乳腺癌前哨淋巴結(jié)中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子在不同檢查方法的表達(dá)及臨床意義

尹 培,曹莉明，游志鑫，柴 鵬，郝美靜，王 浩

乳腺癌前哨淋巴結(jié)中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子在不同檢查方法的表達(dá)及臨床意義

尹 培,曹莉明，游志鑫，柴 鵬，郝美靜，王 浩

目的 探討乳腺癌前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node， SLN)中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor， VEGF)在不同檢查方法的表達(dá)及臨床意義。方法 對(duì)2011年10月—2015年10月在邯鄲市中心醫(yī)院行手術(shù)治療的原發(fā)性乳腺癌47例，術(shù)前均于乳暈周圍注射99mTc-硫膠體(99mTc-SC)對(duì)SLN定位，實(shí)行乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)中利用γ探測(cè)儀進(jìn)行SLN探測(cè)，術(shù)后所有標(biāo)本均行常規(guī)病理檢查，并通過免疫組織化學(xué)染色和逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)方法檢測(cè)VEGF表達(dá)情況。結(jié)果 47例術(shù)中共切檢SLN 105枚，常規(guī)病理檢查檢出SLN轉(zhuǎn)移85枚。VEGF表達(dá)常規(guī)病理檢查檢出SLN轉(zhuǎn)移明顯高于常規(guī)病理檢查檢出無SLN轉(zhuǎn)移，二者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Spearman秩相關(guān)性分析顯示VEGF陽性表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定相關(guān)性(P<0.05)。常規(guī)病理檢查方法及VEGF免疫組織化學(xué)染色、RT-PCR檢測(cè)對(duì)乳腺癌SLN轉(zhuǎn)移檢出率總體比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，常規(guī)病理檢查方法對(duì)乳腺癌SLN轉(zhuǎn)移檢出率均低于VEGF免疫組織化學(xué)染色和RT-PCR檢測(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 SLN活組織病理檢查對(duì)判斷乳腺癌SLN是否轉(zhuǎn)移具有重要臨床意義。臨床上對(duì)乳腺癌患者應(yīng)在常規(guī)病理檢查同時(shí)進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色及RT-PCR等檢查，以提高SLN微轉(zhuǎn)移灶的檢出率。

乳腺腫瘤；前哨淋巴結(jié)活組織檢查；血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，腫瘤轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致乳腺癌死亡的主要原因[1]。乳腺癌最常見的病理類型是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，早期最常見的轉(zhuǎn)移方式為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]。近年來，前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node， SLN)活組織病理檢查成為評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為準(zhǔn)確的一種方法。SLN是指區(qū)域淋巴組織中引流原發(fā)腫瘤的第一站淋巴結(jié)，由于它最靠近原發(fā)灶并且在淋巴直接引流通路上，所以是最有可能發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor， VEGF)作為特定淋巴管生成的重要因素可通過促進(jìn)血管及淋巴管生成，加速淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有研究表明，SLN活組織病理檢查能夠避免腋窩淋巴結(jié)清掃帶來的一些弊端[3]。還有研究表明，SLN活組織病理檢查術(shù)可替代傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，利于早期乳腺癌預(yù)后，并且可使其復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[4]。本研究對(duì)47例乳腺癌進(jìn)行99mTc-硫膠體(99mTc-SC)SLN探查，并通過免疫組織化學(xué)染色和逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)方法檢測(cè)VEGF表達(dá)情況，探討VEGF對(duì)乳腺癌SLN轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年10月—2015年10月在邯鄲市中心醫(yī)院行手術(shù)治療的原發(fā)性乳腺癌47例，均為女性；年齡31～74(51±3.3)歲。病程1～6個(gè)月。47例腫瘤均為單發(fā)，腫瘤直徑1.1～4.2 cm；左側(cè)31例，右側(cè)16例；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期27例，Ⅲ期12例；病理分型:浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌35例，浸潤(rùn)性小葉癌6例，黏液腺癌、髓樣癌及乳頭樣癌各2例。47例均采用乳腺癌改良根治術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 SLN定位與取材：按試劑盒標(biāo)準(zhǔn)步驟進(jìn)行99mTc-SC配制，放射性標(biāo)記率>95%，于術(shù)前14～16 h注射99mTc-SC 111～185 MBq(3～5 mCi，1～2 ml)，注射部位為乳暈周圍3、6、9、12點(diǎn),注射至皮下，注射后局部按摩2～3 min，用醫(yī)用膠布覆蓋針孔以防止顯像劑污染皮膚或衣物。顯像設(shè)備為GE公司Infinia型SPECT儀，采集矩陣256×256，采集計(jì)數(shù)500～1000 K。分別于注射后10、30及60 min進(jìn)行顯像。患者取仰臥位，雙側(cè)上肢外展，充分暴露檢查部位，將距離注射點(diǎn)最近、核素濃聚最高的放射熱點(diǎn)確認(rèn)為SLN，并在體表皮膚標(biāo)記濃聚點(diǎn)?；颊哂谑中g(shù)室做腋窩切口，醫(yī)生借助γ探測(cè)儀，如發(fā)現(xiàn)有“熱點(diǎn)”淋巴結(jié)，即靶區(qū)的放射性計(jì)數(shù)比背景計(jì)數(shù)升高10 倍以上，則認(rèn)為是SLN轉(zhuǎn)移，予以切除。常規(guī)行乳腺癌改良根治術(shù)，將切除后的淋巴結(jié)標(biāo)本進(jìn)行病理檢查。

