影響全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的因素

牛雪飛

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南寧市 530021)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalhiparthroplasty，THA)是骨科常見(jiàn)的手術(shù)，已成為治療髖關(guān)節(jié)病癥的重要方法，是髖關(guān)節(jié)疾病恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的重要手術(shù)方式［1］，適用于陳舊性股骨頸骨折、預(yù)計(jì)骨愈合能力差的新鮮性股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)直性脊柱炎、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直、慢性髖關(guān)節(jié)脫位等疾病。很多研究表明，術(shù)后及時(shí)康復(fù)治療和有效的功能訓(xùn)練，可增加患肢的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及肌力，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和骨關(guān)節(jié)的負(fù)重能力，使患者盡早恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，提高生活自理能力，改善生活質(zhì)量和提高手術(shù)療效。Herbold等［2］研究顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后開(kāi)展康復(fù)治療不僅有利于髖關(guān)節(jié)功能的改善而且能夠縮短住院天數(shù)。Du等［3］研究顯示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的綜合康復(fù)護(hù)理不僅能有改善髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，還有利于減少早期并發(fā)癥的發(fā)生。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后易出現(xiàn)較多并發(fā)癥，如下肢深靜脈血栓、雙下肢不等長(zhǎng)、術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位和半脫位、髖關(guān)節(jié)假體松動(dòng)、髖部術(shù)后感染、局部神經(jīng)、血管損傷等。這些并發(fā)癥均會(huì)影響全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能的恢復(fù)。我們主要從術(shù)后髖部疼痛、髖部術(shù)后采取限制性體位、術(shù)前康復(fù)治療，患者的體重指數(shù)和患者年齡等方面來(lái)討論對(duì)患者康復(fù)治療效果的影響。

1 THA術(shù)后疼痛

疼痛是THA術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀。國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家學(xué)者的研究結(jié)果顯示，THA術(shù)后髖部疼痛的發(fā)生率各異［4］，除造成病人痛苦不安外，重者還會(huì)影響各器官的生理功能及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的正常恢復(fù)，同時(shí)也是置換后二次返修手術(shù)的主要手術(shù)適應(yīng)證。THA術(shù)后疼痛可分為關(guān)節(jié)外和關(guān)節(jié)內(nèi)兩類(lèi)因素。關(guān)節(jié)外因素包括:腰椎神經(jīng)源性病變，神經(jīng)血管性跛行，外展肌或髂腰肌肌腱炎［5］，鵝足腱滑囊炎，股四頭肌肌腱炎，轉(zhuǎn)子滑囊炎，髖關(guān)節(jié)周?chē)钦郏构蓽橡藁蚬绅?，異位骨化。關(guān)節(jié)內(nèi)因素包括:感染，失穩(wěn)，力線不良，假體下沉、無(wú)菌性松動(dòng)，假體周?chē)钦?，骨溶解或吸收，關(guān)節(jié)內(nèi)纖維化，保留骨矩過(guò)長(zhǎng)，軟組織撞擊(股直肌撞擊或髂腰肌撞擊、激惹)，患肢過(guò)長(zhǎng)［6］，偏心距過(guò)大，髓內(nèi)高壓、脫位或半脫位。臨床表現(xiàn)按疼痛部位為:大轉(zhuǎn)子區(qū)疼痛(滑囊炎、闊筋膜張肌損傷);臀部疼痛(神經(jīng)根性疼痛、梨狀肌卡壓);腹股溝區(qū)疼痛(髖臼松動(dòng)、髂腰肌激惹等);大腿疼痛(股骨假體松動(dòng)、尺寸不匹配、假體柄偏置、股骨柄遠(yuǎn)端應(yīng)力集中等)。Fish等［7］認(rèn)為，髂腰肌肌腱炎可引起THA后腹股溝區(qū)疼痛。THA后大約有5%患者發(fā)生髂腰肌肌腱炎［8］。Sayed-Noor等［9］報(bào)告全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后12%(21/172)出現(xiàn)髖部轉(zhuǎn)子區(qū)疼痛。Lavigne等［10］全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1年有28%患者(77/279)至少出現(xiàn)一個(gè)區(qū)域的髖部疼痛，12．2%(34/279)出現(xiàn)一個(gè)以上區(qū)域的髖部疼痛。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，出現(xiàn)疼痛率為18．3% ～30．0%。髖部疼痛直接影響到全髖置換的療效、髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及患者的滿意度［11］。因此對(duì)THA術(shù)后疼痛需要對(duì)手術(shù)和患者情況進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，查明病因，并根據(jù)病情作出相應(yīng)的治療措施，制動(dòng)、止痛藥物應(yīng)用、理療、按摩，還可給予體外沖擊波治療緩解或解除痛苦［12］，滿足患者生活需求，提高生活質(zhì)量，使髖關(guān)節(jié)置換在近、遠(yuǎn)期均達(dá)到良好治療效果。

