黃芪注射液在腎臟疾病中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

趙海鷹，高麗華，邢秀玲，李麗君，孫 宇，張艷淑

黃芪注射液在腎臟疾病中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

趙海鷹，高麗華，邢秀玲，李麗君，孫 宇，張艷淑

黃芪注射液；腎疾??；文獻(xiàn)綜述

黃芪始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,古代寫作黃耆，李時珍在《本草綱目》中釋其名曰：“耆，長也。黃耆色黃，為補(bǔ)藥之長，故名?！薄吨袊幍洹?010年版規(guī)定黃芪為豆科植物蒙古黃芪或膜莢黃芪的干燥根,具有補(bǔ)氣升陽、固表止汗、利水消腫、生津養(yǎng)血、行滯通痹、托毒排膿及斂瘡生肌等功效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，黃芪含皂苷、蔗糖、多糖、黃酮、多種氨基酸、葉酸及硒、鋅、銅等多種微量元素，有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、雙相調(diào)節(jié)血壓和血糖、護(hù)心、護(hù)腎、保肝、利尿、抗衰老、抗應(yīng)激、抗腫瘤、抗氧化及抗菌等作用。黃芪注射液是從黃芪中提取的有效成分精制而成，每10 ml注射液相當(dāng)于原藥材30 g。本文就黃芪注射液在腎臟疾病患者中的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述如下。

1 腎病綜合征

腎病綜合征是由于腎小球濾過膜通透性增加，大量血漿蛋白由尿中丟失引起的綜合征，臨床特征為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和明顯水腫，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)漿膜腔積液及無尿。其治療以糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物等免疫抑制劑為主，配合其他對癥治療。中藥黃芪對腎病綜合征的治療可體現(xiàn)在多個環(huán)節(jié)和多個機(jī)制上。

黃芪富含微量元素硒，不僅能夠提升機(jī)體對抗原的清除力，推動腎小球基底膜的修復(fù)進(jìn)程，而且能夠保護(hù)腎小球基底膜的機(jī)械和電荷屏障，使其免受氧化損傷，減少基底膜的通透性，可以改善腎病綜合征患者蛋白尿及低蛋白血癥；其提高血漿白蛋白濃度的作用不僅在于減少尿蛋白的丟失，還在于從調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄水平增加肝臟合成蛋白，以及促進(jìn)肌肉合成蛋白,改善機(jī)體狀況[1-3]。 黃芪可通過增強(qiáng)脂蛋白酯酶和卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶活性，促進(jìn)循環(huán)中載脂蛋白β、甘油三酯、膽固醇的降解和從循環(huán)中清除，從而起到調(diào)節(jié)脂代謝作用[4]。黃芪能促進(jìn)水鈉排泄消除水腫，可以通過增加精氨酸加壓素(AVP)V2受體的量來增強(qiáng)AVP的敏感性，改善腎臟集合管的重吸收功能，抑制腎臟磷酸二酯酶5(PDE5)的活性及蛋白表達(dá)，改善腎臟心房利鈉肽(ANP)的抵抗，達(dá)到利尿消腫的作用[5-6]。黃芪還可以減少腎病綜合征患者紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞及血小板數(shù)量，降低血小板黏附性，改善高凝狀態(tài)及相關(guān)臨床癥狀[7-8]。高遷移率族蛋白-1(HMGB-1)、核因子κB(NF-κB)與腎病綜合征的發(fā)病存在相關(guān)性，可引起免疫調(diào)節(jié)紊亂和炎性因子浸潤，導(dǎo)致腎組織損傷，黃芪注射液可以調(diào)控HMGB-1、NF-κB水平，降低炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體免疫反應(yīng)，改善腎功能[9]。

李東輝[10]與雷震云、扈維勇[11]通過臨床研究證實，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用黃芪注射液可明顯改善腎病綜合征患者的“三高一低”癥狀，減少西藥不良反應(yīng)，延緩疾病進(jìn)展，降低復(fù)發(fā)率。

2 糖尿病腎病(diabetic nephropathy, DN)

