急、慢性膽囊炎的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展

張靜喆， 余 奎

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 外科， 上海 200032)

急、慢性膽囊炎的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展

張靜喆， 余 奎

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 外科， 上海 200032)

急、慢性膽囊炎大多伴有膽結(jié)石，隨著現(xiàn)代外科的迅速發(fā)展，尤其是以微創(chuàng)外科為代表的治療理念、技術(shù)和方式的更新，手術(shù)是當(dāng)前治療這類疾病的主要方法。然而在疾病的不同時期、不同發(fā)病狀態(tài)以及由于不同的個體因素等，手術(shù)治療也存在局限性。作為此類疾病整體治療體系中不可或缺的一部分，非手術(shù)治療尤其是中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療，仍具有獨特的優(yōu)勢和地位。圍繞急、慢性膽囊炎治療的歷史沿革、熱點、爭議等問題，就發(fā)展中的中西醫(yī)結(jié)合治療理念、方法作一簡要的梳理和歸納。

膽囊炎； 膽囊結(jié)石??； 中西醫(yī)結(jié)合療法

古埃及木乃伊和中國古代墓藏出土的尸體解剖中發(fā)現(xiàn)了膽囊結(jié)石，表明人類膽囊炎性疾病的歷史最早可追溯至3500年前[1]。膽囊炎是一種外科常見病，包括急、慢性結(jié)石性膽囊炎及急、慢性非結(jié)石性膽囊炎，臨床上以伴有膽結(jié)石的膽囊炎居多?，F(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查[2-3]顯示，大約10%～15%的美國成人患有膽囊結(jié)石，其中大部分是無癥狀的；不同人種和不同國家地區(qū)的人群，膽囊結(jié)石的發(fā)病率有很大差別。女性膽囊結(jié)石的發(fā)病率比男性要高2～3倍，但膽石病在新生兒和年幼的兒童中發(fā)病很罕見，隨著年齡的增加，40歲以后的人群中，罹患膽石病的風(fēng)險增加到4～10倍，由此可見膽囊炎的發(fā)病率之高。近年，圍繞這類疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療理念、技術(shù)和方法的更新、發(fā)展迅速，本文就該病的中西醫(yī)治療進(jìn)展作一概要梳理。

1 膽囊炎外科治療的演變

19世紀(jì)之前，針對急性膽囊炎發(fā)作采取的外科手術(shù)治療主要是切開膽囊、取出嵌頓的結(jié)石和膽囊減壓。直到1882年，由德國的Carl Langenbuch醫(yī)生完成了世界上第1例剖腹膽囊切除手術(shù)，此后的100多年時間，剖腹膽囊切除術(shù)一直是急性膽囊炎外科治療的首選方式。1987年法國里昂的婦科醫(yī)師Mouret在治療1例患有盆腔炎及膽囊結(jié)石的患者時，采用腹腔鏡下分離盆腔黏連，并嘗試在腔鏡下進(jìn)行了膽囊切除，從而開創(chuàng)了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的新紀(jì)元[4]；1988年Reddick和Olsen醫(yī)生完成了美國的第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，并建立了如今所熟知的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范[5]。在微創(chuàng)理念的指導(dǎo)下，1990年，誕生了單孔操作的腹腔鏡技術(shù)，還有采用2～3 mm大小切口的單孔操作的針式腹腔鏡。

除以上幾種腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方式以外，經(jīng)自然腔道的腹腔鏡技術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)也應(yīng)運而生。1994年，Peter Wilk首先提出了NOTES的概念；2004年，約翰霍普金斯大學(xué)的Anthony Kalloo博士首次在動物研究中運用NOTES技術(shù)；2007年，Swanstrom博士和他的同事首次報道了臨床上經(jīng)胃腔下的膽囊切除術(shù)[6]。該手術(shù)方式的最大優(yōu)點是體表沒有創(chuàng)口。需要說明的是，雖然NOTES也是內(nèi)鏡手術(shù)，但對于其是否屬于微創(chuàng)手術(shù)，學(xué)術(shù)界仍持有不小的爭議。近年來，有學(xué)者提出“隱瘢痕手術(shù)”的概念，筆者認(rèn)為將NOTES歸入其中更為恰當(dāng)。

腔鏡手術(shù)發(fā)展的另一個技術(shù)是機(jī)器人手術(shù)，1999年Intuitive Surgical公司制造了世界上第一臺機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)——達(dá)芬奇(Da Vinci)。但是鑒于機(jī)器人手術(shù)的昂貴費用、對技術(shù)的高要求，且安全性和預(yù)后與腹腔鏡手術(shù)相比并無明顯的優(yōu)勢[7]，因此，并未廣泛開展。