1.2.2 VEGF檢測(cè)：術(shù)后所有標(biāo)本均行常規(guī)病理檢查和VEGF免疫組織化學(xué)染色、RT-PCR檢測(cè)。術(shù)后所有標(biāo)本均應(yīng)用免疫組織化學(xué)染色方法和RT-PCR技術(shù)檢測(cè)VEGF，按照VEGF檢測(cè)試劑盒說明書具體開展操作。VEGF陽性表達(dá)位于細(xì)胞漿，呈棕黃色顆粒，將陽性細(xì)胞超過腫瘤細(xì)胞數(shù)的10%定義為陽性，低于腫瘤細(xì)胞數(shù)的10%定義為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，組間關(guān)系分析采用Spearman秩相關(guān)性分析，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

47例術(shù)中共切檢SLN 105枚，常規(guī)病理檢查檢出SLN轉(zhuǎn)移85枚，其中利用γ探測(cè)儀探查SLN陽性70枚，檢出率為82.35%。在常規(guī)病理檢查檢出SLN轉(zhuǎn)移85枚中，通過常規(guī)病理檢查方法發(fā)現(xiàn)有VEGF表達(dá)63枚，陽性表達(dá)率為74.12%；在常規(guī)病理檢查檢出無SLN轉(zhuǎn)移20枚中，通過常規(guī)病理檢查方法發(fā)現(xiàn)有VEGF表達(dá)6枚，陽性表達(dá)率為30.00%。VEGF表達(dá)常規(guī)病理檢查檢出SLN轉(zhuǎn)移明顯高于常規(guī)病理檢查檢出無SLN轉(zhuǎn)移，二者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.987，P<0.001)。Spearman秩相關(guān)性分析顯示VEGF陽性表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定相關(guān)性(r=0.365，P<0.001)。

常規(guī)病理檢查檢出SLN轉(zhuǎn)移85枚中，VEGF免疫組織化學(xué)染色及RT-PCR檢測(cè)均發(fā)現(xiàn)有SLN轉(zhuǎn)移。常規(guī)病理檢查檢出無SLN轉(zhuǎn)移20枚中，VEGF免疫組織化學(xué)染色檢測(cè)SLN轉(zhuǎn)移12枚(60.00%，12/20)，RT-PCR檢測(cè)SLN轉(zhuǎn)移14枚(70.00%，14/20)。為確定VEGF RT-PCR檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性，本研究同時(shí)對(duì)常規(guī)HE染色證實(shí)的乳腺癌組織以及轉(zhuǎn)移SLN進(jìn)行RT-PCR檢測(cè)，結(jié)果均出現(xiàn)擴(kuò)增產(chǎn)物，說明RT-PCR檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確。