DN是糖尿病最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要病理改變是腎毛細(xì)血管基底膜的增厚及基底膜區(qū)基質(zhì)的增加，導(dǎo)致彌漫性或結(jié)節(jié)性腎小球硬化。黃芪注射液能從多個角度治療DN：黃芪能改善胰島素抵抗，研究表明，黃芪多糖能有效增加腎組織中的胰島素受體(InsR)、胰島素底物受體-1(IRS-1)、磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)水平，增加靶組織胰島素受體的表達(dá)，改善其對胰島素的敏感性，使受體環(huán)節(jié)的胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通暢；調(diào)節(jié)細(xì)胞能量代謝加強(qiáng)胰外降糖，能增高細(xì)胞乳酸脫氫酶和琥珀酸脫氫酶含量，促進(jìn)糖代謝和肝臟功能，發(fā)揮降糖作用；黃芪水提物中含有α-葡萄糖苷酶抑制劑成分，可以抑制小腸內(nèi)α-葡萄糖苷酶活性，減少食物中雙糖和多糖等物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)榭杀晃諉翁沁M(jìn)入血液，從多方面發(fā)揮降糖作用[12-13]。黃芪注射液還能顯著降低DN患者24 h尿蛋白排泄率，降低血清轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)、Ⅳ型膠原(ColⅣ)、 纖維連接蛋白(Fn)水平，降低非酶糖化，減少細(xì)胞外基質(zhì)積聚，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞，抑制腎臟纖維化，延緩腎小球硬化發(fā)生，保護(hù)DN患者腎功能[14-15]。黃芪注射液還可減少早期DN患者的尿蛋白排泄，腎臟保護(hù)作用獨(dú)立于降壓及降糖之外，可能與其降低血甘油三酯、膽固醇、尿液內(nèi)皮素-1，提高一氧化碳、降鈣素基因相關(guān)肽有關(guān)[16]。黃芪中的黃芪甲苷可通過降低活性氧自由基(ROS)水平，升高超氧化物歧化酶(SOD)活性，緩解DN大鼠的氧化損傷[17]。

叢軍[18]和劉桂春[19]從臨床角度觀察發(fā)現(xiàn)在DN患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合黃芪注射液可明顯降低尿蛋白、血肌酐、尿素和血脂水平，減輕腎損害。楊天舒等[20]對黃芪注射液治療DN的效果進(jìn)行meta分析，共納入9篇文獻(xiàn)437例，結(jié)果顯示在基礎(chǔ)治療上加用黃芪注射液可顯著降低尿蛋白水平，改善腎功能。

3 高血壓腎損害

高血壓腎損害是指高血壓造成的腎臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，腎臟是高血壓病損害的靶器官之一。高血壓病發(fā)病后5～10年，可累及腎臟，主要表現(xiàn)為入球小動脈玻璃樣變，弓狀動脈及小葉間動脈內(nèi)膜增厚，管腔變窄，引起腎實質(zhì)缺血性損害，造成良性小動脈性腎硬化癥。黃芪能改善血液黏度，抑制血小板聚集，也能通過降低脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物丙二醛，升高血漿SOD，對腎缺血再灌注損傷及慢性缺氧有保護(hù)作用。黃芪中的α-絡(luò)氨酸、γ-氨基丁酸及黃芪甲苷等具有降壓作用，降壓機(jī)制與擴(kuò)張血管、利尿、中樞神經(jīng)肽及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等有關(guān)[21]。血清胱蛋白酶抑制劑(Cys C)、尿微量蛋白(mALB)、尿β2微球蛋白(β2-MG)、尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)是早期診斷和評價腎損害的重要指標(biāo)。黃新忠等[22]研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)降壓基礎(chǔ)上加用黃芪注射液，可明顯降低Cys C、mALB、β2-MG、NAG，對高血壓早期腎損害具有保護(hù)作用。

華杰等[23]對高血壓腎損害患者在常規(guī)降壓治療基礎(chǔ)上配合黃芪注射液，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組在臨床癥狀改善、降低尿蛋白、改善腎功能方面均優(yōu)于對照組。郭煒[24]對黃芪注射液治療原發(fā)性高血壓腎損害的有效性及安全性進(jìn)行系統(tǒng)評價，按照meta 分析的要求,從檢索的63篇文獻(xiàn)中，按照納入標(biāo)準(zhǔn)篩選出9篇，經(jīng)分析得出結(jié)論為黃芪注射液治療原發(fā)性高血壓腎損害臨床效果確切。