國內(nèi)于1991年由云南省曲靖地區(qū)第二人民醫(yī)院的荀祖武醫(yī)師完成了大陸首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)。如今，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在多數(shù)縣級城市的醫(yī)院都已普及，成為治療膽囊炎、膽囊結(jié)石的外科首選手術(shù)方式。

2 外科治療時機(jī)選擇

關(guān)于膽囊炎急性發(fā)作時的外科手術(shù)時機(jī)，有兩個明顯不同的觀點：一種是主張早期行膽囊切除手術(shù)，其目的是為了縮短總的住院時間、解除患者急性癥狀和防止膽囊炎癥反復(fù)引起的再入院；另一種是主張行擇期膽囊切除術(shù)，建議炎癥發(fā)作時先行抗感染治療，等待6～8周后再行手術(shù)治療，其目的是讓炎癥消退，以減少炎癥狀態(tài)下手術(shù)所帶來的損傷等并發(fā)癥。后一種觀點較為傳統(tǒng)。然而，近年不斷有高質(zhì)量的隨機(jī)對照臨床研究[8]結(jié)果發(fā)表，提示急性膽囊炎發(fā)作早期行膽囊切除術(shù)是相對安全的，且具有降低患者費用和住院時間的優(yōu)勢，與此同時，Meta分析[9]的結(jié)果也提示，早期手術(shù)與擇期手術(shù)相比，術(shù)后并發(fā)癥并未增加。因此，2016年的世界急診外科學(xué)會指南[10]中明確建議，對于發(fā)病10 d以內(nèi)的急性膽囊炎，優(yōu)先考慮行早期腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。

實際上在臨床治療中除了考慮疾病本身，多數(shù)情況下還需考慮患者的因素。日本一項最新的指南[11]中，對于無癥狀性膽囊結(jié)石，糖尿病、兒童和有器官移植史的患者并不推薦行手術(shù)治療。在高齡人群中，對于急性膽囊炎是早期手術(shù)還是擇期手術(shù)仍有爭議。在Kirshtein等[12]進(jìn)行的一項回顧性隊列研究中， 75歲以上人群與75歲以下人群相比，術(shù)后的病死率(4.8% vs 0.5%)、平均住院日(3.9 d vs 2.8 d)均有較明顯差異。另一項較近的研究[13]則提示，80歲以上人群的麻醉風(fēng)險要顯著高于年齡較小的人群。而一項根據(jù)美國德克薩斯州某一下轄城市的醫(yī)保理賠系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)研究[14]結(jié)果顯示，初期行保守治療的膽囊炎患者因該病而再入院的比例達(dá)到38%，相對而言，早期行手術(shù)治療的患者因該病再入院的比例僅為4.4%。

3 “保膽”與“切膽”手術(shù)之爭

對于結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)治療，主張行膽囊切除手術(shù)，其理論來源于德國的Langenbuch教授。1882年，他發(fā)現(xiàn)當(dāng)時流行的膽囊造瘺治療膽囊結(jié)石合并膽囊炎的方式并不可靠，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率極高(>90%)，因此提出“膽囊存在，膽囊結(jié)石就會一直產(chǎn)生”，即著名的“溫床學(xué)說”。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，膽囊切除的手段越來越先進(jìn)，膽管損傷等并發(fā)癥也大大降低，因此，膽囊切除成為膽囊結(jié)石、膽囊炎治療的金標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)至今已逾130年。

1985年，Akiyama等提出了一種全新的膽囊結(jié)石外科治療方式——保留膽囊的膽囊結(jié)石取出術(shù)，該手術(shù)的優(yōu)點是可以避免手術(shù)所致的膽道損傷、術(shù)后并發(fā)癥以及膽囊切除術(shù)后增加的腸癌發(fā)病風(fēng)險。但在其后的一項10年隨訪的研究中，發(fā)現(xiàn)保膽取石術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率達(dá)到30%～40%[15]，這直接限制了該手術(shù)方式的應(yīng)用。但以北京大學(xué)第一醫(yī)院張寶善教授[16]為首的一批國內(nèi)學(xué)者在2000年以后又重新提倡應(yīng)用該手術(shù)，與此同時，國內(nèi)同行在“保膽”與“切膽”的問題上產(chǎn)生了極大的分歧，在學(xué)術(shù)上甚至產(chǎn)生了針鋒相對的大討論[17]。

