梅尼埃病相關(guān)問題再探討

蔣子棟

北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉科（北京100730）

梅尼埃病是一個(gè)古老的、經(jīng)典的周圍性前庭疾病，雖經(jīng)歷近一個(gè)半世紀(jì)的研究，依然沒有能夠揭開其神秘的面紗，但它一直是前庭學(xué)研究的熱點(diǎn)。探索、遭遇困惑、再探索和修正錯(cuò)誤的工作一直沒有停止。在歷經(jīng)1972版[1]和1995版[2]梅尼埃病診治標(biāo)準(zhǔn)的頒布與實(shí)施后，國際上研究前庭疾病的權(quán)威學(xué)會(huì)最新頒布了梅尼埃病的2015版診治指南[3]，國內(nèi)對(duì)它及相關(guān)問題也進(jìn)行了解讀和討論[4]，2016年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)對(duì)國內(nèi)老版指南進(jìn)行了修訂并發(fā)表[5]，都極大地推動(dòng)了梅尼埃病規(guī)范化診療的開展和診療水平的提高。但目前的狀況是，雖然有了較以往版本更為詳細(xì)的國內(nèi)、外指南，有了更多的針對(duì)內(nèi)耳膜迷路積水的檢查和評(píng)估手段[6，7，8]以及更多的、可選擇的治療方法，結(jié)果卻是臨床工作中難治性梅尼埃病、誤診誤治的梅尼埃病患者并不少見，通過對(duì)看似極端或貌視簡單的病案進(jìn)行剖析，更易于掌握梅尼埃病的本質(zhì)特性，闡明梅尼埃病診治要點(diǎn)，理解臨床診治中的差之毫厘、謬之千里的道理，有助于在頭暈/眩暈診療熱潮中避免忽略根本、迷失方向。

案例一：女性患者，40歲，無明顯誘因，突發(fā)劇烈眩暈伴惡心、嘔吐，伴右耳耳鳴2天收入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病房，入院檢查：神經(jīng)科?？萍坝跋駥W(xué)(-)；入院診斷：美尼爾病?；颊呓?jīng)積極治療后其眩暈癥狀完全消失，但因條件限制一直未做聽力學(xué)檢查。一月后患者到當(dāng)?shù)厥×⑨t(yī)院進(jìn)一步診治，聽力檢查后發(fā)現(xiàn)右耳全聾，診斷為右耳突發(fā)性耳聾，被告知錯(cuò)過最佳治療時(shí)間；后輾轉(zhuǎn)于上海多家醫(yī)院診斷為右耳突發(fā)性耳聾，同樣被告知錯(cuò)過最佳治療時(shí)間且后續(xù)耳聾治療效果欠佳，患者伴嚴(yán)重耳鳴，焦慮抑郁狀態(tài)，與首診醫(yī)院發(fā)生糾紛并獲得支持。

本病案的第一個(gè)錯(cuò)誤是病案中記錄的疾病名稱為‘美尼爾病’。歷史上，梅尼埃病的命名是為了紀(jì)念Prosper Meniere里程碑式的貢獻(xiàn)，他首次將頭暈疾病定位于內(nèi)耳而非按照傳統(tǒng)觀點(diǎn)將頭暈疾病歸于顱腦病變。事實(shí)上1861年P(guān)rosper Meniere所診斷的眩暈、耳鳴和耳聾病例實(shí)際為內(nèi)耳出血所致，而非如今的以內(nèi)耳膜迷路積水為病理特征的梅尼埃病，人類就是在錯(cuò)誤中開始了對(duì)梅尼埃病的認(rèn)識(shí)、修訂-再修訂診治歷程。臨床上曾經(jīng)將不明原因的具有眩暈、耳鳴和耳聾三征者稱為‘美尼爾綜合癥’或‘美尼爾病’，直到1936年Hallpike等在尸檢中發(fā)現(xiàn)并確定梅尼埃病組織病理變化為內(nèi)耳膜迷路積水或內(nèi)淋巴積水，1962年的國際會(huì)議對(duì)疾病的名稱術(shù)語的規(guī)范化進(jìn)行討論，決定只保留梅尼埃病為病名廢除其余名稱。目前，梅尼埃病疾病名稱描記的錯(cuò)誤和不規(guī)范不僅發(fā)生在一些基層醫(yī)院病案中，也出現(xiàn)在一些投稿論文和專家課件中，甚至在某些藥物使用說明書上還在使用美尼爾病或美尼爾綜合癥，應(yīng)該關(guān)注和糾正。

