ICU機械通氣患者深靜脈血栓的預(yù)防研究進展

陳紅艷 萬 潔 王 燕

·綜述·

陳紅艷，女，本科，護師

ICU機械通氣患者深靜脈血栓的預(yù)防研究進展

陳紅艷 萬 潔 王 燕

ICU；機械通氣；深靜脈血栓形成

深靜脈血栓(DVT)與肺栓塞(PTE)統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)，是同一疾病病程中兩個不同階段的臨床表現(xiàn)，是危重患者常見并發(fā)癥。據(jù)報道[1]，ICU患者DVT發(fā)生率為23%～31%，若臥床時間超過10d，其發(fā)生率可高達(dá)60%以上[2]。一旦DVT形成，將影響器官功能、增加患者痛苦、延長機械通氣時間及ICU住院天數(shù)，甚至導(dǎo)致患者死亡[3]。其中，病情危重、機械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以及中心靜脈導(dǎo)管置入等是危重患者發(fā)生DVT的主要原因[2]。而機械通氣更增加了ICU患者發(fā)生DVT的風(fēng)險，主要由于機械通氣改變了胸腔內(nèi)負(fù)壓狀態(tài)，回心血量減少，靜脈回流受阻，若不早期進行預(yù)防可使遠(yuǎn)端靜脈血流瘀滯甚至靜脈瓣功能受損導(dǎo)致DVT[4]。ICU患者由于疾病與治療的特殊性，往往出血與凝血風(fēng)險并存，因此在預(yù)防DVT的措施上應(yīng)更加慎行[2,5]。有調(diào)查研究顯示，我國ICU醫(yī)護人員對DVT的風(fēng)險評估以及預(yù)防措施的相關(guān)知識不足[6]。因此，ICU醫(yī)護人員迫切需要了解系統(tǒng)、規(guī)范的ICU機械通氣患者DVT預(yù)防相關(guān)內(nèi)容，并指導(dǎo)其采取相應(yīng)的干預(yù)措施，降低DVT的發(fā)生，從而幫助重癥患者康復(fù)。現(xiàn)將ICU機械通氣患者DVT的預(yù)防研究進展綜述如下。

1 ICU 靜脈血栓評估量表

靜脈血栓風(fēng)險評估工具(RAMs) 有2005 Caprini、Wells評分、Autar評分、Padua預(yù)測評分、RAPT、Geneva評分法等，Wells評分、Geneva評分及改良Geneva評分主要用于PE風(fēng)險評估[7]。Autar評分與Wells評分是較常見的DVT風(fēng)險評估表，但兩者的漏診率較高，所以不推薦使用。Caprini是目前全球較權(quán)威的個體化DVT風(fēng)險評估量表，它根據(jù)一系列先天性和/或獲得性危險因素對患者進行評分，患者發(fā)生DVT風(fēng)險分為低危、中危、高危、極高危4類，同時不同等級風(fēng)險推薦相應(yīng)的預(yù)防措施。已有相關(guān)研究已驗證該量表的有效性， Caprini最先應(yīng)用于外科術(shù)后住院患者靜脈血栓的風(fēng)險評估，隨著危重患者DVT發(fā)生率的增加，學(xué)者們也將Caprini應(yīng)用于危重患者DVT的風(fēng)險評估，并取得良好效果[8]。Obi AT等[9]通過美國密歇根大學(xué)醫(yī)療保健系統(tǒng)對4844例外科ICU成人進行回顧性隊列研究，其研究結(jié)果肯定了Caprini評分表對外科ICU患者VTE風(fēng)險評估的有效性，該研究的對象包括普外科、泌尿科、骨科以及呼吸衰竭需要體外膜肺氧合(ECMO)治療患者。因此，在美國對外科ICU比較推薦的仍然是2005 Caprini。對于內(nèi)科ICU以及綜合ICU的VTE風(fēng)險評估工具使用研究，目前仍少見。因此，還需要更多研究證實2005 Caprini在內(nèi)科ICU以及綜合ICU的有效性。由于不同專科疾病的治療與護理存在差別，而且ICU患者由于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、機械通氣、膿毒癥、留置中心靜脈導(dǎo)管(股靜脈)、CRRT治療、使用縮血管藥物、激素與肌松劑等特殊性的治療以及患者本身的疾病因素(感染、昏迷、多臟器衰竭等)，極易發(fā)生DVT，而Caprini中內(nèi)容并未涵蓋以上的高危因素，因此直接用于所有ICU機械通氣患者的DVT風(fēng)險評估，是否存在漏報或假陰性率。國內(nèi)外正在進一步的修正或構(gòu)建新的量表。目前，國內(nèi)也有研究初步構(gòu)建了ICU患者DVT形成風(fēng)險評估指標(biāo)體系[10]，進一步研究將該指標(biāo)體系應(yīng)用于臨床。就目前的有限證據(jù)，在沒有修正Caprini量表或新的量表還未構(gòu)建前，ICU患者靜脈的風(fēng)險評估使用較多的仍然是2005 Caprini量表。