2 限制性活動(dòng)預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位

THA術(shù)后發(fā)生的髖關(guān)節(jié)脫位是其常見(jiàn)并發(fā)癥，一般在手術(shù)之后3個(gè)月中發(fā)生，發(fā)生率為1% ～10%［13］。通常認(rèn)為髖關(guān)節(jié)置換后方入路較前方入路更容易發(fā)生脫位。術(shù)中盡可能從肌肉間隙入路及暴露，不過(guò)多剝離及切斷相關(guān)肌肉，注意保護(hù)關(guān)節(jié)周?chē)浗M織，置換后給予髖關(guān)節(jié)后側(cè)軟組織充分修復(fù)，術(shù)后積極行臀中肌功能鍛煉等措施，可使脫位率明顯降低［14］。總體來(lái)講，后外側(cè)入路行全髖置換手術(shù)后發(fā)生脫位的幾率最高，達(dá)3．35%;其次為經(jīng)大轉(zhuǎn)子入路，脫位發(fā)生率約1．46%，但也有4% ～6%的報(bào)道;外側(cè)入路脫位的發(fā)生率最低，僅為0．72%［15］。有兩個(gè)位置容易引起術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位:①過(guò)度的屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋可引起關(guān)節(jié)后脫位，通常見(jiàn)于坐在低凳、試圖站立等;②伸直位過(guò)度內(nèi)收和外旋引起前脫位，多見(jiàn)于前方入路，或假體位置過(guò)于前傾者。因此多建議將髖關(guān)節(jié)放置于避免易脫位的體位。Peak等［16］對(duì)303個(gè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分為限制組152例和非限制組151例。所有患者在術(shù)后6周髖關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度＜90°，內(nèi)旋及外旋＜45°，避免內(nèi)收活動(dòng)。所有的患者允許使用助行器幫助行走練習(xí)。限制組患者床上臥位時(shí)使用外展位枕墊保持術(shù)側(cè)外展，同時(shí)該組患者使用加高座位馬桶、加高的座椅，坐位和臥位避免向患側(cè)傾斜。非限制組無(wú)任何特殊要求。結(jié)果顯示避免非限制組患者6．5周后可以重返工作，限制組9．5周后才重返工作(P＜0．001);非限制組50%患者而限制組有18%的患者在術(shù)后6周內(nèi)重返工作(P＜0．001)。結(jié)果表明，限制性活動(dòng)是影響全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)的不利因素。