本病案的第二個(gè)錯(cuò)誤是先診斷美尼爾?。纺岚２。?，后確診為突發(fā)性耳聾。在概念上，梅尼埃病是一種原因不明，內(nèi)耳膜迷路積水為主要病理特征的內(nèi)耳病，表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性耳聾、耳鳴、耳脹滿感，其診斷要素為癥狀診斷和排除診斷，在2015新版梅尼埃病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，強(qiáng)調(diào)其主要癥狀包括前庭癥狀和耳蝸癥狀，聽力學(xué)特征是低頻下降型聽力損失，前庭癥狀為兩次以上自發(fā)性、發(fā)作性眩暈，每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間20分鐘到12小時(shí)[3，4]，患者首次眩暈發(fā)作不能診斷‘確定性梅尼埃病’也不符合‘可能性梅尼埃病’，應(yīng)該為‘眩暈待查，梅尼埃?。俊?。突發(fā)性耳聾是指突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，聽力學(xué)特征是至少在相鄰的兩個(gè)頻率聽力下降≥20 dBHL，通常在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，少數(shù)可以在72小時(shí)內(nèi)聽力下降至最低點(diǎn)[9]，其診斷要素為突發(fā)性耳聾的原因不明是指還未查明原因，一旦查明原因，就不再診斷為突發(fā)性聾，這時(shí)突發(fā)性耳聾只是疾病的一個(gè)癥狀。在突發(fā)性耳聾的病程中，患者會(huì)出現(xiàn)或輕或重的眩暈癥狀，臨床上稱為伴有眩暈的突發(fā)性耳聾[10]，可能與（1）伴發(fā)的頭暈/眩暈為短暫的次要癥狀；（2）伴發(fā)良性陣發(fā)性位置性眩暈。即使在德國著名的眩暈中心，伴有眩暈的突發(fā)性耳聾在眩暈門診臨床疾病歸類中被忽略，說明臨床上對(duì)其認(rèn)識(shí)不足具有普遍性[11]。在前庭功能檢查技術(shù)有著突飛猛進(jìn)的今天，聽力學(xué)檢查依然是開展頭暈/眩暈診治工作的首要問題，它是部分頭暈/眩暈疾病的特點(diǎn)和標(biāo)志(疾病定性)，是相關(guān)疾病損害解剖定位于中樞抑或外周的標(biāo)志(疾病定位)，是部分頭暈/眩暈疾病療效評(píng)估的指標(biāo)，其臨床價(jià)值權(quán)重于前庭功能檢查。因此當(dāng)由于受到客觀條件限制的基層醫(yī)院、急診或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生接診頭暈/眩暈患者卻缺少聽力學(xué)評(píng)估手段時(shí)，必須謹(jǐn)記：在查‘暈’時(shí)不要忽略了查‘聾’的聽力檢查，在控制癥狀重的‘暈’時(shí)不要忽略了‘聾’的治療，通過會(huì)診或轉(zhuǎn)診使患者得到最恰當(dāng)?shù)脑\治。當(dāng)疾病確診困難時(shí)，建議診斷加‘待查’或‘?dāng)M診’給未來臨床確診和診斷修正留下空間。在梅尼埃病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中最后一項(xiàng)‘排除其他前庭疾病’看似簡單卻非常重要，提示臨床工作中需仔細(xì)鑒別相關(guān)疾病避免誤診。梅尼埃病和突發(fā)性耳聾是兩種不同的獨(dú)立的疾病，需要重視梅尼埃病與伴有眩暈的突發(fā)性耳聾的甄別（表1）。