4 慢性腎功能衰竭

慢性腎功能衰竭是多種腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展，引起腎單位及腎功能不可逆喪失，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物和毒素儲備，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌失調(diào)為特征的臨床綜合征。研究表明，黃芪能影響腎臟血管活性物質(zhì)的表達(dá)，改善腎臟的血流動力學(xué)，減輕組織缺血、缺氧，從而達(dá)到對腎臟的保護(hù)作用[25-26]；可上調(diào)腎間質(zhì)中基質(zhì)金屬蛋白酶2(MMP-2)表達(dá)，下調(diào)TGF-β1、結(jié)締組織生長因子(CTGF)mRNA、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子(TIMP-1)和血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)表達(dá)，從而抑制腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化，減少細(xì)胞外基質(zhì)積聚，防治腎纖維化，保護(hù)腎功能[27-28]；降低慢性腎功能衰竭患者血漿及尿液內(nèi)皮素-1(ET-1)水平，改善腎血管痙攣，降低血漿神經(jīng)肽Y(NPY)水平，提高內(nèi)生肌酐清除率(Ccr),降低血肌酐(Scr)，延緩病情發(fā)展和惡化[29-30]；提高患者CD3、CD4、CD4/CD8值及自然殺傷細(xì)胞(NK)、血清免疫球蛋白、白細(xì)胞介素-8、白細(xì)胞介素-13、干擾素-γ水平，改善機(jī)體免疫功能[31-32]；黃芪注射液聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素治療慢性腎功能衰竭合并貧血效果滿意[33]；還可以改善慢性腎功能不全非透析患者營養(yǎng)不良、炎癥狀態(tài)及臨床癥狀[34]。

李珍和劉東鳳[35]選擇慢性腎功能衰竭40例隨機(jī)分為黃芪治療組和對照組，黃芪治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用黃芪注射液，對照組僅采取常規(guī)治療，結(jié)果顯示黃芪治療組的Scr、尿素數(shù)值較對照組降低更明顯。趙蕾[36]對慢性腎功能衰竭70例進(jìn)行研究，觀察組在與對照組相同治療基礎(chǔ)上加用黃芪注射液，結(jié)果顯示觀察組Scr、尿素、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)改善更明顯，效果明顯優(yōu)于對照組。

5 維持血液透析

各種腎臟疾病發(fā)展的最終結(jié)局是尿毒癥，而維持血液透析替代治療為常規(guī)治療手段。對于血液透析患者，殘余腎功能尤為重要。殘余腎功能是指腎組織毀損后健存的濾過和內(nèi)分泌功能。研究表明，血液透析患者各種遠(yuǎn)期并發(fā)癥與殘余腎功能密切相關(guān)，每保存1 ml/min的腎小球濾過率，每年可減少25%的慢性腎臟疾病患者死亡風(fēng)險，而黃芪注射液可以在一定程度上改善造血微環(huán)境，調(diào)節(jié)體內(nèi)蛋白代謝，改善腎功能，延緩殘余腎功能丟失[37]。血液透析患者處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，該狀態(tài)與透析患者的動脈粥樣硬化、透析相關(guān)淀粉樣變、慢性炎癥狀態(tài)、貧血等多種遠(yuǎn)期并發(fā)癥的形成相關(guān)。研究表明，黃芪可降低氧化產(chǎn)物蓄積，減少抗氧化劑丟失，改善維持血液透析患者氧化應(yīng)激狀態(tài)，抑制炎癥反應(yīng)，改善營養(yǎng)不良，增加骨髓對重組人紅細(xì)胞生成素治療的反應(yīng)，減輕重組人紅細(xì)胞生成素抵抗，改善貧血，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量[38-40]。黃芪可以改善血液透析患者免疫功能，提高T細(xì)胞亞群(CD3、CD4、CD8)、免疫球蛋白(IgG、IgA)水平[41-42]。黃芪注射液還可降低尿毒癥合并慢性心功能不全患者透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率，明顯增加患者左心室射血分?jǐn)?shù)，改善患者左心功能，提高患者對透析耐受性[43-44]。

總之，黃芪注射液在腎臟疾病中應(yīng)用廣泛，對腎病綜合征、DN、高血壓腎損害、慢性腎功能衰竭、維持性血液透析患者均顯現(xiàn)出良好的治療效果。

[1] 王保中，張丹梅，馮艷杰，等.丹紅注射液對腎病綜合征血脂及血流變學(xué)的影響[J].中國實用醫(yī)藥，2014，4(11):164.

