甲狀腺全切術(shù)中甲狀旁腺功能減退的護(hù)理研究

周 好

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院綜合外科，安徽 合肥 230000）

甲狀腺全切術(shù)是甲狀腺外科治療當(dāng)中常見(jiàn)的手術(shù)方式，主要適用于甲狀腺惡性腫瘤的患者，在良性甲狀腺疾病中也廣泛使用。其在臨床應(yīng)用中存在較一定的爭(zhēng)議，主要擔(dān)心術(shù)中易損傷甲狀旁腺而出現(xiàn)術(shù)后低鈣血[1]。在甲狀腺手術(shù)中，良好的護(hù)理對(duì)于患者的安全及康復(fù)起到非常關(guān)鍵的作用，有效的發(fā)現(xiàn)患者的不良反應(yīng)，積極處理并發(fā)癥，保證醫(yī)療安全質(zhì)量，促進(jìn)患者治愈[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年1月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬綜合外科住院行甲狀腺全切的患者（包括行頸部淋巴結(jié)清掃病人）58名，其中女性患者40名，男性患者18名，最大79歲，最小24歲，中位年齡57歲，術(shù)后病理證實(shí)甲狀腺良性病變22人，惡性病變36人，單純雙側(cè)甲狀腺全切41人，甲狀腺全切及淋巴結(jié)清掃17人，其中除外行甲狀腺二次手術(shù)的患者。

1.2 護(hù)理干預(yù)

1.2.1 手術(shù)前護(hù)理干預(yù)

手術(shù)前協(xié)助醫(yī)師完成患者術(shù)前準(zhǔn)備，包括一般全麻手術(shù)相關(guān)的常規(guī)檢查（血尿常規(guī)、肝腎功能、血清電解質(zhì)、血糖、心電圖、胸片、免疫十項(xiàng)、血栓與止血、心臟彩超、頭顱MRI等），并完成甲狀腺疾病相關(guān)檢查（甲狀腺激素水平、T系列抗體、降鈣素、甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超、頸部CT平掃、針刺細(xì)胞學(xué)檢查），明確甲狀腺病變情況。同時(shí)完善術(shù)前甲狀旁腺素測(cè)定，了解有無(wú)甲狀旁腺病變。充分術(shù)前準(zhǔn)備，綜合評(píng)估患者，排除手術(shù)禁忌，告知患者病情及治療方案，協(xié)助醫(yī)師告知患者手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，尤其需溝通患者術(shù)后可能出現(xiàn)的甲狀旁腺功能減退引起的低鈣血癥的出現(xiàn)，幫助患者調(diào)整心態(tài)，充分認(rèn)識(shí)低鈣血癥的常見(jiàn)性及危險(xiǎn)性，有一個(gè)良好的疾病知識(shí)。

1.2.2 術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù)

避免術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥最關(guān)鍵及安全的方法為術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺及其營(yíng)養(yǎng)血管。研究證實(shí)，術(shù)中至少完整保留2枚甲狀旁腺并且保證良好的血液供應(yīng)，才能避免術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能的減退[3]。本次研究的所有患者均采用精細(xì)化被膜解剖法，精確解剖甲狀腺本身的真假被膜，并緊貼甲狀腺表面結(jié)扎其三級(jí)血管，盡可能解剖并保護(hù)甲狀腺下動(dòng)脈，保護(hù)被膜間甲狀旁腺及供血血管受損。

1.2.3 術(shù)后觀察及護(hù)理干預(yù)

患者在手術(shù)后1小時(shí)、1天、3天、7天檢測(cè)血清鈣離子及甲狀旁腺激素水平高，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血清鈣離子水平。對(duì)于這些甲狀腺全部切除的患者，特別是同時(shí)頸部淋巴結(jié)清掃患者，手術(shù)后常規(guī)靜脈補(bǔ)充鈣離子，預(yù)防出現(xiàn)低鈣血癥引發(fā)的臨床癥狀。

手術(shù)后密切巡視患者，觀察有無(wú)手腳麻木等不適，并充分告知患者低鈣血癥的臨床表現(xiàn)，如有相關(guān)癥狀的產(chǎn)生，患者及其家屬能夠在第一時(shí)間內(nèi)告知護(hù)理、醫(yī)生等醫(yī)務(wù)人員。對(duì)于有手腳麻木等表現(xiàn)的患者，立即予以葡萄糖酸鈣靜脈推注，并行血清鈣離子檢測(cè)。

2 結(jié) 果

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性低鈣血癥的患者為13人，其中8人于術(shù)后一周血清鈣離子及甲狀旁腺激素水平恢復(fù)正常范圍，3人術(shù)后3月血清鈣離子及甲狀旁腺激素水平恢復(fù)正常范圍，1人于術(shù)后6月恢復(fù)正常， 1人至術(shù)后6月甲狀旁腺激素仍低于3 pg/mL。

3 討 論

甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能損傷發(fā)生率波動(dòng)在1%-50%，多數(shù)情況下，術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生是瞬間的[4]。永久性甲狀旁腺功能功能減退不常見(jiàn)，甲狀腺全切或甲狀腺根治術(shù)術(shù)后發(fā)生永久性甲狀旁腺減退患者少于1%[5]。其原因是多方面的，但是最常見(jiàn)的原因包括甲狀旁腺的直接損傷、無(wú)意識(shí)的切除甲狀旁腺、或者損傷甲狀旁腺的供血血管。典型臨床表現(xiàn)為手足抽搐、麻木，嚴(yán)重者出現(xiàn)喉與膈肌痙攣，甚至出現(xiàn)窒息而至生命危險(xiǎn)[6]。

一般情況下，甲狀旁腺功能損傷后出現(xiàn)低鈣血癥通常發(fā)生在甲狀腺切除術(shù)后24～72小時(shí)[7]。早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥及快速的對(duì)癥處理，是保證醫(yī)療安全和減少術(shù)后并發(fā)癥影響的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

患者甲狀腺切除術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥可以通過(guò)分次口服碳酸鈣或者乳酸鈣治療，每天補(bǔ)鈣的總量為2～8克。同時(shí)服用骨化醇可以增加鈣的吸收。癥狀嚴(yán)重的患者，需要立即靜脈注射含有10%葡萄糖酸鈣10 mL，注射時(shí)間超過(guò)5分鐘。隨后，每24小時(shí)內(nèi)持續(xù)靜脈注射含有10%葡萄糖酸鈣30～40 mL，直到血清鈣水平達(dá)到正常范圍（2.2～2.6 mmol/L）。

圍術(shù)期護(hù)理心理干預(yù)對(duì)于維持患者病情穩(wěn)定尤為重要，進(jìn)行術(shù)前心理護(hù)理，可以使患者充分了解甲狀腺全切術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，知曉甲狀旁腺功能減退所引起的相關(guān)臨床表現(xiàn)及應(yīng)對(duì)措施，消除患者術(shù)前焦慮狀態(tài)[8]。同時(shí)，術(shù)后充分心理干預(yù)，可以保持患者心理穩(wěn)定狀態(tài)，配合醫(yī)護(hù)人員的臨床診療，能夠積極將術(shù)后不適癥狀告知醫(yī)務(wù)人員，早發(fā)現(xiàn)早治療，避免嚴(yán)重的臨床后果。

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[6]徐東風(fēng).甲狀腺全切術(shù)后的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2013,20(18):130-132.

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