案例二：女性患者，80歲，受涼后，左耳聽力下降3天，耳聾具有與體位變化相關(guān)的波動(dòng)性，伴有輕度左耳鳴和發(fā)作性頭昏，伴有嚴(yán)重左耳悶，門診檢查聽力后（圖1）、聲導(dǎo)抗（圖2）后，醫(yī)生診斷為左耳梅尼埃病？左耳突發(fā)性耳聾？每日給予兩種擴(kuò)血管藥聯(lián)合輸液持續(xù)治療1月，期間二次鼓室注入激素，患者癥狀無改善。再次來門診耳鏡檢查發(fā)現(xiàn)左耳膜內(nèi)陷明顯，行左側(cè)咽鼓管吹張術(shù)后再行耳鏡檢查發(fā)現(xiàn)左耳膜內(nèi)液平，檢查聽力（圖3），鼻咽部檢查未見異常，給予左側(cè)鼻腔鼻噴激素治療，口服激素和抗組胺藥，3天后患者所有癥狀改善，持續(xù)治療一周復(fù)查聽力恢復(fù)到右耳水平（圖4）。

本案的錯(cuò)誤是沒有區(qū)分梅尼埃病與分泌性中耳炎。耳聾、耳鳴、眩暈和耳脹滿感是梅尼埃病四聯(lián)癥，但并非梅尼埃病獨(dú)有癥狀，也會(huì)在分泌性中耳炎患者的臨床表現(xiàn)中，只是每個(gè)癥狀元素或輕或重。分泌性中耳炎定位中耳，可能出現(xiàn)的是中耳鼓室和乳突積液；梅尼埃病定位內(nèi)耳，是內(nèi)耳膜迷路積水。分泌性中耳炎的聽力學(xué)特點(diǎn)是傳導(dǎo)性耳聾，其治療針對(duì)鼓室積液，可以進(jìn)行鼓膜穿刺抽液，滴鼻改善耳咽管功能等改善聽力。梅尼埃病的聽力學(xué)特點(diǎn)是神經(jīng)性耳聾，臨床檢查和治療針對(duì)內(nèi)耳膜迷路積水，以減少眩暈發(fā)作，保護(hù)聽覺功能。定位定性錯(cuò)誤將導(dǎo)致治療的偏差。二者區(qū)別見表1。純音聽力圖可分為傳導(dǎo)性聽力損失、神經(jīng)性聽力損失和混合性聽力損失，其中，混合性聽力損失的一般理解是：在傳導(dǎo)性聽力損失基礎(chǔ)上，繼發(fā)神經(jīng)性的聽力損失，神經(jīng)性聽力損失和混合性聽力損失的區(qū)別在于前者存在著氣骨導(dǎo)差值一般＜10 dBHL，本病案特點(diǎn)是，當(dāng)老年患者由于老年性耳聾同時(shí)伴有聽骨鏈傳導(dǎo)功能減退又出現(xiàn)分泌性中耳炎，此時(shí)混合性聽力損失中的傳導(dǎo)性成分被掩蓋，容易描記出重度神經(jīng)性聽力損失的聽力圖，此時(shí)，結(jié)合病史、聲導(dǎo)抗、聲反射和音叉試驗(yàn)檢查進(jìn)行綜合分析才對(duì)聽力圖正確解讀。

病案三：女性患者，53歲，有反復(fù)頭暈病史，左耳進(jìn)行性聽力下降，伴耳鳴；在耳鼻咽喉喉科，神經(jīng)科門診對(duì)癥治療。幾年前，患者出現(xiàn)乏力，頭痛，血糖增高，反應(yīng)遲緩疑線粒體腦肌病，檢查發(fā)現(xiàn)血及腦脊液乳酸和丙酮酸濃度增高，基因測序檢查確診為線粒體腦肌病。近月來，患者頭暈發(fā)作頻繁，伴惡心，嘔吐入住神經(jīng)內(nèi)科，請耳鼻喉科會(huì)診，行聽力檢查結(jié)果左耳平坦型神經(jīng)性耳聾（圖5），左側(cè)前庭誘發(fā)肌源性電位未引出，診斷左耳頑固性梅尼埃病，為求根治，全麻下左耳三半規(guī)管堵塞術(shù)，術(shù)后進(jìn)ICU，最終結(jié)果左耳耳聾加重（圖6），頭暈伴惡心反復(fù)發(fā)作，門診康復(fù)訓(xùn)練治療。