[2] 李楠，張尉.黃芪注射液治療腎病綜合征激素撤減期40例[J].吉林中醫(yī)藥，2006，26(7)：17-18.

[3] 陳文波，張經(jīng)，吳學(xué)典，等.黃芪注射液對兒童原發(fā)性腎病綜合征高凝狀態(tài)的影響[J].南昌大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2014,54(1)：34-36.

[4] 余伍中，高國勝，何新生.黃芪注射液對腎病綜合征血脂及載脂蛋白的影響[J].實用藥物與臨床，2011,14(3):194-195.

[5] 劉少軍，顧勇，蔣殷睿，等.黃芪對腎病綜合征大鼠腎臟水通道蛋白的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2004，5(11):627-630.

[6] 桂定坤，顧勇，彭艾，等.黃芪水提物對阿霉素腎病大鼠ANP抵抗的改善作用及其機(jī)制研究[J].中國病理生理雜志，2008,24(7)：1362-1367.

[7] 劉鳴輝.黃芪注射液治療小兒腎病綜合征的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2014,12(8)：181-182.

[8] 張雷，徐福勝，喬梁，等.黃芪注射液對原發(fā)性腎病綜合征患者紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞及血小板參數(shù)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016,22(2)：157-159.

[9] 賀曉莉，程延娜，劉延.外周血高遷移率族蛋白-1和NF-κB在腎病綜合征中的作用[J].實用藥物與臨床，2016,19(4)：461-464.

[10]李東輝.腎病綜合征患者使用黃芪注射液的臨床價值分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19(31)：128-129.

[11]雷震云，扈維勇.黃芪注射液治療原發(fā)性腎病綜合征療效分析[J].中醫(yī)臨床研究，2012，4(6)：22-23.

[12]周云楓，吳勇，歐陽靜萍.黃芪多糖對2型糖尿病大鼠腎組織胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的影響[J].武漢大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2005,26(2)：139-142.

[13]陳玉勝，張李陽.黃芪水提物對α-葡萄糖苷酶活性的抑制及降血糖作用[J].南京曉莊學(xué)院學(xué)報，2012(3)：72-75.

[14]陶松桔，尹支農(nóng)，徐自強(qiáng)，等.黃芪注射液對糖尿病腎病患者血Ⅳ型膠原與轉(zhuǎn)化生長因子-β1水平的影響及其意義[J].中國綜合臨床，2004，20(3)：217-219.

[15]周素嫻，趙晉晉，雷閩湘.黃芪對高糖高脂環(huán)境下內(nèi)皮細(xì)胞與系膜細(xì)胞相互作用的影響[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2009,16(8)：26-27.

[16]劉星星，孟曉，魏娜.黃芪對早期糖尿病腎病患者內(nèi)皮素及降鈣素基因相關(guān)肽的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2015,35(8):2059-2061.

[17]李忠，張培華.黃芪甲苷經(jīng)TGF-β/Smad信號通路對糖尿病腎病大鼠腎臟的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016,37(11)：1623-1628.

[18]叢軍.西醫(yī)常規(guī)聯(lián)合黃芪注射液治療糖尿病腎病的臨床觀察及機(jī)制探討[J].臨床與實踐，2013,11(8)：36-37.

[19]劉桂春.黃芪注射液治療糖尿病腎病的臨床觀察[J].中國綜合臨床，2004，20(7)：601-602.

[20]楊天舒，姚金銘，趙軍玉，等.黃芪注射液治療糖尿病腎病效果的Meta分析[J].山東醫(yī)藥，2016,56(9)：83-85.