SLN 105枚中，常規(guī)病理檢查檢出SLN轉(zhuǎn)移85枚，檢出率為80.95%。VEGF免疫組織化學(xué)染色檢測(cè)SLN轉(zhuǎn)移97枚，RT-PCR檢測(cè)SLN轉(zhuǎn)移99枚，VEGF免疫組織化學(xué)染色與RT-PCR檢測(cè)SLN轉(zhuǎn)移檢出率分別為92.38%和94.29%。常規(guī)病理檢查方法及VEGF免疫組織化學(xué)染色、RT-PCR檢測(cè)對(duì)乳腺癌SLN轉(zhuǎn)移檢出率總體比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.342，P=0.003)。常規(guī)病理檢查方法與VEGF免疫組織化學(xué)染色和RT-PCR檢測(cè)對(duì)乳腺癌SLN轉(zhuǎn)移檢出率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.934，P=0.015；χ2=8.604，P=0.003)，VEGF免疫組織化學(xué)染色與RT-PCR檢測(cè)對(duì)乳腺癌SLN轉(zhuǎn)移檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.306,P=0.580)。

3 討論

乳腺癌是威脅女性健康及生命的惡性腫瘤之一，在部分發(fā)達(dá)國(guó)家和我國(guó)部分發(fā)達(dá)城市，乳腺癌發(fā)病率已居女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位[5]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為乳腺癌常見轉(zhuǎn)移途徑，但對(duì)早期乳腺癌腋窩無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃沒有治療作用，且并發(fā)癥多，不能提高患者生存率。有文獻(xiàn)報(bào)道，早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃患者術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)病率為10.9%,早期乳腺癌非腋窩淋巴結(jié)清掃患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0, 早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃患者和非腋窩淋巴結(jié)清掃患者5年無病生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。SLN活組織病理檢查術(shù)改變了傳統(tǒng)的腋窩分期方法，選擇性進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，可避免許多術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[7]。明確SLN狀態(tài)對(duì)乳腺癌分期確定、預(yù)后判斷及治療指導(dǎo)具有極其重要意義[8-11]。

SLN活組織病理檢查示蹤方法有染色法、核素法和聯(lián)合法。染色法通常對(duì)皮膚切口的選擇無針對(duì)性，術(shù)中耗時(shí)較長(zhǎng)，且染料在淋巴結(jié)中引流較快，在SLN中停留時(shí)間短，對(duì)SLN定位相對(duì)困難。本研究采用核素法進(jìn)行SLN活組織病理檢查，將99mTc-SC淋巴結(jié)顯像和γ探測(cè)相結(jié)合，使SLN定位更準(zhǔn)確，術(shù)中更有針對(duì)性。姚忠強(qiáng)等[12]研究顯示，99mTc-右旋糖酐顯像聯(lián)合藍(lán)染法及γ探測(cè)法進(jìn)行SLN活組織病理檢查，乳腺癌SLN轉(zhuǎn)移檢出率為91.6%,明顯高于本研究常規(guī)病理檢查SLN轉(zhuǎn)移檢出率80.95%，這可能與顯像劑種類、注射部位與時(shí)間、操作熟練程度、聯(lián)合方法不同等有關(guān)。此外，研究樣本增加，也能夠提高SLN檢出率。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)病理檢查檢出SLN轉(zhuǎn)移85枚中,大多數(shù)淋巴結(jié)呈VEGF高表達(dá)，VEGF表達(dá)常規(guī)病理檢查檢出SLN轉(zhuǎn)移明顯高于常規(guī)病理檢查檢出無SLN轉(zhuǎn)移，提示VEGF表達(dá)與SLN轉(zhuǎn)移有關(guān)。有學(xué)者研究腫瘤細(xì)胞SLN生成機(jī)制，結(jié)果顯示在SLN VEGF-C高表達(dá)的腫瘤患者中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體3(VEGFR-3)、prospero同源異形盒蛋白1(Prox-1)和淋巴管內(nèi)皮透明質(zhì)酸受體1 (LYVE-1)表達(dá)高于SLN VEGF-C低表達(dá)腫瘤患者，并且VEGFR-3、Prox-1和LYVE-1高表達(dá)并不出現(xiàn)在VEGF-D高表達(dá)患者中，表明VEGF-C在腫瘤SLN生成中起重要作用[13]。還有研究表明VEGF在乳腺癌患者中高表達(dá)，且明顯高于乳腺良性腫瘤患者和健康對(duì)照者，乳腺癌病理分期越高，VEGF水平也越高[14]。另一研究也得出了類似結(jié)論，乳腺癌組織中VEGF-C陽性表達(dá)率及表達(dá)水平均明顯高于乳腺良性病變患者，且乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者VEGF-C陽性率及表達(dá)水平均高于乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性患者，提示VEGF可能參與乳腺癌細(xì)胞的侵襲和播散[15]。本研究結(jié)果顯示，VEGF表達(dá)常規(guī)病理檢查檢出SLN轉(zhuǎn)移明顯高于常規(guī)病理檢查檢出無SLN轉(zhuǎn)移，二者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示VEGF表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。有研究表明，不同臨床分期和生存期乳腺癌VEGF-C的陽性表達(dá)率顯著不同[16]。另外，還有研究報(bào)道VEGF-C高表達(dá)、Her-2陽性與三陰性乳腺癌更容易發(fā)生SLN轉(zhuǎn)移[17]。本研究Spearman秩相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)VEGF陽性表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定相關(guān)性，與以往研究結(jié)果[18]一致。