線粒體腦肌病(mitochondrial encephalopathy,ME)是一組少見的線粒體結(jié)構(gòu)和（或）功能異常所導(dǎo)致的以腦和肌肉受累為主的多系統(tǒng)疾病。分類包括:(1)MELAS綜合征;(2)MERRF綜合征;(3)KSS綜合征;(4)Pearson綜合征;(5)Alpers病;(6)Leigh綜合征;(7)Menke病;(8)LHON;(9)NARP;(10)Wolfram綜合征；其中神經(jīng)性耳聾，反復(fù)頭暈、嘔吐和共濟(jì)失調(diào)的臨床表現(xiàn)是線粒體腦肌病癥狀群中的部分癥狀，為梅尼埃綜合癥。典型的、早期梅尼埃病患者耳聾癥狀特點(diǎn)是具有波動(dòng)性，即首次出現(xiàn)眩暈、耳聾等癥狀，聽力圖為低頻下降型神經(jīng)性聽力損失，通過治療或非治療觀察，患者眩暈消失，聽力曲線恢復(fù)正常，此后，患者再次發(fā)作，聽力圖再次為低頻下降型神經(jīng)性聽力損失。因此，雖然有了典型的四聯(lián)癥和聽力學(xué)檢查結(jié)果，如果不了解梅尼埃病的特點(diǎn)是波動(dòng)性耳聾也會(huì)導(dǎo)致誤診誤治，梅尼埃‘癥’不等同梅尼?！　?，梅尼埃病是特發(fā)的（原因不明）、有癥狀的內(nèi)耳膜迷路積水，梅尼埃癥或梅尼埃綜合癥是已確定疾病（原因明確）的臨床表現(xiàn)中類似梅尼埃病的部分癥狀群。階梯治療是梅尼埃病基本的治療策略[12]，即通過一般治療、藥物治療和康復(fù)治療，大部分患者的眩暈癥狀可以得到良好的控制，少部分患者保守治療效果差，稱為難治性眩暈（intractable vertigo syndrom），或可能接受進(jìn)一步的破壞性治療或手術(shù)治療。難治性眩暈又稱為頑固性眩暈（re?fractory vertigo syndrom），目前臨床上尚無明確、統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有文獻(xiàn)表述為至少保守治療6月無效。對(duì)于梅尼埃病患者而言，‘難治性’的概念雖然是相對(duì)的、主觀的，但界定的意義非常重要，是選擇破壞性治療的依據(jù)[13]。在2015新版梅尼埃病診治指南中[3，4]，將梅尼埃病分為（1）單側(cè)型；（2）雙側(cè)型；（3）共病型（共病疾病包括：偏頭痛、良性陣發(fā)性位置性眩暈、全身自身免疫性疾病等），就是提醒當(dāng)患者被診斷為難治性眩暈需要接受手術(shù)治療或破壞性治療時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該對(duì)患者的診斷和治療計(jì)劃進(jìn)行慎重的、充分的評(píng)估。在外科治療的指征中，梅尼埃病患者眩暈癥狀發(fā)作頻繁與梅尼埃病患者通過規(guī)范化治療仍然眩暈癥狀發(fā)作頻繁是兩個(gè)截然不同的概念，要求不僅針對(duì)梅尼埃病本身進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)，對(duì)或可能引發(fā)梅尼埃病病情變化的共病同樣進(jìn)行甄別并處置。一旦急于求成跨越階梯直接采用終末性治療手段，或可能喪失在治療中糾正錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)。外科治療梅尼埃病是階梯治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)不應(yīng)反對(duì)或排斥，只有規(guī)范化才能避免過度和泛化，它才能真正成為控制梅尼埃病頑固性眩暈的可信的、有力的武器。

表1 梅尼埃病，伴眩暈突發(fā)性耳聾和分泌性中耳炎甄別要點(diǎn)Table 1 Screening points of Meniere’s disease,idiopathic sudden sensorineural hearing loss with dizziness and otitis media

指南是機(jī)械的，刻板的；臨床是生動(dòng)的，多變的，只有遵循規(guī)范化的診療路徑，對(duì)臨床病例中這些相關(guān)問題進(jìn)行剖析，對(duì)國內(nèi)、外指南中的關(guān)鍵要素進(jìn)行解讀，梅尼埃病患者才能獲得科學(xué)的、精準(zhǔn)的治療。

圖1 病案二首次聽力圖

圖2 病案二首次聲導(dǎo)抗

圖3 病案二咽鼓管吹張術(shù)后聽力圖

圖4 病案二復(fù)查后聽力圖

圖5 病案三手術(shù)前聽力圖

圖6 病案三手術(shù)后聽力圖

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