閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎1例

劉婷，劉曉紅，李建強(qiáng)

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

病例報告

閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎1例

劉婷1，劉曉紅2，李建強(qiáng)2

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

患者，女，66 歲，高血壓、冠心病史20年，糖尿病史8年，主因發(fā)熱、干咳1月余，加重伴氣短10 d，于2016年10月17日住山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸科?；颊咦?016年9月15日出現(xiàn)干咳、偶有白色黏痰，有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38 ℃，發(fā)熱多于午后出現(xiàn)，伴寒戰(zhàn)、全身肌肉酸痛，自行口服“羅紅霉素”、“止咳顆?！?、“甘草片”1周，效果差。于10月11日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。查體：白細(xì)胞10.74×109/L，嗜中性粒細(xì)胞81.6%，C反應(yīng)蛋白65.9 mg/L，胸部CT示大片密度增高影，遂給予頭孢類聯(lián)合甲硝唑抗感染治療，效果差，仍間斷出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，于2016年10月17日轉(zhuǎn)入山大二院呼吸科。

入院查體：體溫36.2℃，脈搏92次/min，呼吸20次/min，血壓133/82 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，身高150 cm，體重53.5 kg。神志清楚，急性病容，營養(yǎng)中等，未觸及腫大淋巴結(jié)，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心率92次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能、降鈣素原、凝血、術(shù)前免疫、呼吸道病原體(嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒A型、流感病毒B型、副流感病毒)未見異常。痰培養(yǎng)及痰查抗酸桿菌未見異常。紅細(xì)胞沉降率68 mm/h。血?dú)夥治鍪荆簆H 7.496，二氧化碳分壓(PaCO2)36.1 mm Hg，動脈血氧分壓(PaO2)82.7 mm Hg，動脈血氧飽和度(SaO2)96.7%。心電圖、腹部彩超未見異常。胸部CT示右肺上葉大片狀密度增高影。入院后給予頭孢美作每次2 g，每日2次，聯(lián)合依替米星200 mg/d靜脈滴注，療程8 d?；颊呷蚤g斷出現(xiàn)發(fā)熱，仍有干咳，復(fù)查胸部CT示右肺上葉大片狀密度增高影無明顯吸收。將抗生素調(diào)整為美羅培南1 g，每8 h靜脈滴注，療程8 d，患者咳嗽頻率減少，出現(xiàn)痰中帶血絲，體溫恢復(fù)正常，夜間盜汗明顯，多次復(fù)查痰培養(yǎng)及痰查抗酸桿菌未見異常。行結(jié)核菌素T斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-spot)顯示低度陽性。查甲狀腺功能未見異常?；颊咦杂X癥狀明顯好轉(zhuǎn)，再次復(fù)查胸部CT示右肺上葉大片狀密度增高影較入院無明顯改善。建議患者行支氣管鏡檢查明確病灶性質(zhì)，患者不能耐受，遂行肺穿刺活組織檢查。將抗生素降級別為頭孢孟多酯2.0 g，每日2次，聯(lián)合左氧氟沙星每日0.6 g，抗感染治療。肺穿刺活組織檢查病理結(jié)果顯示：閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎。結(jié)合癥狀體征及病理檢驗(yàn)結(jié)果院外給予莫西沙星，每日0.4 g，聯(lián)合醋酸潑尼松，每日30 mg，連續(xù)服用兩周，復(fù)查胸部CT示右肺病灶明顯吸收。囑患者將莫西沙星調(diào)整為羅紅霉素150 mg，每日2次，聯(lián)合醋酸潑尼松每日25 mg，繼續(xù)隨訪。考慮患者有糖尿病史，囑患者嚴(yán)格控制飲食，服藥期間密切監(jiān)測血糖。

討 論

閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(BOOP)是一種病理表現(xiàn)為肺泡腔及細(xì)支氣管腔內(nèi)肉芽組織增生，臨床表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙的間質(zhì)性肺病。1901年德國兒童病理學(xué)家Lange報道了1 例新生肉芽組織阻塞細(xì)支氣管的病例，并將其命名為BO[1]。1975年liebow認(rèn)為該病應(yīng)歸入特發(fā)性肺纖維化(IPF)，并命名其為閉塞性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺炎(BIP)。1985年Epler等[2]提出它的主要病變是成纖維細(xì)胞肉芽腫機(jī)化于肺泡腔及細(xì)支氣管腔內(nèi)造成閉塞，因此不應(yīng)歸入IPF，進(jìn)而提出閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(BOOP)的定義。1983年Davision將原因不明的BOOP稱為隱源性機(jī)化性肺炎(COP)。2002年美國胸科學(xué)會/歐洲呼吸學(xué)會(ATS/ERS)明確將COP歸入為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎中。

