中國西部三省慢性病家庭用藥負擔調(diào)查

劉 菲 劉瓔珞 陳 茜 吳 越 張 晨 潘思丞 胡 明

四川大學華西藥學院 四川成都 610041

慢性病具有“患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時間長、服務(wù)需求大”的特點，已經(jīng)成為阻礙居民健康水平提高、國家經(jīng)濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題和社會問題。[1- 2]目前慢性病患者已經(jīng)超過2.6億，慢性病所導致的死亡占總死亡的86.6%，慢性病疾病負擔超過疾病總負擔的70%。[3]我國已步入慢性病的高負擔期[4]，而患者家庭用藥費用是否可負擔是當前亟待關(guān)注和解決的民生問題。

本研究擬通過對西部三省慢性病患者用藥情況和家庭負擔狀況的調(diào)查研究，充分了解西部三省慢性病患者家庭用藥負擔現(xiàn)狀、新醫(yī)改實施以來的患者用藥負擔的改善情況及影響用藥負擔的因素。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究主要采用問卷調(diào)查方法，以醫(yī)院就診的慢性病患者為調(diào)查對象，以患者家庭為研究單位。問卷的設(shè)計參考世界衛(wèi)生組織/國際健康行動機構(gòu)WHO/HAI《家庭藥品可及性及藥品使用入戶調(diào)查指南》(《Manual for the Household Survey to Measure Access and Use of Medicines》)[5]中的相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合基于文獻分析的我國及西部慢性病現(xiàn)狀、慢性病用藥情況、醫(yī)改政策實施現(xiàn)狀等的系統(tǒng)研究，設(shè)計出問卷初稿，在四川大學華西醫(yī)院隨機對30位慢性病患者或其家屬進行預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果對問卷進行修改、完善后形成正式調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括：患者家庭基本情況、患者所患慢性病及用藥情況、患者家庭收支情況以及新醫(yī)改對疾病負擔影響4部分，共計50個調(diào)查問題。

本次研究共選取11種慢性病作為研究病種，其中九種根據(jù)國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒·2013》[6]中“居民慢性病患病率”前九位的病種進行選取；在預(yù)調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)慢性腎病、肝硬化兩種慢性病用藥負擔較高，且屬于特殊門診申請范圍內(nèi)的病種，故增加此兩種慢性病作為病種研究范圍。

根據(jù)地理位置分布、經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)改政策發(fā)布情況以及研究可行性，從西部12省中選取了四川、陜西、廣西3省作為調(diào)查地區(qū)，參考(WHO/HAI)調(diào)查手冊第2版(2008版)[7]在其藥物價格及可負擔性評價指南中推薦的最低機構(gòu)樣本量及標準的抽樣方法，在每個省按照GDP的高低分別選擇1個省會城市和1個中等城市(四川省成都、南充，廣西自治區(qū)南寧、賀州，陜西省西安、漢中)，每個城市選擇三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)各2家，參考WHO/HAI《家庭藥品可及性及藥品使用入戶調(diào)查指南》[5]中推薦的每個抽樣點最低樣本量及抽樣方法，隨機抽取各院就診的慢性病患者25名。共計抽取6個城市、36家醫(yī)院的900名患者或其家屬。調(diào)查時間為2014年12月25日—2015年2月23日。

1.2 研究方法

招募、培訓調(diào)研員，分赴6市實施調(diào)查。調(diào)查完成后將收集到的有效問卷的相關(guān)數(shù)據(jù)采用Epidata 3.1數(shù)據(jù)庫進行雙人雙錄入，并使用Excel2007軟件對各項指標進行描述性統(tǒng)計分析以及圖表的制作，通過 SPSS 17.0 進行統(tǒng)計學分析，檢驗水準α=0.05。

本研究的關(guān)鍵指標有家庭月總支出、健康總支出、慢性病支出、購藥費用、用藥負擔等。其中健康總支出包括患者的治療費、購買保健品、健身支出等；慢性病支出指患者治療慢性病總的醫(yī)療費用；購藥費用是指患者為治療慢性病所購買的藥品費用；用藥負擔是指患者購買藥品的總費用負擔，以用藥負擔=購藥總費用/家庭總支出×100%計算。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

此次調(diào)研共發(fā)放900份問卷，有效問卷838份，其中廣西274份，陜西287份，四川277份，總有效率為93.11%。838名受調(diào)查者中，女性379人，平均年齡60.32歲。

2.1.1 參加醫(yī)保情況

受調(diào)查家庭中，97.85%參加了各種醫(yī)療保險，其中新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險占比最大，為42.80%；其次是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，占36.22%；再次為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，占20.61%。其中14.53%的慢病患者參加特殊門診疾病保險(表1)。

表1 慢性病患者參保情況(%)

2015年基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%以上[8]，由受調(diào)查家庭分析結(jié)果顯示，廣西、陜西、四川三省平均醫(yī)保覆蓋率為97.85%，達到了國家所要求的醫(yī)保覆蓋率。但各省慢性病特殊門診參與比例差異較大，在三省慢病家庭參與特殊門診統(tǒng)籌中，廣西為24.10%，陜西為6.99%，四川為12.61%。