[21]李世明，李培彩.黃芪及其制劑對血壓的雙相調(diào)節(jié)作用研究進(jìn)展[J].延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)報，2010,33(2)：152-154.

[22]黃新忠，張定武，范亞平，等.黃芪注射液聯(lián)合厄貝沙坦對高血壓早期腎損害的防治作用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40(12)：1663-1664.

[23]華杰，張愛蘭，陳國祥.黃芪注射液治療高血壓腎損害64例臨床觀察[C]//中華中醫(yī)藥學(xué)會心病分會第十一屆學(xué)術(shù)年會論文集.杭州:[出版者不詳]，2009：135-138.

[24]郭煒.黃芪注射液治療原發(fā)性高血壓腎損害的系統(tǒng)評價[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013,37(5)：375-377.

[25]高建，徐先祥，徐先後，等.黃芪總皂苷抗血栓形成作用實驗研究[J].中成藥，2002,24(2)：116-118.

[26]李均，曹鐵璇.黃芪丹參有效組分及其配伍抗腎纖維化的體內(nèi)研究進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010,11(9)：841-842.

[27]陸迅，魏明剛.黃芪多糖對腎間質(zhì)纖維化大鼠的保護(hù)作用[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014,29(6)：1998-2001.

[28]唐英，朱袆，王東，等.黃芪、丹參有效單體對慢性腎功能衰竭大鼠腎組織轉(zhuǎn)化生長因子β1和結(jié)締組織生長因子mRNA的影響[J].中醫(yī)雜志，2014,55(2)：144-147.

[29]薛晶，李中言，曹玉琪，等.慢性腎功能不全血漿神經(jīng)肽Y的變化及前列腺素E1對其及腎功能的影響[J].臨床軍醫(yī)雜志，2002,30(2)：12-13.

[30]周欽，曹文富，李榮亨，等.大劑量黃芪注射液對慢性腎功能不全患者血漿、尿液內(nèi)皮素的影響[J].中國中藥雜志，2001,26(3)：200-201.

[31]張福港，卞書森.黃芪注射液配合西藥治療原發(fā)性腎病綜合征臨床研究[J].陜西中醫(yī)，2016,37(8)：1027-1028.

[32] 張福港，卞書森.黃芪注射液三黃益腎膠囊對慢性腎衰竭患者免疫功能的影響[J].陜西中醫(yī)，2014，35(6)：686-687.

[33]張芙蓉，李軍，徐宏海.黃芪注射液聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素治療慢性腎衰合并貧血[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2012,20(3):53-54.

[34]吳鋒，蔡浙毅，劉琨，等.黃芪注射液對慢性腎衰患者慢性炎癥和營養(yǎng)不良的影響[J].中國中醫(yī)藥科技，2008,15(4)：304.

[35]李珍，劉東鳳.黃芪注射液對慢性腎衰患者腎功能和腫瘤壞死因子的影響[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2009,28(6)：2.

[36]趙蕾.大劑量黃芪注射液治療糖尿病腎病慢性腎功能衰竭的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2014,12(11)：281-282.

[37]漆映輝，曲曉璐，唐詠華，等.黃芪注射液對血液透析患者殘余腎功能的影響：附60例報告[J].新醫(yī)學(xué)，2013,44(2)：105-107.

[38]曲曉璐，戴芹，漆映輝，等.黃芪對血液透析患者氧化應(yīng)激的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報，2008,6(5)：468-472.

[39]濮紅梅，尹忠誠，馮錦紅.黃芪注射液對血透患者重組人促紅細(xì)胞生成素抵抗的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2013,14(8)：706-708

[40]高麗華，趙海鷹，孫宇，等.黃芪注射液對維持性血液透析患者氧化損傷狀況的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016,37(5)：762-765.

[41]馬凱，王輝，王曉輝，等.黃芪注射液對血液透析患者免疫功能及營養(yǎng)水平的影響[J].山東醫(yī)藥，2009,49(51)：110-111.

[42]姚勝林，蔣偉芳，唐紅梅，等.黃芪注射液對維持性血液透析病人免疫功能影響的臨床觀察[J].新中醫(yī)，2004,36(8)：31-32.

