瓣前2/3～1/2部分，皮瓣近蒂部兩側(cè)切口部分原位縫合，皮瓣遠(yuǎn)端適當(dāng)修薄，最后將患指創(chuàng)面與皮瓣遠(yuǎn)端及供瓣區(qū)創(chuàng)基縫合，以徹底封閉創(chuàng)面。手術(shù)3周后皮瓣成活，行二期斷蒂術(shù)，術(shù)中將皮瓣斷蒂端修薄后覆蓋創(chuàng)面。結(jié)果 術(shù)后所有患指轉(zhuǎn)移皮瓣成活，供瓣區(qū)僅遺留線狀瘢痕，無明顯攣縮。結(jié)論 通過對(duì)既往傳統(tǒng)術(shù)式的適當(dāng)改良，對(duì)手指電燒傷患者實(shí)施腹部封閉式延遲超薄皮瓣分指修復(fù)創(chuàng)面，在最大限度保留患指功能的情況下，達(dá)到了減輕供瓣區(qū)創(chuàng)傷、縮短病程、降低感染率、改善皮瓣臃腫外觀的效果。

手指；電燒傷；腹部皮瓣；超薄

電接觸燒傷在臨床上較為常見，因電流瞬間進(jìn)入人體，在其傳導(dǎo)的組織內(nèi)產(chǎn)生熱力，造成組織蛋白凝固或炭化、血栓形成等，以神經(jīng)、血管損傷最重[1]；形成的創(chuàng)面多為Ⅲ度～Ⅳ度。為保護(hù)深部組織并保留其功能，通常需設(shè)計(jì)皮瓣、肌皮瓣及其他組織瓣進(jìn)行修復(fù)[2]。手指掌側(cè)發(fā)生電燒傷概率極高，易造成屈肌腱、骨質(zhì)及固有動(dòng)脈損傷及外露，常形成多指分散創(chuàng)面，臨床上多選用遠(yuǎn)位腹部皮瓣來修復(fù)。2014年1月-2016年1月，筆者對(duì)手指電燒傷創(chuàng)面腹部轉(zhuǎn)移皮瓣做了適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)，采用腹部封閉式延遲超薄皮瓣分指修復(fù)手指掌側(cè)電燒傷創(chuàng)面，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者共16例，其中男性14例，女性2例，年齡為17～55歲；均為電接觸燒傷，電壓為220～1 000 V，燒傷總面積為1%～4%TBSA。16例患者均存在手指掌側(cè)部的電接觸Ⅲ度～Ⅳ度共42個(gè)傷口，除1例患者僅存在單一食指電接觸傷口外，其余15例患者第1～5指存在2～4個(gè)手指的電接觸傷口。其中3例患者入院時(shí)患指已存在血運(yùn)障礙，表現(xiàn)為患指指端顏色青紫、皮溫降低?；颊呷朐簳r(shí)間為傷后2 h～4 d。

1.2 手術(shù)方法：患者入院后，于當(dāng)日行創(chuàng)面清創(chuàng)，外涂磺胺嘧啶銀糊劑暴露成痂治療。于入院后3～8 d行手術(shù)治療。16例患者手部創(chuàng)面主要位于屈側(cè)的拇指指間關(guān)節(jié)及2～5中節(jié)周圍，創(chuàng)面大小為1.5 cm×1 cm～5 cm×2.5 cm。第一次手術(shù)先行創(chuàng)面徹底擴(kuò)創(chuàng)，然后于同側(cè)腹部自上而下設(shè)計(jì)相應(yīng)個(gè)數(shù)的矩形皮瓣，兩兩皮瓣間距在1.0～1.5 cm，皮瓣蒂部均位于近心端，皮瓣大小為1.8 cm×1.2 cm～5.5 cm×2.8 cm，沿設(shè)計(jì)切口三邊切開，從遠(yuǎn)端自深筋膜層掀起皮瓣前2/3～1/2部分，皮瓣近蒂部兩側(cè)切口部分原位縫合，皮瓣遠(yuǎn)端適當(dāng)修薄，將患指創(chuàng)面與皮瓣遠(yuǎn)端及供瓣區(qū)創(chuàng)基縫合，以徹底封閉創(chuàng)面，最后使用腹帶制動(dòng)上肢以防止皮瓣撕脫。手術(shù)3周后皮瓣成活，可行二期斷蒂術(shù)，術(shù)中可將皮瓣斷蒂端修薄后覆蓋創(chuàng)面，腹部供瓣區(qū)蒂部切斷處可直接縫合。

2 結(jié)果

16例患者共42個(gè)轉(zhuǎn)移皮瓣均完全成活，但其中有5個(gè)皮瓣術(shù)后出現(xiàn)靜脈回流障礙，嚴(yán)重者表現(xiàn)為皮瓣二期斷蒂端腫脹、暗紫，輕者皮瓣僅出現(xiàn)淡紅色紫斑點(diǎn)，多發(fā)生在術(shù)后2～3 d，經(jīng)抬高患肢、拆除縫線減張、清除皮瓣下積血及肝素鈉鹽水濕敷等對(duì)癥處理后，靜脈回流改善，皮瓣成活。術(shù)后所有患者皮瓣色澤正常、質(zhì)地良好，外形無明顯臃腫，皮瓣無須再行分指及二期修薄手術(shù)，較既往術(shù)式縮短了治療時(shí)間4～6周；供瓣區(qū)因分區(qū)面積小，無須植皮而全部一次縫合修復(fù)，較既往術(shù)式減輕了供瓣區(qū)損傷，供瓣區(qū)愈合后僅遺留線狀瘢痕，無明顯攣縮。