2 DVT預(yù)防措施

2.1 藥物預(yù)防

藥物預(yù)防包括口服藥物、普通肝素與低分子肝素。常見的口服藥物為抗血栓形成藥，依賴腎臟代謝，其主要用于腦卒中、房顫以及全身性栓塞患者的初期與二期預(yù)防[11]。對于普通肝素與低分子肝素對DVT的預(yù)防效果研究， Alhazzani W等[12]進行系統(tǒng)評價與Meta分析證實：與空白對照組相比，兩者都能有效降低ICU患者DVT的發(fā)生。ACCP第10版(2016)血栓預(yù)防指南推薦：使用低分子肝素與低劑量普通肝素預(yù)防DVT[13]。普通肝素與低分子肝素比較，普通肝素不依賴腎臟代謝，而低分子肝素主要依賴腎臟清除，但由于大多數(shù)的危重患者存在腎損傷，因此低分子肝素應(yīng)慎用。在臨床實踐中，低分子肝素只需每日一次給藥，減少給藥差錯事故，以及降低肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，因此在重癥患者中還是作為首選藥物。有研究證實，每日2次皮下注射5000U肝素與每日1次皮下注射5000U低分子肝素比較，在預(yù)防DVT發(fā)生率上無顯著差異，而PE的發(fā)生有差異[14]。系統(tǒng)評價與Meta分析已證實，與普通肝素比較，低分子肝素并不能降低DVT的發(fā)生，而且也不能減少癥狀型DVT發(fā)生率、大出血以及ICU死亡率，但能明顯降低PE的發(fā)生[12]。基于目前有限的證據(jù)認(rèn)為，對于預(yù)防ICU患者PE，優(yōu)先選擇使用低分子肝素。對于高出血風(fēng)險的危重患者，建議采用物理預(yù)防DVT，待出血風(fēng)險降低再考慮使用藥物預(yù)防。對于危重患者高出血風(fēng)險的評估，2016年國際靜脈血栓栓塞癥預(yù)防登記處[15]使用如下條目評估患者是否存在高出血風(fēng)險：(1)活動性十二指腸潰瘍；(2)入院前3個月有出血史；(3)血小板計數(shù)小于50×109/L。針對危重患者這一特殊的人群，抗血栓藥物的使用應(yīng)結(jié)合臨床，權(quán)衡患者凝血與出血的風(fēng)險，采取個性化的抗凝方案。

2.2 物理預(yù)防

ICU合并凝血功能障礙患者發(fā)生率較高，藥物抗血栓形成的最大弊端在于高出血風(fēng)險，因此對于不能進行藥物預(yù)防的ICU患者推薦使用物理預(yù)防方法。ICU預(yù)防DVT的常用物理方法，有梯度壓力長襪(GCS)、間歇充氣加壓裝置(IPC)、靜脈足泵(VFP)，其主要機制是模仿下肢活動時腿部肌肉收縮，從而對靜脈造成壓迫，幫助下肢靜脈血液回流，防止血液淤滯，進一步減少DVT的形成。IPC機械效應(yīng)主要是對下肢施以均一壓時，下肢血流與組織構(gòu)造將在深靜脈管腔壓縮前產(chǎn)生顯著的生理學(xué)變化。在施壓前，管腔內(nèi)血流穩(wěn)定而緩慢，當(dāng)施壓時，壓縮帶將產(chǎn)生一個突然的壓力梯度，管腔塌陷從而推動血液流動，有效促進了靜脈排空并防止了血流瘀滯。IPC不僅改變下肢靜脈血流,而且也使動靜脈壓力梯度相對增加，從而改善下肢靜脈排空，降低靜脈壓力，使動脈血增加[16]。GCS機械效應(yīng)是采用逐級遞減的壓力作用于下肢，從而使下肢血液回流，減輕腫脹，緩解疼痛并加快血流速度，從而達(dá)到預(yù)防DVT的目的。GCS腳踝處的壓力最高，沿小腿、大腿方向逐級降低[17]。VFP主要是模仿人體在行走時的足部肌肉收縮狀態(tài)，其機械效應(yīng)是通過壓縮足部肌肉，促進血液的回流，從而預(yù)防DVT。對于危重患者使用GCS與VFP的研究少見報道，常見的是IPC[18]。與GCS、VFP相比，IPC能更有效的預(yù)防DVT的發(fā)生，但不同的物理治療均會不同程度的降低患者舒適度，而且對患者的皮膚造成損傷，常見的有皮膚壓傷、破皮甚至破潰。由于危重患者治療與護理的特殊性，推薦使用GCS與VFP，因為兩者需要長時間穿戴于患者下肢，影響病情觀察與治療。IPC操作簡單、治療時間相對較短，適合危重患者。研究證實，與肝素藥物比較，單獨使用IPC而不使用GCS能有效預(yù)防危重患者VTE的發(fā)生風(fēng)險，而且藥物預(yù)防聯(lián)合IPC更能有效預(yù)防VTE的發(fā)生[19]。但2016年美國胸科協(xié)會不推薦將IPC作為預(yù)防VTE的常規(guī)方法[13]。因此，物理預(yù)防可作為藥物預(yù)防的輔助預(yù)防，針對人力資源不足的我國，不能進行藥物預(yù)防的危重患者，可以暫時考慮使用IPC，并盡早進行早期物理治療與職業(yè)預(yù)防為宜。