[43]高麗華，孫宇.黃芪注射液聯(lián)合50%葡萄糖注射液治療尿毒癥合并慢性心功能不全患者透析相關(guān)性低血壓臨床觀察[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24(10)：46-48.

[44]高麗華，孫宇，趙海鷹，等.低溫可調(diào)鈉聯(lián)合黃芪注射液治療透析相關(guān)性低血壓的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016,45(16)：2217-2219.

·指南與共識·

2017年痛風(fēng)管理指南推薦要點(diǎn)(上)

2017年5月26日，英國風(fēng)濕病學(xué)會(the british society for rheumatology, BSR)對2007年的痛風(fēng)管理指南進(jìn)行了更新，主要針對痛風(fēng)治療，現(xiàn)將其推薦要點(diǎn)整理如下。

一、急性痛風(fēng)發(fā)作管理

1.對患者進(jìn)行相關(guān)教育。患者一旦有痛風(fēng)發(fā)作，應(yīng)立即采取治療措施。確?；颊咭庾R到發(fā)作期間繼續(xù)接受降尿酸治療的重要性。

2.受累關(guān)節(jié)應(yīng)得到休息，可將受累關(guān)節(jié)抬高，進(jìn)行冷敷。護(hù)床架和冰袋是有效的輔助工具。

3.最大劑量非甾體抗炎藥(NSAIDs)和500 μg秋水仙堿是可選擇的治療方案。一線藥物的選擇取決于患者意愿、腎功能和合并癥。服用NSAIDs或環(huán)氧合酶-2抑制劑(coxibs)患者應(yīng)同時服用胃保護(hù)劑。

4.關(guān)節(jié)腔抽液和注射糖皮質(zhì)激素對急性單關(guān)節(jié)痛風(fēng)患者有明顯治療效果，可能也能用于治療有急性疾病和合并癥的患者。對于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿以及不可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的患者，短期口服糖皮質(zhì)激素或單次肌內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素是一種替代治療方案，這種全身治療也適用于少關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)痛風(fēng)發(fā)作。

5.單藥治療效果不佳的急性痛風(fēng)患者可以采用聯(lián)合治療。

6.既往治療中發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)方案治療效果不佳的患者，或許可考慮白細(xì)胞介素-1抑制劑(但還未得到英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所的批準(zhǔn))。

二、改變生活方式和危險因素

1.如果正在使用利尿劑治療高血壓而非心力衰竭，只要血壓能控制住，可以考慮換用一種降壓藥。

2.所有痛風(fēng)患者均應(yīng)該給予以下信息的口頭和書面告知：痛風(fēng)和高尿酸血癥的原因和后果；如何管理急性痛風(fēng)發(fā)作；關(guān)于飲食、飲酒和肥胖的生活方式建議；進(jìn)行降尿酸治療達(dá)到尿酸鹽目標(biāo)水平的原因、目標(biāo)和方法；應(yīng)該進(jìn)行個體化管理，并考慮到患者合并癥和同時使用的藥物。另外，還應(yīng)該討論疾病感知和潛在治療障礙等問題。

3.對于超重患者，應(yīng)鼓勵調(diào)整飲食以達(dá)到體重逐步減輕以及之后維持。應(yīng)與所有痛風(fēng)患者討論飲食和運(yùn)動的問題，鼓勵低脂、低糖、富含蔬菜和纖維的飲食習(xí)慣；避免包括果糖的含糖軟飲料；避免過度攝入酒精和高嘌呤食物；鼓勵飲食中包含脫脂奶和(或)低脂奶、黃豆、蔬菜來源的蛋白質(zhì)及櫻桃。

4.有尿路結(jié)石病史的痛風(fēng)患者，應(yīng)每天喝水超過2 L，避免脫水。對于復(fù)發(fā)性結(jié)石患者，應(yīng)該考慮使用檸檬酸鉀對尿液進(jìn)行堿化。

5.應(yīng)該對所有痛風(fēng)患者篩查心血管危險因素和合并癥，例如吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖和腎臟疾病，至少每年進(jìn)行一次檢查并予以處理。