不可否認(rèn)，現(xiàn)代外科臟器保護(hù)理念、科技高速發(fā)展帶來疾病的早期檢出以及手術(shù)器械的不斷改良，推動了“保膽”手術(shù)的再度興起。近年來，“保膽”學(xué)派在嚴(yán)格選擇手術(shù)對象(如剔除泥沙樣結(jié)石、膽囊壁厚度>5 mm)、控制易復(fù)發(fā)因素(如控制膽囊收縮功能等)的基礎(chǔ)上，術(shù)后3年的復(fù)發(fā)率可以控制在7%以內(nèi)，術(shù)后8～12年的復(fù)發(fā)率可以控制在5%～12%[18]。另外，在聯(lián)合利膽溶石類藥物(如?；切苋パ跄懰?或中醫(yī)藥治療后，保膽取石術(shù)后的結(jié)石復(fù)發(fā)率有望降至更低[19]。在近年越來越重視臟器功能的理念主導(dǎo)下，如果“保膽”取石可以達(dá)到較低的復(fù)發(fā)率，那將可能開創(chuàng)一個新的時代。

4 抗感染治療

慢性膽囊炎大多為膽囊內(nèi)存在的理化改變和機(jī)械刺激所造成的炎癥，故而不主張常規(guī)使用抗感染藥物。但急性膽囊炎多存在細(xì)菌感染，需要合理使用抗感染藥物。國內(nèi)資料[20]顯示，膽道系統(tǒng)感染的致病菌中，約2/3為革蘭陰性菌，其中最主要的當(dāng)屬大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌。而革蘭陽性菌中，以糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌為主。部分患者還會合并厭氧菌感染，以脆弱擬桿菌為主。對于輕度的急性膽囊炎，可口服抗菌藥物，或者無需服用抗菌藥物治療。對于需抗菌治療的患者，推薦第一代或二代頭孢菌素或氟喹諾酮類藥物。對中度感染的患者，在無膽汁細(xì)菌培養(yǎng)的情況下，根據(jù)經(jīng)驗用藥，首選含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑或第二代頭孢菌素、氧頭孢烯類藥物[21]。若感染較重，則可升級為第三代、四代頭孢菌素、單環(huán)類藥物，甚至碳青霉烯類藥物，但最重要的還是依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果來針對性地選擇藥物。

一項在法國的17個醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的多中心隨機(jī)對照研究[22]顯示，對于輕度急性膽囊炎患者，若行膽囊切除手術(shù)，術(shù)后不使用抗生素并不會增加感染的風(fēng)險，但此方面的研究仍不多。

5 評價結(jié)石性膽囊炎的碎、溶、排石療法

對于無癥狀性膽囊結(jié)石患者，非手術(shù)治療的意愿一般較強(qiáng)烈?？诜幬锶苁委熤贿m應(yīng)于膽囊收縮功能正常且結(jié)石X射線顯影陰性的患者。有研究[23]顯示，聯(lián)合應(yīng)用熊去氧膽酸和鵝去氧膽酸口服6個月，對于膽結(jié)石直徑15 mm以下的患者，溶石率可達(dá)52%～62.8%；而單用熊去氧膽酸口服的溶石率為24%～38%，由于鵝去氧膽酸可引起明顯的腹瀉，故限制了其臨床使用。雖然單獨應(yīng)用熊去氧膽酸的溶石率不高，但因其兼有改善膽囊收縮功能、緩解膽絞痛的作用且副作用較低，因此接受度較高。然而應(yīng)用溶石療法后的復(fù)發(fā)率較高，有研究[24]提示溶石成功后12年的復(fù)發(fā)率可達(dá)61%。但這些證據(jù)都較陳舊，尚缺乏較新的研究證據(jù)。

體外震波碎石療法(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)曾一度流行并應(yīng)用于膽囊結(jié)石的治療，其應(yīng)用范圍與口服溶石治療相同。有研究[25]提示，ESWL術(shù)后1年，膽結(jié)石的清除率為60%～90%，而術(shù)后10年的結(jié)石復(fù)發(fā)率達(dá)到54%～60%；行ESWL后配合熊去氧膽酸治療可以降低膽結(jié)石的復(fù)發(fā)率，但仍有近36%的患者在ESWL后再次行膽囊切除[26]。20世紀(jì)90年代分別有一項關(guān)于ESWL治療癥狀性膽囊結(jié)石的Meta分析和隨機(jī)對照臨床研究[27-28]，兩項研究均比較了ESWL與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療費用，其中Meta分析認(rèn)為ESWL的費用相對較低，而隨機(jī)對照臨床研究則認(rèn)為兩者費用相當(dāng)；兩項研究都一致認(rèn)為ESWL后續(xù)的藥物治療費用會較高。然而，近10年來的國內(nèi)外大型文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中關(guān)于ESWL治療膽囊結(jié)石的文獻(xiàn)已絕跡，同樣在國內(nèi)ESWL也已基本退出臨床。

