腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術(shù)

裴銳鋒，江 涌，楊為彬

（江蘇省徐州市腫瘤醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術(shù)

裴銳鋒，江 涌，楊為彬

（江蘇省徐州市腫瘤醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

目的腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術(shù)的臨床療效。方法選取2004年7月～2012年11月我院應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)成功施行腹膜后切除術(shù)18例，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)手術(shù)效果。結(jié)果手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間30～190 min，平均98 min。術(shù)中1例與膀胱右側(cè)壁粘連，切除部分膀胱壁，予可吸收線縫合修補(bǔ)。術(shù)中出血5～350 mL，平均50 mL。其中3例術(shù)中分別聯(lián)合切除闌尾、膽囊及卵巢囊腫。術(shù)后2天胃腸道恢復(fù)蠕動(dòng)。術(shù)后住院4～10天，平均6天。所有患者治療后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術(shù)效果理想，可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，因此可以在臨床上進(jìn)一步實(shí)踐。

腹腔鏡；腹膜后腫瘤

腹膜后腫瘤都應(yīng)行剖腹探術(shù)，良性腫瘤應(yīng)手術(shù)切除，如與重要組織粘連，不能完整切除時(shí)，可作包膜內(nèi)切除術(shù).惡性腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，應(yīng)爭取根治性切除，不能切除時(shí)，根據(jù)活檢結(jié)果選擇化學(xué)藥物治療或放射治療，腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術(shù)臨床報(bào)道較少[1]。我院于2004年7月～2012年11月應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)成功施行腹膜后切除術(shù)18例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004年7月～2012年11月我院應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)成功施行腹膜后切除術(shù)18例，其中8例。男6例，女12例。年齡23～72歲，平均52歲。癥狀不明顯，多為體檢中或檢查合并肝膽脾、盆腔婦科檢查時(shí)同時(shí)發(fā)現(xiàn)。術(shù)前均行B超、CT或MRI提示腹膜后腫瘤。最大者18 cm*15 cm*10 cm，最小者4 cm*3 cm*3 cm，囊性者4例、囊實(shí)性5例，實(shí)質(zhì)性9例。腫瘤位于右腎中下側(cè)2例，右腎中上側(cè)2例，右側(cè)髂窩4例，右髂窩延及盆腔與膀胱右側(cè)壁1例，左腎內(nèi)上側(cè)1例，左腎下極2例，左側(cè)髂窩3例，腹主動(dòng)脈偏左3例。

1.2 手術(shù)方法

采用全麻，仰臥位，患側(cè)軀體左或右傾斜抬高30°氣腹壓力14mmHg，經(jīng)臍部置鏡，據(jù)腫瘤所在位置，相應(yīng)調(diào)整左、右側(cè)腹壁穿刺點(diǎn)，置入2～3個(gè)5mm torcar作操作孔。探查腹腔，輕柔推離腸管，顯露腫塊所在部位，切開腫瘤所在側(cè)腹膜，將結(jié)腸向內(nèi)側(cè)分離，必要時(shí)分離顯露腎臟，輸尿管或髂血管，生殖血管。若實(shí)質(zhì)性或囊實(shí)性腫塊較大，與基地較固定，可行腫塊頂部“8”字縫扎以利牽拉顯露腫瘤側(cè)方[2]。處理進(jìn)出腫瘤的血管時(shí)，較細(xì)血管可電灼或超聲刀離斷，較大的血管（≥0.2 cm）用鈦夾或鎖扣夾處理。切除的標(biāo)本均置入標(biāo)本帶內(nèi)，拉出體外（或適當(dāng)擴(kuò)大切口取出）原腫塊位置置硅膠管一根，切除標(biāo)本送病理檢查[3]。

2 結(jié) 果

手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間30～190min，平均98min。術(shù)中1例與膀胱右側(cè)壁粘連，切除部分膀胱壁，予可吸收線縫合修補(bǔ)。術(shù)中出血5～350 mL，平均50 mL。其中3例術(shù)中分別聯(lián)合切除闌尾、膽囊及卵巢囊腫。術(shù)后2天胃腸道恢復(fù)蠕動(dòng)。術(shù)后住院4～10天，平均6天。無并發(fā)癥，隨訪3月～5年無復(fù)發(fā)。（是否提及進(jìn)一步化療放療問題）

