臍帶延遲結(jié)扎對新生兒近遠期影響的研究進展

王仁盛，莊德義，黃 英

(福建省廈門市兒童醫(yī)院新生兒科，福建 廈門 361006)

臍帶延遲結(jié)扎對新生兒近遠期影響的研究進展

王仁盛，莊德義，黃 英

(福建省廈門市兒童醫(yī)院新生兒科，福建 廈門 361006)

立即斷臍可能降低新生兒出生時應(yīng)得到的紅細胞數(shù)，并導(dǎo)致過多的血液存積于胎盤，這對新生兒及產(chǎn)婦均有一定不良影響。與之相對，分娩后延遲結(jié)扎提高了新生兒紅細胞壓積及血紅蛋白濃度，可能有助于提升其心肺功能；避免了血液在胎盤中的積累，避免了母體胎盤剝離困難，因此臍帶延遲結(jié)扎可能有助于改善母嬰預(yù)后。但臍帶延遲結(jié)扎、延長胎盤輸血時間又有可能導(dǎo)致新生兒膽紅素增高、黃疸加重，故對臍帶延遲結(jié)扎的時間仍有較大爭議。本研究重點探討了臍帶延遲結(jié)扎對新生兒的近遠期影響，旨在為推廣臍帶延遲結(jié)扎奠定基礎(chǔ)。

臍帶結(jié)扎；新生兒；研究進展

臍帶是連接胎盤及與胎兒的重要通道，在生后短期內(nèi)仍參與新生兒的血氧供應(yīng)，至新生兒與胎盤血氧壓力平衡后，血流停止，臍帶停止搏動，血管收縮，完成“生理性結(jié)扎”[1]，既往助產(chǎn)士接生往往在此“生理性結(jié)扎”完畢后才結(jié)扎臍帶。但受積極處理第三產(chǎn)程、減少產(chǎn)后出血及胎盤滯留理念的影響，目前國內(nèi)臨床多采用新生兒出生后立即結(jié)扎的臍帶處理方案[2]，但其生理學依據(jù)并不充分，亦缺乏證據(jù)證實該操作有助于提升母嬰預(yù)后。近期大量研究顯示延遲臍帶結(jié)扎對母嬰有好處，WHO及其他國際專業(yè)機構(gòu)和組織甚至建議將臍帶延遲結(jié)扎作為分娩操作標準[3]。然而此類國際性指南在臨床尚未廣泛應(yīng)用，中國知網(wǎng)收錄的期刊文獻中，近5年中臨床研究臍帶延遲結(jié)扎的文獻僅不足400篇，這顯然不利于提升母嬰預(yù)后。本研究以既往文獻為基礎(chǔ)，重點探討了臍帶延遲結(jié)扎對新生兒的近遠期影響，報告如下。

胎兒娩出、臍帶結(jié)扎前，血液由胎盤自然轉(zhuǎn)移至新生兒，這個過程稱為胎盤輸血，在足月兒中，約54～160 mL的胎盤胎兒循環(huán)血容量存在于胎盤循環(huán)中，且胎盤循環(huán)中胎兒紅細胞、造血干細胞水平較高[4]。在結(jié)扎前，胎盤輸血將繼續(xù)為胎兒提供血氧供應(yīng)、為新生兒適應(yīng)宮外環(huán)境提供時間基礎(chǔ)。隨著臍帶結(jié)扎時間的延長，胎盤輸血量亦會增加，有助于增加生后4 h大腦組織平均氧含量，利于胎兒向新生兒的過渡，上述改變對新生兒血容量、心功能、內(nèi)環(huán)境、腦循環(huán)等均有影響[5]。由于早產(chǎn)兒與足月兒的宮內(nèi)發(fā)育情況有所差異，臍帶延遲結(jié)扎對其的近遠期影響也可能有一定差異。