3 THA的術(shù)前康復(fù)物理治療

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目前已經(jīng)普及并廣泛應(yīng)用，術(shù)后的康復(fù)物理治療日益受到重視。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行臀部、大腿、小腿肌群的鍛煉，防止術(shù)后肌肉萎縮，保持較強(qiáng)的肌力，減少創(chuàng)傷導(dǎo)致的術(shù)后肌力弱和髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定帶來(lái)的人工髖關(guān)節(jié)脫位。同時(shí)，術(shù)前進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻捒梢栽鰪?qiáng)下肢肌肉泵的功能，使深靜脈血流順暢，減少術(shù)后深靜脈血栓形成。但是術(shù)前的康復(fù)物理治療尚未得到肯定。Gocen等［17］對(duì)60例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，研究組術(shù)前8周給予康復(fù)物理治療加強(qiáng)下肢肌力練習(xí)及改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍練習(xí)和健康教育，對(duì)照組術(shù)前沒(méi)有康復(fù)物理治療健康教育。結(jié)果顯示研究組轉(zhuǎn)移功能恢復(fù)早于對(duì)照組，但是兩組患者在出院時(shí)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分(P＜0．48)和髖關(guān)節(jié)內(nèi)收活動(dòng)(P＜0．97)沒(méi)有明顯不同。該研究認(rèn)為，全髖關(guān)節(jié)術(shù)前使用康復(fù)物理治療和訓(xùn)練沒(méi)有益處。Karen等［18］對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)當(dāng)天開(kāi)展PT治療和手術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)行PT治療相比較，平均住院天數(shù)減少0．21d。Vukomanovic等［19］對(duì)45 例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者隨機(jī)分為研究組及對(duì)照組，研究組給予術(shù)前康復(fù)物理治療及健康教育，對(duì)照組無(wú)術(shù)前康復(fù)物理治療及健康教育，術(shù)后給予相同的治療手段，兩組患者在出院時(shí)的各個(gè)指標(biāo)包括疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分(Harrishipscore)和JOA髖關(guān)節(jié)評(píng)分(JOAhipscore)無(wú)明顯差異，術(shù)后15個(gè)月時(shí)Oxford髖關(guān)節(jié)評(píng)分(Oxfordhip score)無(wú)明顯差異。但是研究組患者站立行走及上下樓梯，使用廁所和椅子明顯早于對(duì)照組;術(shù)后第3天研究組日?；净顒?dòng)能力包括體位變化，如從仰臥位到側(cè)臥位，從仰臥位到床邊坐位，從坐位到站位，從站位到床上臥位，以及站立、行走、使用廁所和椅子等功能的獨(dú)立性?xún)?yōu)于對(duì)照組。在出院時(shí)，對(duì)照組行走和上下樓梯仍需要治療師的幫助完成，而研究組可以獨(dú)立完成行走和上下樓梯，且研究組患者行走耐力明顯優(yōu)于對(duì)照組。因此，研究認(rèn)為術(shù)前康復(fù)物理治療和健康教育能夠加速患者早期功能的恢復(fù)，同時(shí)推薦術(shù)前康復(fù)物理治療和健康教育作為常規(guī)康復(fù)治療。盡管目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前的康復(fù)物理治療對(duì)患者功能恢復(fù)療效有無(wú)益處存在爭(zhēng)議，但就從某些方面的功能恢復(fù)仍?xún)?yōu)于無(wú)術(shù)前康復(fù)治療的對(duì)照組。因此，還需要深入廣泛的臨床研究提供更多有效的數(shù)據(jù)。

4 體重指數(shù)

體重指數(shù)(BodyMassIndex，BMI)是衡量人體胖瘦程度的指標(biāo)之一，由于身高、體重易于測(cè)量，因此BMI作為判斷超重或肥胖的指標(biāo)已得到了廣泛的認(rèn)可。目前肥胖對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)有無(wú)影響尚沒(méi)有明確。Mcbride等［20］認(rèn)為，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后BMI＜25的患者髖關(guān)節(jié)外展角度明顯小于BMI＞25的外展角度。當(dāng)BMI為28時(shí)，髖關(guān)節(jié)外展角度的百分?jǐn)?shù)最低;當(dāng)BMI為33時(shí)，髖關(guān)節(jié)外展角度的百分?jǐn)?shù)最高。結(jié)果表明體重指數(shù)正常的患者髖關(guān)節(jié)外展角度相對(duì)較小，而體重超重或肥胖癥患者髖關(guān)節(jié)外展角度相對(duì)接近正常。Winemaker等［21］發(fā)現(xiàn)體重超重的患者(BMI在 25．0 ～29．9)陶瓷關(guān)節(jié)假體錯(cuò)位發(fā)病率明顯增高。體重超重患者發(fā)生髖關(guān)節(jié)假體錯(cuò)位是正常體重、低體重和肥胖患者的2倍。Davis等［22］研究發(fā)現(xiàn)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后且BMI＞35kg/m2的患者發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位是BMI＜25kg/m2者的4．42倍。淺表感染跟BMI的增高有密切相關(guān)，同時(shí)BMI的增高導(dǎo)致HHS(Harrishipscores)和SF-36評(píng)分(SF-36scores)的分?jǐn)?shù)下降，即使多元分析年齡、性別、髖關(guān)節(jié)假體、手術(shù)主刀醫(yī)師、手術(shù)前HHS分?jǐn)?shù)和SF-36分?jǐn)?shù)和患者合并有其他疾病(包括糖尿病，心臟病和骨質(zhì)疏松癥)，其結(jié)果亦如此。BMI的增高導(dǎo)致淺表感染增高，以及HHS和SF-36評(píng)分的分?jǐn)?shù)明顯下降。Andrew等［23］隨訪研究發(fā)現(xiàn)，肥胖癥和體重正常的患者在Oxford HipScore(OHS)得分無(wú)明顯差異。但Jackson等［24］報(bào)道，在相同條件下全髖置換術(shù)當(dāng)中肥胖患者(BMI＞=30)臨床評(píng)分即HHS評(píng)分較低。肥胖癥患者做全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)年齡明顯低于非肥胖癥患者(BMI＜30)(P＜0．001)。非肥胖癥患者術(shù)后HHS評(píng)分明顯高于肥胖癥患者(P＜0．001)，而且患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有明顯改善。Mccalden等［25］研究顯示，肥胖癥全髖置換術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后HHS評(píng)分和 Short-Form-12評(píng)分明顯較低，和非肥胖癥患者相比較，肥胖癥患者 HHS評(píng)分和Short-Form-12評(píng)分無(wú)明顯改善。肥胖癥患者因?yàn)槟摱景Y而有稍高的返修率，但整體存活率和并發(fā)癥發(fā)生率和非肥胖癥無(wú)明顯顯差別。臨床也較多運(yùn)用體重指數(shù)作為參考因素，但也有研究認(rèn)為體重比體重指數(shù)更有利于臨床數(shù)據(jù)功能的分析［26］。目前大部分研究表明，體重指數(shù)較高的肥胖患者在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)明顯低于非肥胖患者，表明體重指數(shù)過(guò)高不利于患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