2.1.2 收支情況

受調(diào)查家庭的平均人口數(shù)為3.57，平均每個家庭有收入來源的人口數(shù)2.12。平均家庭月總收入5 744.89元，月總支出3 646.68元 ，其中健康總支出1 364.84元/月，占月總支出的37.43%；在健康總支出中，慢性病支出700.34元/月，占健康總支出的51.31%(表2)。

表2 受調(diào)查慢性病患者家庭的收支及疾病負擔

2.1.3 慢性病患病情況

受調(diào)查家庭中，838個受調(diào)查家庭累計慢性病種數(shù)高達1 309種，平均每個家庭 1.56 種。其中高血壓患者家庭有401個，占慢性病家庭數(shù)的47.85%，其次為糖尿病、缺血性心臟病、腦血管疾病、胃腸炎、慢性阻塞性肺炎、椎間盤疾病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、膽囊炎、慢性腎病、肝硬化以及其他慢性病。各病種所占比例見圖1。

圖1 受調(diào)查慢性病家庭慢性病患病情況

2.2 慢性病患者用藥負擔

所調(diào)查患者平均購藥總費用為628.74元/月。以上述用藥負擔計算公式，計算得到所調(diào)查慢病患者的平均藥品負擔為16.73%。慢性病患者用藥負擔在50%以上的患者占7.88%，用藥負擔較重，有患者月均購藥費用近萬元。

2.2.1 不同地域間的比較

在不同省市之間，四川省慢性病患者家庭用藥負擔平均值最高，為18.00%；陜西省最低，為14.39%；廣西省介于兩者間。各省中，省會城市慢性病家庭用藥負擔均低于本省非省會城市，其中陜西省省會城市與非省會城市的用藥負擔平均值差距最大，廣西省最小(圖2)。

圖2 各城市慢性病患者家庭用藥可負擔性比較

2.2.2 不同級別醫(yī)院比較

從不同級別醫(yī)院就診的患者來看，社區(qū)醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院家庭用藥負擔平均值分別為12.09%、18.09和19.77%。呈現(xiàn)出患者在越高級別的醫(yī)院就醫(yī)，家庭用藥負擔越高的現(xiàn)象(圖3)。

圖3 各級別醫(yī)院就診慢性病患者家庭用藥可負擔性比較

2.2.3 主要慢性病用藥負擔及報銷情況

所調(diào)查的三種主要慢性病中，糖尿病的平均購藥費用最高，達471.74元/月；缺血性心臟病的平均用藥負擔最高，達17.11%；高血壓的醫(yī)保可報銷患者占比最低，為36.06%，但平均報銷比例最高，為71.15%(表3)。

表3 主要慢性病用藥負擔及報銷情況

不同地區(qū)之間，從平均購藥費用來看，廣西省整體較高；從平均用藥負擔來看，陜西省糖尿病和缺血性心臟病較為嚴重，均在20%以上；從醫(yī)?？蓤箐N患者占比來看，廣西省整體較高，而四川省整體偏低；各地區(qū)間平均報銷比例差別不大(表4)。

表4 不同地區(qū)慢性病患者醫(yī)保報銷情況

不同級別醫(yī)院之間，從平均購藥費用來看，三級醫(yī)院整體較高；從平均用藥負擔來看，糖尿病和缺血性心臟病負擔較為嚴重，以二級醫(yī)院最為嚴重，其次是三級醫(yī)院；從醫(yī)保可報銷患者占比來看，二級醫(yī)院可報銷比例患者占比整體較高，而一級醫(yī)院整體偏低(表5)。

表5 不同級別醫(yī)院慢性病患者醫(yī)保報銷情況

2.3 慢性病患者對醫(yī)改三大政策認知及其對用藥負擔的自評情況

調(diào)查顯示，聽過或了解新醫(yī)改中的基本藥物制度、公立醫(yī)院改革、醫(yī)保全覆蓋三項政策的患者比例較少，依次為：16.38%、19.58%、33.04%；但對政策效果多持肯定態(tài)度，了解或聽說過三項政策的慢性病患者中認為三項政策降低用藥負擔的比例依次為70.77%、36.36%、77.93%(表6)。

表6 新醫(yī)改各項政策的普及度與其對慢性病患者用藥負擔的影響(%)

3 討論

3.1 患有高血壓的患者家庭居首位

廣西、陜西、四川三省受調(diào)查的838個慢性病家庭中，高血壓患者家庭有401個，占慢性病家庭數(shù)的47.85%，其次為糖尿病、缺血性心臟病、腦血管疾病、胃腸炎、慢性阻塞性肺炎等。這與廣西桂林市社區(qū)居民慢性病患病率前五位疾病(高血壓、糖尿病、缺血性心臟病、腦血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病)結(jié)果基本一致[9]，也反映出我國西部地區(qū)慢性病的流行性特征。