BOOP的年齡分布廣，人群中20～80 歲均可發(fā)病，平均發(fā)病年齡以55～60 歲為多，但仍缺乏確切統(tǒng)計數(shù)據(jù)。一般亞急性或急性起病，主要呼吸道癥狀以干咳為主，可伴活動后氣短，還可以出現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕、盜汗等全身癥狀[3]。體格檢查有時可聞及濕啰音，多出現(xiàn)在左肺下葉、右肺中葉及右肺下葉。大多數(shù)患者出現(xiàn)血細(xì)胞分析中白細(xì)胞升高，其具體分類以中性粒細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞升高最為常見，多數(shù)患者血沉明顯加快，C反應(yīng)蛋白水平升高，有時風(fēng)濕及類風(fēng)濕篩查項(xiàng)目會有異常，肺功能可顯示為輕中度限制性通氣功能障礙，伴或不伴彌散功能減低，血?dú)夥治隹娠@示輕度低氧血癥。BOOP影像學(xué)改變?nèi)缦?。第一，胸部X片，類似肺炎，無明顯特征性改變；第二，CT及增強(qiáng)CT表現(xiàn)：單側(cè)或雙側(cè)的斑片實(shí)變影，多分布于胸膜下或支氣管周圍，可有支氣管充氣征，磨玻璃影，結(jié)節(jié)影，但孤立結(jié)節(jié)少見，可有暈輪征。BOOP是結(jié)合了臨床-影像-病理診斷之后的綜合臨床診斷名稱。特發(fā)性BOOP本身病因尚不明確。一些疾病均可引起肺臟如BOOP樣的病理學(xué)改變，如感染、藥物中毒、血管免疫疾病(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎等)等，此外肺肉芽腫、肺腫瘤、非特異性間質(zhì)性肺炎等肺部病變中有時也可存在BOOP樣的病理學(xué)改變[4]。閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎的病理學(xué)表現(xiàn)：第一，病變局限，且與相鄰的正常組織界限清楚，位于呼吸細(xì)支氣管的周圍及肺泡內(nèi)，由成纖維細(xì)胞組成的息肉樣組織，宏觀上可呈斑片狀、條索狀分布；第二，細(xì)支氣管腔、肺泡管、肺泡腔內(nèi)可見黏液樣成纖維細(xì)胞性結(jié)節(jié)，其成分富含黏多糖，可呈卵圓形或多角形，被稱為Masson小體[5]，是BOOP的標(biāo)志性病理變化；第三，細(xì)支氣管阻塞或不完全阻塞可引起炎癥反應(yīng)，造成巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞聚集，其中巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞內(nèi)吞噬有脂質(zhì)，稱為內(nèi)源性脂質(zhì)性肺炎。

從病理形態(tài)上BOOP要與彌漫性肺泡損傷的機(jī)化期、尋常型間質(zhì)性肺炎、急性間質(zhì)性肺炎相鑒別。在BOOP的臨床治療上，使用糖皮質(zhì)激素類與大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療BOOP療效較為顯著，且大劑量長療程糖皮質(zhì)激素治療BOOP療效更為優(yōu)異，值得應(yīng)用于臨床，但尚無大型臨床研究提出具體的劑量和療程的建議[6]。BOOP雖對激素治療敏感，但由于其易復(fù)發(fā)，仍需進(jìn)一步對其發(fā)病機(jī)制進(jìn)行研究。總之，當(dāng)臨床上出現(xiàn)足療程常規(guī)抗感染治療無效的肺部滲出性、肺部實(shí)變的患者時，應(yīng)積極建議其進(jìn)行支氣管鏡檢查或肺穿刺活組織檢查，從而明確診斷，減少誤診、漏診，提高患者生存質(zhì)量。

[1]郭志華，劉勇謀，李桂梅.閉塞性細(xì)支氣管炎誤診報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床誤診誤治，2016(2)：44-46.

[2]EPLER G R，COLBY T V，MCLOUDT C，et al.Bronchiolitis obliterans organizingpneumonia[J].N Engl J Med，1985，312(3)：152-158.

[3]WHITE K A，RUTH-SAHD L A.Bronchiolitisobliteransorganizingpneumonia[J].Crit CareNurse，2007，27(3)：53-66.

[4]譚春婷，王浩彥，徐巖，等.閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎合并骨髓增生異常綜合征1 例[J].臨床肺科雜志，2013(9)：1 737-1 739.

[5]王麗曾.閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎3 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].甘肅醫(yī)藥，2013(11)：875-876.

[6]程靜.糖皮質(zhì)激素類藥物治療隱源性激化性肺炎的臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016(14)：124-125.

2016-11-19

(本文編輯：王作利)

劉婷(1990— )，女，山西省陽泉市人，在讀碩士。研究方向：呼吸內(nèi)科。