3 討論

臨床上，電接觸燒傷多發(fā)生于工業(yè)操作中，因此，手成為最易受傷的部位。手指皮下軟組織欠豐厚，電燒傷后極易傷及肌腱、骨質(zhì)等深部組織，此時(shí)創(chuàng)面需皮瓣修復(fù)。電接觸燒傷創(chuàng)面常呈“夾心樣”壞死，手術(shù)清創(chuàng)時(shí)應(yīng)盡可能清除燒傷壞死組織，以減少壞死組織、毒素對(duì)皮瓣血運(yùn)的影響及減輕傷口感染[3]。然而，在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，間生態(tài)腱膜甚至少許壞死腱膜在有血運(yùn)組織的覆蓋下，可避免進(jìn)一步壞死，從而最大限度地保留功能[4]；但清創(chuàng)時(shí)如創(chuàng)面復(fù)雜，存在過多間生態(tài)組織，清創(chuàng)后可應(yīng)用封閉式負(fù)壓技術(shù)清除壞死組織，培養(yǎng)基底條件，進(jìn)行延期修復(fù)[5]。

對(duì)于手指指腹處電接觸創(chuàng)面的修復(fù)，可選擇的皮瓣較多，如局部皮瓣、鄰指皮瓣、交臂皮瓣、腹部隨意皮瓣、皮管以及游離皮瓣等[6]。手作為供瓣區(qū)，外觀破壞及功能損傷偏大；電燒傷易造成廣泛血管損傷，因此采用吻合血管的游離皮瓣有一定風(fēng)險(xiǎn)[7]，且手指血管偏細(xì)，操作困難，術(shù)后成活率偏低。另外，手指電接觸燒傷創(chuàng)面多為多指分散創(chuàng)面，為修復(fù)增加了難度。故臨床上，此類創(chuàng)面多選用遠(yuǎn)位的腹部帶蒂皮瓣來修復(fù)，腹部作為供瓣區(qū)，有著位置隱蔽且功能破壞小的優(yōu)點(diǎn)。以往我們采用以下兩種方式進(jìn)行修復(fù)：其一，多指創(chuàng)面選用腹部皮瓣，多個(gè)患指通過并指縫合形成一共同創(chuàng)面后用一個(gè)髂腹部的軸型皮瓣覆蓋，為徹底封閉創(chuàng)面，蒂部縫皮管并需保留一定長度以防止蒂部打折受壓，多無用棄之。另外，皮瓣全部成活后期還需行一次或多次分指手術(shù)。其二，采用多個(gè)隨意皮瓣分指修復(fù)，皮瓣從深筋膜層完全掀起后全部覆蓋至創(chuàng)面，供瓣區(qū)直接縫合或植皮一期修復(fù)，但皮瓣蒂部與創(chuàng)面不能完全封閉，從而造成術(shù)后不易護(hù)理、容易感染的情況，且術(shù)后皮瓣外形多顯臃腫，后期需行皮瓣修薄整形手術(shù)。

基于以上情況，我們對(duì)既往術(shù)式做了適當(dāng)改良。首先，為使皮瓣外形好，需將皮瓣修薄，但修薄的同時(shí)會(huì)影響皮瓣的血運(yùn)，我們利用皮瓣延遲手術(shù)來解決此問題，通過分步切開、剝離最終掀起形成皮瓣的方式使整個(gè)皮瓣特別是其遠(yuǎn)端部分能充分獲得血運(yùn)供給，從而提高皮瓣成活能力[8]。為解決皮瓣蒂部及供瓣區(qū)創(chuàng)基不能完全封閉的問題，在一期手術(shù)將創(chuàng)面與皮瓣遠(yuǎn)端及創(chuàng)基縫合，從而使創(chuàng)面與供瓣區(qū)創(chuàng)基完全封閉，二期斷蒂后在皮瓣完全覆蓋創(chuàng)面的同時(shí)腹部供瓣區(qū)直接拉攏縫合。這樣做，不僅最大限度地減少了供瓣區(qū)組織的浪費(fèi)，而且兩次術(shù)后供、受區(qū)創(chuàng)基均完全封閉，護(hù)理方便，且降低感染的概率。

綜上所述，通過對(duì)既往傳統(tǒng)術(shù)式的適當(dāng)改良，對(duì)手指電燒傷患者實(shí)施腹部封閉式延遲超薄皮瓣來修復(fù)創(chuàng)面，在最大限度保留患指功能的情況下，達(dá)到了減輕供瓣區(qū)創(chuàng)傷、縮短病程、降低感染率、改善皮瓣臃腫外觀的效果。

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10.13621/j.1001-5949.2017.07.0640

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院燒傷整形美容外科,寧夏 銀川 750004 2.寧夏衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)信息中心，寧夏 銀川 750000

趙翔，Email：3168891285@qq.com

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2017-01-14 [責(zé)任編輯]王凱榮