3.2 慢性病患者家庭用藥負擔仍然較重

受調(diào)查家庭中，廣西，陜西，四川三省平均醫(yī)保覆蓋率為97.58%，達到了國家要求的95%的醫(yī)保覆蓋率。[8]但西部地區(qū)慢性病患者家庭用藥負擔仍較重，用藥支出占家庭總支出的比例接近20%，中華人民共和國2015年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，全國居民人均醫(yī)療保健支出占消費支出的7.4%[10]，這可能與調(diào)查對象地處中國西部地區(qū)，經(jīng)濟和衛(wèi)生條件落后有關(guān)[11]。目前大部分中老年患者同時患幾種慢性病，而且部分慢性病患者病情嚴重，導致慢性病負擔較高。另外，盡管絕大多數(shù)的患者享有醫(yī)保報銷，但門診自費比例仍較高。

3.3 患者對醫(yī)改政策不熟悉

大多數(shù)患者對新醫(yī)改政策不了解，但從了解政策的患者持有的態(tài)度可以看出，一半以上的患者對“基本藥物制度”及“醫(yī)保全覆蓋”政策持有積極評價，認為其降低了家庭用藥負擔。三項政策中“醫(yī)保全覆蓋”政策普及率最高，達到33%，患者對于該政策的反饋也最為積極，由此可以看出，新醫(yī)改政策中“醫(yī)保全覆蓋”制度宣傳、推廣相對較好。

3.4 患者、醫(yī)務(wù)人員等對醫(yī)保政策的期望

通觀調(diào)查的3個省6個市，各地的醫(yī)保報銷比例各不相同，分布在60%～80%之間，接受調(diào)查的慢性病患者對此表示困惑，希望政府相關(guān)部門加強對報銷政策的宣傳講解。另外，患者也希望政府加大門診特殊統(tǒng)籌的宣傳力度、推行力度。

綜上所述，醫(yī)改政策實施對減輕我國西部地區(qū)慢性病患者家庭用藥負擔發(fā)揮了重要的作用，但研究發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)保報銷水平較低、用藥負擔較重等問題，且患者對醫(yī)改政策不熟悉等現(xiàn)象仍較普遍。因此，相關(guān)部門還需進一步采取措施，提高慢性疾病門診報銷比例，減輕患者用藥費用負擔。另外，本研究通過描述性統(tǒng)計詳細分析了不同地區(qū)和不同級別醫(yī)療機構(gòu)就診的慢性病患者的家庭用藥負擔，具有一定的參考價值。但因本研究范圍涉及三個省六個市，縣級以上醫(yī)療機構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，調(diào)研難度較大，數(shù)據(jù)收集較為困難，因而，樣本量相對較少，這使得研究具有一定的局限性。

[1] 王小婕， 李學善， 王生龍， 等. 寧夏科技工作者常見慢性病患病現(xiàn)狀調(diào)查[J].寧夏醫(yī)學雜志， 2016， 38 (11)： 1028-1031.

[2] 中華人民共和國中央人民政府. 衛(wèi)生計生委: 國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)[EB/OL]. (2016-11-20)[2017- 03-02]. http://www.gov.cn/xinwen/2016-11/20/content_5135074.htm

[3] 中央政府門戶網(wǎng)站. 2020年我國老年人人口將達到2.4億 慢性病負擔重[EB/OL]. [2016-11-01]. http: //www. gov. cn/xinwen/2016-09/28/content_5113197.htm

[4] 姜明歡， 王樂， 王文娟， 等. 2010—2012年陜西省常見慢性病用藥的可獲得性及可負擔性調(diào)查分析[J]. 中國藥房， 2013， 24(44)： 4138- 4141.

[5] WHO. Manual for the Household Survey to Measure Access and Use of Medicines[EB/OL]. [2016-11-01]. http： //www. who. int/medicines/areas/coordination/household_manual_february_2008. pdf

[6] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2013 [M]. 北京： 中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社， 2013.

[7] World Health Organization and Health Action International. Measuring medicine prices， availability， affordability and price components， 2008 edition[EB/OL]. [2016-11-03]. http： //www. haiweb. org/edicineprices/manual/documents.Html

[8] 國務(wù)院辦公廳. 國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)的通知[EB/OL].(2016- 04- 26)[2016-11-01]. http: //www. gov. cn/zhengce/content/2016-04/26/content_5068131.htm

[9] 郭振友， 石武祥， 馬明霞， 等. 廣西桂林市社區(qū)居民常見慢性病疾病的經(jīng)濟負擔研究[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學， 2015， 42(11)： 2003-2009.

[10] 中華人民共和國國家統(tǒng)計局. 中華人民共和國2015年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL]. [2016-11-01]. http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201602/t20160229_ 1323991.html

[11] 周健， 高曉燕， 朱玲勤， 等. 回漢民族心理應(yīng)激相關(guān)因子與高血壓關(guān)聯(lián)分析[J]. 川北醫(yī)學院學報， 2014 ， 29(1)： 7-9.