綜上所述，SLN活組織病理檢查對(duì)判斷乳腺癌SLN是否轉(zhuǎn)移具有重要臨床意義。臨床上對(duì)乳腺癌患者應(yīng)在常規(guī)病理檢查同時(shí)進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色及RT-PCR等檢查，以提高SLN微轉(zhuǎn)移灶的檢出率。

[1] 武雅婷，米成嶸，王文.經(jīng)腫瘤周圍與乳暈下注射超聲造影劑檢測(cè)乳腺癌前哨淋巴結(jié)的對(duì)比研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(3):210-212.

[2] 馬麗園，王文，米成嶸.經(jīng)皮下與經(jīng)腺體內(nèi)注射超聲造影劑檢測(cè)乳腺癌前哨淋巴結(jié)的比較[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(4):313-316.

[3] Kashiwagi S, Onoda N, Asano Y，etal. Ambulatory sentinel lymph node biopsy preceding neoadjuvant therapy in patients with operablebreast cancer: a preliminary study[J].World J Surg Oncol， 2015，13:53.

[4] 黃國(guó)興，蘇國(guó)森，李上芹，等.前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)替代傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)早期乳腺癌患者術(shù)后免疫功能及預(yù)后的影響[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2016,10(7):947-949.

[5] 肖峰,趙婧.乳腺癌癌前病變中西醫(yī)研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)信息,2015,28(47):408.

[6] 曾云龍，李俊.早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)陰性患者行腋窩淋巴結(jié)清掃的預(yù)后分析[J/CD].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn):電子版，2016,10(1)：36-39.

[7] 周韜.乳腺癌前哨淋巴結(jié)的臨床研究進(jìn)展[J].中國(guó)腫瘤外科雜志，2014，6(1):44-47.

[8] 曹迎明，王殊，郭嘉嘉，等.吲哚菁綠聯(lián)合美藍(lán)在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志，2014，29(2):119-122.

[9] 邱鵬飛，趙榮榮，叢斌斌，等.乳腺癌內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)對(duì)淋巴分期和個(gè)體化治療的影響[J].中華腫瘤雜志，2016，38(1):42-47.

[10]Cong B B, Qiu P F, Wang Y S. Internal mammary sentinel lymph node biopsy:minimally invasive staging and tailored internal mammary radiotherapy[J].Ann Surg Oncol, 2014,21(7):2119-2121.

[11]Zhang Z, Luo G, Tang H,etal. Prognostic significance of high VEGF-C expression for patients with breast cancer: an update meta analysis[J].PLoS One, 2016,11(11):e0165725.