病理診斷，神經(jīng)鞘瘤（細(xì)胞豐富，部分囊變）1例，副神經(jīng)結(jié)瘤1例，巨大脂肪瘤1例，平滑肌瘤1例，間質(zhì)瘤2例（低度風(fēng)險(xiǎn)），淋巴管囊腫2例，腹膜后囊腫（內(nèi)襯立方上皮）3例，腹膜后梭形細(xì)胞腫瘤（神經(jīng)起源可能大）1例，成熟性囊性脂肪瘤4例，苗勒管囊腫1例，低度惡性粘液性囊腫1例。

3 討 論

原發(fā)性腹膜后腫瘤發(fā)病率低，僅占全身腫瘤的0.5%以下[1]，而其病理類型復(fù)雜眾多，其治療以開腹手術(shù)為主，隨著腔鏡技術(shù)及手術(shù)器械的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)為部分腹膜后腫瘤的治療提供了新的選擇和可行性[4]。

術(shù)前檢查對于評估腹腔鏡切除腹膜后腫瘤的可行性及安全性非常重要，通過彩超、CT或增強(qiáng)CT、MRI等影像學(xué)檢查詳細(xì)評估腫瘤位置、大小及與相鄰臟器的關(guān)系，尤其是其與鄰近大血管、結(jié)腸，十二指腸、輸尿管、腎臟甚至腎上腺組織的關(guān)系及是否有間隙，是否須行臟器的聯(lián)合切除，術(shù)前均應(yīng)完成充分的術(shù)前準(zhǔn)備及相應(yīng)的檢查。

本組18例彩超及CT或MRI等提示腫瘤邊界清楚，與周圍重要血管、器官無明顯侵犯，考慮良性病變可能性大，較適宜行腹腔鏡手術(shù)切除[5]。

選擇結(jié)腸旁溝入路，一是可避開小腸的干擾，二是可避開相應(yīng)結(jié)腸系膜的血管，采用患側(cè)抬高并傾斜30度的體位，均有利于術(shù)區(qū)腹膜后腫瘤的顯露。

本組1例右側(cè)髂窩部位的巨“徐州市重點(diǎn)學(xué)科”大脂肪瘤，其中一部分向盆腔延伸與膀胱右側(cè)壁相連，術(shù)中分離過程中切除了膀胱壁。予以部分膀胱壁切除，可吸收線“8”字縫合共4針，并行肌層縫合修補(bǔ)，保留導(dǎo)尿6天，1例有腎中下區(qū)神經(jīng)鞘瘤，質(zhì)地較硬韌、其推拉腫塊較困難，在其頂部貫穿縫扎以做牽引均有利于對腫塊邊緣的分離解剖，1例與左側(cè)腎上腺界限不清，經(jīng)后腹膜腔入路，行左腎上腺及腫塊同時(shí)切除，病理為“副神節(jié)結(jié)瘤”。

腹膜后腫瘤血管豐富，切除術(shù)中出血較多，我們采用電鉤解剖時(shí)，需利用超聲刀進(jìn)行解剖，并遵循每次鉤切組織少，鉤住的組織能隱約看到電鉤時(shí)再電凝離斷，遇到1～2mm的血管暫不離斷，一定要辨清其走向?yàn)檫M(jìn)出瘤體者，上鈦夾或鎖扣夾后超聲刀離斷。

手術(shù)標(biāo)本的取出，我們采用無菌無菌標(biāo)本袋，將其剪口后置入腹腔，將標(biāo)本置入后牽出切口，在袋內(nèi)刺破腫塊或鉗碎取出，盡量避免切口種植。

腹膜后腫瘤切除不徹底術(shù)后容易復(fù)發(fā)，因此對于基底寬大較固定，以及基底處理困難的患者而言，一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)腫大，甚至需行較復(fù)雜的聯(lián)合臟器切除者應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)為宜。

選擇合適的病例，腹腔鏡腹膜后腫瘤切除手術(shù)是切實(shí)可行的，能充分體現(xiàn)腹腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢，尤其適用于與重要臟器或大血管粘連不大的囊性或囊實(shí)性或體積較小的良性腹膜后腫瘤。

[1] 劉 欽,鄧俠興,沈柏用,等.機(jī)器人輔助腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)——附1例報(bào)告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(10):929-931.

[2] 葛 莉,閔 凱,龔 昭,等.腹腔鏡在原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2014(3):225-226.

[3] 吳懷亮,程 帆,余偉民,等.體質(zhì)指數(shù)對后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)的影響[J].中國臨床研究,2016,29(10):1348-1350.

[4] 葛 莉,閔 凱,龔 昭,等.腹腔鏡在原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].腹部外科,2014,27(3):215-217.

[5] 郭曉畫.20例腹腔鏡原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(8):767-768.

本文編輯：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.009.1647.02