5 年齡因素

目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多適合于65歲以上、伴有不可忍受疼痛、髖關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重喪失又不能用非手術(shù)方法來(lái)緩解的患者。但是如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎，這類(lèi)病人患病年齡一般較輕，且是多關(guān)節(jié)受累，因此只要全身情況允許，病情穩(wěn)定，即使年齡較輕，也可以考慮手術(shù)。Tubb等［27］研究17例年齡小于22歲全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成年患者，其 UCLA評(píng)分(theUniversityof CaliforniaLosAngelesscore)為(6．1 ±2．1)，研究結(jié)果顯示，該組患者的日?；顒?dòng)能力和髖關(guān)節(jié)功能明顯較相同年齡和相同性別的同齡人低。Kim等［28］研究96例年齡小于30歲行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，術(shù)前HHS評(píng)分、WOMAC評(píng)分(WesternOntarioandMcMasterUniversities OsteoarthritisIndexscore)和UCLA活動(dòng)能力評(píng)分(UniversityofCalifornia，LosAngelesactivityscore)分別為41分、66分和3分;術(shù)后隨訪HHS評(píng)分、WOMAC評(píng)分和UCLA活動(dòng)能力評(píng)分分別為95分、16分和8分。術(shù)后1年所有患者均沒(méi)有明顯的髖部疼痛，最后隨訪其股骨及髖臼固定良好。Polkowski等［29］研究報(bào)道，對(duì)年齡小于30歲患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)該特別注意手術(shù)前計(jì)劃、移植假體的選擇以及有關(guān)促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、保護(hù)關(guān)節(jié)的健康教育。上述數(shù)據(jù)顯示，年紀(jì)輕的患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后功能恢復(fù)良好，但是沒(méi)有臨床文獻(xiàn)比較年紀(jì)輕患者與年紀(jì)較大患者功能恢復(fù)上有無(wú)明顯差異，但是年輕患者由于沒(méi)有心腦血管疾患、糖尿病、高血壓等疾病，而且身體體質(zhì)相對(duì)較好，因此相對(duì)于年紀(jì)較大的患者，術(shù)后對(duì)髖部功能恢復(fù)有可能更加有利。

6 小結(jié)

THR術(shù)后影響康復(fù)療效的因素較多，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥明顯影響功能恢復(fù)。同時(shí)也與手術(shù)操作技術(shù)、患者信心、精神狀態(tài)以及對(duì)康復(fù)治療的配合程度密切相關(guān)。目前研究結(jié)果顯示，有效控制THA術(shù)后傷口疼痛對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者明顯加速者功能恢復(fù);THA術(shù)后預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位所采取限制性體位不利于功能恢復(fù);THA術(shù)前物理治療對(duì)患者功能恢復(fù)尚需要更多的臨床研究來(lái)證實(shí)是否有利于功能恢復(fù);體重指數(shù)過(guò)高不利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。目前還沒(méi)有文獻(xiàn)資料去比較分析是否年紀(jì)輕的患者更有利于髖部功能恢復(fù)。但從常規(guī)來(lái)說(shuō)，年紀(jì)輕的患者相對(duì)有利于功能的恢復(fù)。因此在今后的康復(fù)治療中，盡可能改善患者術(shù)后疼痛，將更加有利于功能鍛煉的盡早開(kāi)展;此外，積極開(kāi)展健康教育，鼓勵(lì)患者在有效的安全范圍內(nèi)主動(dòng)活動(dòng)，加強(qiáng)肢體鍛煉，可使患者盡早恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，提高生活自理能力，改善生活質(zhì)量和提高手術(shù)療效。

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