[12]姚忠強(qiáng)，肖國(guó)有，李黨生，等.167例乳腺癌前哨淋巴結(jié)99mTc-DX聯(lián)合顯像的臨床分析[J].中國(guó)癌癥防治雜志,2010，2(3):206-208.

[13]Zhao Y C, Ni X J, Wang M H,etal. Tumor- derived vegf-C, but not vegf-D, promotes sentinel lymph node lymphangiogenesis prior to metastasis in breast cancer patients[J].Med Oncol, 2012,29(4):2594-2600.

[14]胡金華，張耀晴，朱斌.乳腺癌患者血清VEGF、TNF-α和IL-6的表達(dá)與預(yù)后的相關(guān)分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2015,23(5)：639-642.

[15]董軍,李俊生.乳腺癌組織中VEGF-C的表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及骨髓微轉(zhuǎn)移的相關(guān)性的研究[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2014,31(2):298-301.

[16]陳文有,周松,劉靜，等.乳腺癌VEGF-C的表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預(yù)后的關(guān)系[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2013,21(3):533-535.

[17]黃旅輝,洪慶山,劉碧華，等.乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與VEGF、分子分型的關(guān)系[J].臨床放射學(xué)雜志,2016,35(11):1668-1671.

[18]李琳,邢輝,覃小敏，等.VEGF-C表達(dá)與子宮頸癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系[J].實(shí)用癌癥雜志，2016,31(1):50-52.

Expression and Clinical Significance of Vascular Endothelial Growth Factor in Sentinel Lymph Node Tissues of Breast Cancer by Different Detection Methods

YIN Pei1, CAO Li-ming2， YOU Zhi-xin1， CHAI Peng1， HAO Mei-jing1, WANG Hao1

(1. Department of Nuclear Medicine， Handan Central Hospital, Handan, Hebei 056001, China; 2. Department of Vascular Surgery, Bethune International Peace Hospital of PLA， Shijiazhuang 050000, China)

Objective To investigate expression and clinical significance of vascular endothelial growth factor (VEGF) in sentinel lymph nodes (SLNs) tissues of patients with breast cancer by different detection methods. Methods A total of 47 patients with primary breast cancer undergoing surgery during October 2011 and October 2015 were recruited in this study, and all patients were injected99mTc- sulfur colloid (99mTc- SC) around areola papillaris to locate SLNS before the operation, and modified radical mastectomy was performed for all patients, and SLNs were detected by γ detector during operation. Routinely pathological examination was performed for all patients, and VEGF expressions were detected by immunohistostaining and reverse transcription-polymerase chain reaction (RT-PCR) methods. Results In 47 patients, 105 SLNs were detected, and 85 SLNs were SLNS metastasis by routinely pathologic examination. VEGF expression levels in SLNs metastasis cases were significantly higher than those in non SLNs metastasis cases by routinely pathological examination (P<0.05). Spearman rank correlation analysis showed that VEGF positive expression was associated with lymph node metastasis (P<0.05). The differences in detection rates of SLNS metastasis by routinely pathological examination, VEGF immunohistostaining and RT-PCR methods were statistically significant (P<0.05), and the detection rate of SLNS metastasis in breast cancer by routinely pathological examination was significantly lower than those by VEGF immunohistostaining and RT-PCR methods (P<0.05). Conclusion SLNs living tissue of pathologic examination has clinical significance in judgement of SLNS metastasis in breast cancer, and therefore clinicians should simultaneously use immunohistostaining and RT-PCR methods on the basis of routinely pathological examination in order to improve the detection rate of SLNS micrometastases.

Breast neoplasms； Sentinel lymph node biopsy； Vascular endothelial growth factor

河北省衛(wèi)生廳科研基金項(xiàng)目(ZD20140118)

056001 河北 邯鄲，邯鄲市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科(尹培、游志鑫、柴鵬、郝美靜、王浩)；050082 石家莊，解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院血管外科(曹莉明)

R737.9

A

1002-3429(2017)08-0097-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.029

2017-05-11 修回時(shí)間：2017-06-02)