2.3 基本預(yù)防

基本預(yù)防包括早期移動，提高醫(yī)護人員對血管保護意識，加強患者DVT的宣教等。危重患者病情重，老年患者較多，往往存在充血性心力衰竭、肺水腫等，機械性預(yù)防方法更會增加患者肢體腫脹程度，加重心力衰竭和水腫，造成惡性循環(huán)，因此不宜使用。早期移動又稱為物理治療與職業(yè)治療，主要包括四肢范圍活動、床上活動、下床移動以及步態(tài)訓(xùn)練，以提高患者后期生存質(zhì)量為最終目的[20]。近年來，隨著早期物理治療與職業(yè)治療在ICU中的開展，更多研究證實，其不僅能降低ICU譫妄、ICU獲得性衰弱、縮短機械通氣時間以及ICU住院天數(shù)，還能預(yù)防DVT的發(fā)生，改善患者的后期生活質(zhì)量[21]。Castro E等[22]認(rèn)為，早期移動能降低DVT的發(fā)生。Pillai AR等[23]研究也證實早期下床移動能預(yù)防39%的DVT發(fā)展為PE。葉向紅等[24]對100例外科ICU患者進行肢體功能鍛煉，無1例患者發(fā)生DVT。盡管臨床認(rèn)為危重患者應(yīng)進行早期物理治療與職業(yè)治療，但研究顯示，其開展的情況并不樂觀，歐洲等國的大部分ICU機械通氣患者并未進行下床移動，下床移動只占3%～8%，美國相對較好一些。Jolley SE等[25]調(diào)查顯示，美國的17個呼吸ICU，進行早期物理治療與職業(yè)治療的患者為32%，其中機械通氣患者為16%。研究文獻(xiàn)存在一定的偏倚，同時國內(nèi)外目前沒有權(quán)威的指南推薦在ICU進行早期的物理治療與職業(yè)治療，對危重患者的早期移動還需更大樣本的研究證實。但有研究證實,對危重患者進行早期床上被動活動是安全的，而且對DVT預(yù)防是有效的[21]。我國由于護理人力資源不足，經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)，早期物理治療與職業(yè)治療設(shè)備不完備等，因此需要探索更多的新型設(shè)備以及康復(fù)模式。機械通氣患者由于頻繁的診斷性抽血，輸入大量藥物，輸液時間長，尤其是刺激性大、高濃度藥物，極易對靜脈內(nèi)膜造成損傷，導(dǎo)致血栓性靜脈炎，可使血小板易聚集而形成血栓。因此，ICU醫(yī)護人員應(yīng)積極做好患者的血管保護，在穿刺時可使用B超定位或使用其他先進儀器協(xié)助。隨著危重患者血栓人群的不斷增加，應(yīng)做好血栓的宣教，加強血栓預(yù)防意識。

3 小結(jié)

對于ICU 靜脈血栓的風(fēng)險評估量表，目前使用較多的是2005 Caprini量表，結(jié)合ICU患者特點，需要修正該模型或探索新的適應(yīng)ICU 靜脈血栓風(fēng)險評估的量表。ICU機械通氣患者DVT的預(yù)防方法中，可使用低分子肝素預(yù)防DVT，但對于出血風(fēng)險高的患者可使用物理預(yù)防，待出血風(fēng)險降低再考慮藥物預(yù)防，對于DVT高危患者可藥物預(yù)防聯(lián)合物理預(yù)防，針對危重患者這一特殊的人群，抗血栓藥物的使用應(yīng)結(jié)合臨床，權(quán)衡患者凝血與出血的風(fēng)險，采取個性化的抗凝方案；物理預(yù)防中IPC作為首選，而且能有效預(yù)防DVT，但對于心力衰竭、肺水腫，嚴(yán)重下肢水腫以及皮膚損傷的患者，不能使用IPC；基本預(yù)防是DVT預(yù)防的基礎(chǔ)，且安全有效，ICU醫(yī)護人員要積極做好血栓宣教與患者的血管保護，同時盡早幫助患者進行早期物理治療與職業(yè)治療。由于我國ICU人力資源不足，DVT的物理預(yù)防與基本預(yù)防的臨床執(zhí)行力還有待提高，期待探索更多有效預(yù)防DVT的物理方法，從而有效的預(yù)防ICU患者DVT的發(fā)生。

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ICU；mechanical ventilation；deep vein thrombosis

10.3969/j.issn.1671-8933.2017.06.026

563000 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二病區(qū) 遵義

R605.973；R619.2

2017-06-27)