·指南與共識·

2017年痛風(fēng)管理指南推薦要點(diǎn)(下)

三、降尿酸治療

1.在患者診斷為痛風(fēng)時，應(yīng)給患者介紹降尿酸治療方案，并告知痛風(fēng)相關(guān)信息，患者應(yīng)該全面參與并決定何時開始降尿酸治療；向患者解釋規(guī)律和持續(xù)進(jìn)行降尿酸治療以預(yù)防痛風(fēng)復(fù)發(fā)的重要性；患者在降低血清尿酸水平的過程中，應(yīng)給予支持，因為該期間痛風(fēng)發(fā)作可能會增加。

2.與所有痛風(fēng)患者討論降尿酸治療。對于下列患者應(yīng)該尤其建議降尿酸治療：痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作(12個月內(nèi)≥2次)、有痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)損傷、腎損傷(腎小球濾過率<60 ml/min)、尿路結(jié)石病史、使用利尿劑、原發(fā)性痛風(fēng)發(fā)病較早。

3.降尿酸治療起始時間最好延遲至炎癥消失，因為患者無疼痛時可以更好討論降尿酸治療。

4.降尿酸治療的初始目的是降低和維持血尿酸≤300 μmol/L的目標(biāo)水平，以防止尿酸鹽晶體形成，消除現(xiàn)有晶體。血尿酸水平越低，晶體消除速度就越快。經(jīng)過幾年有效治療，當(dāng)痛風(fēng)石已經(jīng)解決且患者無癥狀時，可以調(diào)整降尿酸治療劑量，將血尿酸水平維持在相對不嚴(yán)格的目標(biāo)水平，即≤360 μmol/L，以避免晶體沉積和極低血尿酸水平(<300 μmol/L)可能的不良作用。

5.別嘌呤醇是推薦的一線降尿酸治療藥物。該藥起始為低劑量(每日50～100 mg)，劑量約每4周增加100 mg，直到血尿酸水平達(dá)標(biāo)(最高劑量為900 mg)。對腎功能損害患者，應(yīng)使用較小的增加量(50 mg)，最高劑量也要降低，但是尿酸水平的目標(biāo)值是一樣的。

6.對不能耐受別嘌呤醇或腎功能損害患者使用別嘌呤醇劑量不足以達(dá)到治療目標(biāo)時，非布索坦是可二線使用的黃嘌呤氧化酶抑制劑。其起始劑量為每日80 mg，如需要，4周后可增至每日120 mg，以達(dá)到治療目標(biāo)。

7.對黃嘌呤氧化酶抑制劑有抵抗或不耐受患者，可以使用促尿酸排泄藥物。腎功能正?；蜉p度損害患者，優(yōu)選的藥物是磺吡酮(每日200～800 mg)或丙磺舒(每日500～2000 mg)；腎功能輕度至中度損害患者，可以選擇苯溴馬隆(每日50～200 mg)。

8.不應(yīng)將氯沙坦和非諾貝特作為主要降尿酸治療藥物，但當(dāng)需要同時治療高血壓和血脂異常時，可考慮這兩種藥物，因其有弱尿酸排泄作用。維生素C補(bǔ)充劑(每日500～1500 mg)也具有弱尿酸排泄作用。

9.使用最佳劑量單藥治療但血尿酸水平仍未達(dá)標(biāo)患者，可以使用促尿酸排泄藥物和黃嘌呤氧化酶抑制劑聯(lián)合治療。

10.對開始啟動降尿酸治療或上調(diào)降尿酸治療劑量患者，為預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作，可考慮使用500 μg秋水仙堿，并持續(xù)6個月。對不能耐受秋水仙堿患者，可考慮使用低劑量NSAIDs或coxibs，并同時服用胃保護(hù)劑。

來源：http://news.medlive.cn/endocr/info-progress/show-129664_46.html

(責(zé)任編輯:劉云川 孔瑞娟)

063000 河北 唐山，解放軍255醫(yī)院內(nèi)七科(趙海鷹、邢秀玲、李麗君)，血液透析室(高麗華、孫宇)；063210 河北 唐山，華北理工大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(張艷淑)

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2017-05-12 修回時間：2017-06-12)