1 臍帶延遲結(jié)扎對早產(chǎn)兒的近遠期影響

黃雪群等[6]對94例早產(chǎn)兒延遲鉗夾臍帶，產(chǎn)后3d其血紅蛋白、紅細胞及紅細胞壓積均明顯高于常規(guī)鉗夾臍帶的100例早產(chǎn)兒，該研究還觀察到延遲鉗夾臍帶組在出生后24h、48h、72h的心率、血壓及血氧飽和度均明顯高于常規(guī)鉗夾臍帶組，這提示延遲鉗夾臍帶能夠增加早產(chǎn)兒的血容量，進而改善其早期貧血。

早產(chǎn)兒貧血發(fā)生率較高，這是因為早產(chǎn)兒宮內(nèi)發(fā)育受阻，骨髓造血功能可能較差，若過早切斷骨髓外造血，則可能難以使用生后機體生長發(fā)育需求，同時早產(chǎn)兒鐵儲備量低，故容易出現(xiàn)早期貧血[7]。臍帶延遲結(jié)扎能夠使胎兒在出生后接受到最大量的血液供應(yīng)，其心肺適應(yīng)性高，對給氧、人工通氣及輸血等要求更低。肖珮[8]對30例早產(chǎn)兒應(yīng)用臍帶延遲結(jié)扎方案，結(jié)果顯示6個月時出現(xiàn)新生兒貧血4例，僅2例輸血，顯著低于常規(guī)臍帶結(jié)扎早產(chǎn)兒。

一項META分析[9]表明，臍帶延遲結(jié)扎還有助于降低早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率，這可能也與臍帶延遲結(jié)扎對早產(chǎn)兒血容量的增加有關(guān)。健康新生兒在出生后會啼哭，促進肺通氣建立，增加肺動脈流至肺臟的血流量，此時肺血流量占心輸出量的45%左右，較胎兒期8%明顯上升，迫切需要增加血容量。如果迅速結(jié)扎臍帶，而新生兒肺通氣尚未完全建立，則會影響肺血管阻力的下降，使肺血流量低于正常，同時左心室排血量相應(yīng)降低，可能影響組織灌注，這可能造成大腦損傷、胃腸道及肺功能的損傷。

可見，臍帶延遲結(jié)扎能夠通過胎盤輸血擴充早產(chǎn)兒血容量，這有助于保證循環(huán)與內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，對貧血及組織灌注不足所致的多種并發(fā)癥均有一定改善作用，能夠提高改善早產(chǎn)兒預(yù)后，提升其存活率。

2 臍帶延遲結(jié)扎對足月兒的近遠期影響

臍帶延遲結(jié)扎對足月兒的直接影響同樣為增加其血容量，由于足月兒身體發(fā)育基本完全，此臍帶處理方案的優(yōu)勢可能更多地表現(xiàn)在預(yù)防貧血、增加鐵儲備上。余章斌等[10]開展META分析，結(jié)果顯示臍帶延遲結(jié)扎能夠明顯提升足月兒出生后血紅蛋白的水平，但該研究同時顯示臍帶延遲結(jié)扎對6個月時血紅蛋白水平及貧血發(fā)生率并無明顯影響，這可能與該研究納入文獻中具體的延遲時間差異較大有關(guān)。萬俊等[11]納入274例足月新生兒行對比分析，研究中觀察組均在胎兒娩出后2～3 min結(jié)扎臍帶，結(jié)果顯示在出生48h內(nèi)，觀察組血紅蛋白、紅細胞壓積均明顯高于對照組，且在2月齡及4月齡時鐵蛋白水平明顯高于對照組，該研究表明臍帶延遲2～3min結(jié)扎有助于提供足月兒鐵儲備，改善其缺鐵性貧血，這對新生兒生長發(fā)育有積極意義。

3 臍帶延遲結(jié)扎對新生兒的不良影響

從理論上分析，新生兒從母體獲得更多血液及紅細胞，也會造成一定的不良反應(yīng)，如形成紅細胞增多癥，導(dǎo)致紅細胞破壞增加，促進膽紅素生成，加重黃疸等。但不同文獻對此的研究結(jié)論并不一致，如郭芳等[12]研究顯示擠壓臍帶、常規(guī)結(jié)扎臍帶、延遲結(jié)扎臍帶下，新生兒紅細胞增多癥、高膽紅素血癥等并發(fā)癥的出現(xiàn)率差異無統(tǒng)計學意義；但余章斌等開展META分析卻指出臍帶延遲結(jié)扎會導(dǎo)致新生兒紅細胞增多癥發(fā)生率上升，雖然不會影響高膽紅素血癥光療。這表明此類并發(fā)癥的形成機制較為復(fù)雜，并不僅僅與胎盤輸血有關(guān)，臍帶延遲結(jié)扎對其的影響可能是次要的。

另外，部分窒息、臍帶繞頸新生兒在分娩后需要迅速復(fù)蘇，此時延長臍帶結(jié)扎會影響復(fù)蘇時機；新生兒娩出后要求積極保暖，延遲臍帶結(jié)扎也會影響保暖。但隨產(chǎn)科技術(shù)的發(fā)展，上述問題已能夠通過其他措施解決，延遲結(jié)扎對其的影響也較為有限。

綜上所述，臍帶延遲結(jié)扎的主要作用是延長了胎盤輸血時間，這有助于提升新生兒血容量，對多種早產(chǎn)兒并發(fā)癥有預(yù)防效果，且有助于改善足月兒的缺鐵性貧血癥狀，同時目前研究顯示其風險相對較小，因此有一定推廣價值。但受現(xiàn)階段研究隨訪時間不足的影響，該技術(shù)對母嬰的遠期影響研究尚處于理論分析階段，還有待后續(xù)研究補充。同時，延遲結(jié)扎的最佳時機探討仍然較少，這對該技術(shù)的臨床推廣有一定阻礙。

[1] 張 林,王文娟,花蓮英,等.不同寬度氣門芯結(jié)扎新生兒臍帶的臨床效果分析[J].護理管理雜志,2014,14(8):576-577.

[2] 石 巍,李 靜,王夢琦,等.斷臍時間、方式對母兒結(jié)局的影響[J].山東醫(yī)藥,2015,55(43):51-53.

[3] 余章斌,韓樹萍,沙 莉,等.系統(tǒng)評價擠壓臍帶對新生兒的影響[J].中國新生兒科雜志,2013,28(6):395-402.

[4] 蕭國良.延遲結(jié)扎臍帶對新生兒及嬰兒的影響[J].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志(電子版),2015,11(1):95-97.

[5] Scheans P. Delayed cord clamping: A collaborative practice to improve outcomes [J]. Neonatal Netw, 2013, 32(5):369-373

[6] 黃雪群,劉紹基,黎小玲,等.延遲鉗夾臍帶對早產(chǎn)兒早期血容量影響的臨床研究[J].中國小兒急救醫(yī)學,2011,18(4):341-343.

[7] 丁 晶,劉 捷,曾超美,等.早產(chǎn)兒貧血140例相關(guān)因素分析[J].實用兒科臨床雜志,2012,27(2):98-99,109.

[8] 肖 珮.延遲臍帶結(jié)扎用于早產(chǎn)兒低血糖防治的臨床分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學,2012,39(4):857-858,860.

[9] 余章斌,韓樹萍,沙 莉,等.延遲臍帶結(jié)扎對胎齡＜32周早產(chǎn)兒影響的meta分析[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2013,16(11):660-667.

[10] 余章斌,韓樹萍,沙 莉,等.系統(tǒng)評價擠壓臍帶對新生兒的影響[J].中國新生兒科雜志,2013,28(6):395-402.

[11] 萬 俊,王向燁,包志丹,等.延遲結(jié)扎臍帶對新生兒缺鐵性貧血及鐵儲備的影響[J].安徽醫(yī)藥,2015,(4):728-729,730.

[12] 郭 芳,朱進秋,羅維真,等.臍帶結(jié)扎方式對早產(chǎn)兒并發(fā)癥的影響[J].中國新生兒科雜志,2014,29(6):386-389.

本文編輯：王雨辰

R722

A

ISSN.2095-8242.2017.15.2965.02