曾經(jīng)流行過的排石療法經(jīng)實踐證明存在諸多風(fēng)險，尤其是膽囊管管徑細(xì)長又扭曲，極易形成結(jié)石嵌頓而引起急性感染，并且又有誘發(fā)膽源性急性胰腺炎之虞。因此即使對于膽囊收縮功能良好的泥沙樣結(jié)石患者，也要慎之又慎。

6 中醫(yī)藥治療

膽汁的致石性理化刺激、膽汁淤滯、膽囊功能異常被認(rèn)為是慢性膽囊炎最主要并且是相互影響的致病因素；而急性膽囊炎更多的還有細(xì)菌感染以及血供障礙等致病因素參與。長期的臨床實踐已經(jīng)證明，應(yīng)用具有疏肝理氣、通下利膽、清熱解毒、活血化瘀等作用的中藥對急、慢性膽囊炎均具有治療作用，尤其對慢性膽囊炎，中醫(yī)藥更具療效和特色。

如前所述，急性膽囊炎合理選擇外科手術(shù)或抗感染治療極為重要。但無論手術(shù)與否，近年的臨床和實驗研究已證明，中醫(yī)藥在膽囊炎急性期的綜合治療(包括圍手術(shù)處理)中能夠發(fā)揮重要作用。針對現(xiàn)代外科認(rèn)識的全身炎癥反應(yīng)、免疫失衡、腸屏障功能障礙等環(huán)節(jié)，不少種類的中藥及中成藥在減輕炎癥反應(yīng)、降低膽道手術(shù)并發(fā)癥、加速康復(fù)等方面均顯示出優(yōu)于單獨西藥治療的效果?，F(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究表明，大黃素可抑制NF-κB和P38的活性，從而減少IL-6、IL-8和TNFα等炎癥介質(zhì)的表達(dá)[29]；柴胡皂苷可抑制NOD2介導(dǎo)的NF-κB通路，從而減輕炎癥介質(zhì)的釋放，達(dá)到抗炎作用[30]；以大黃、柴胡為主要成分的中藥復(fù)方諸如大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯[31]等都取得了顯著的臨床療效。

對于慢性膽囊炎，具有疏肝清熱通腑作用的中成藥膽寧片、金膽片、消炎利膽片等，在減少發(fā)作、減輕癥狀、改善生活質(zhì)量等方面均取得了較好的臨床療效，與同類公認(rèn)的具有抗炎、利膽等作用的西藥相比，顯示出中藥治病獨特的綜合優(yōu)勢。其中，中藥膽寧片通過較為系列和完整的基礎(chǔ)與臨床研究，明確了其在改善膽囊收縮功能、改善膽汁熱力學(xué)平衡、調(diào)節(jié)膽汁成分、緩解肝脂肪變性[32]等方面的作用機(jī)制，得到了學(xué)術(shù)界的廣泛認(rèn)同，探索出“保膽取石加中藥預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)”的新模式[19]，該模式為膽道疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療提供了一種新的思路，某種程度上可以稱為真正意義上的中西醫(yī)結(jié)合。

此外，針灸對于改善膽囊炎癥引起的膽絞痛、噯氣、口苦等癥狀具有較好的療效[33]，但是近年相關(guān)的機(jī)制性研究相對缺乏。

7 小結(jié)

對于慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者的治療原則，目前已經(jīng)初步達(dá)成共識，那就是應(yīng)按是否有癥狀、是否存在并發(fā)癥而分別采取個體化治療。治療目標(biāo)為控制癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。一般首選內(nèi)科治療，但在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，如果出現(xiàn)以下癥狀和表現(xiàn)，則需考慮外科治療：(1)疼痛無緩解或反復(fù)發(fā)作，影響生活和工作者；(2)急性發(fā)作或出現(xiàn)諸如急性腹膜炎、急性膽囊穿孔、重癥急性胰腺炎等并發(fā)癥；(3)膽囊壁逐漸增厚達(dá)4 mm及以上；(4)膽囊結(jié)石逐年增多和增大，合并膽囊功能減退或障礙；(5)膽囊壁呈陶瓷樣改變[34]。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念的影響下，膽囊炎的治療已不是單純的非手術(shù)或手術(shù)治療，也不是單純的中醫(yī)或西醫(yī)治療，在治療疾病的同時，越來越多的治療手段都在考慮如何讓患者獲得最大受益，這也是中西醫(yī)結(jié)合治療的精神所在。

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引證本文：ZHANG JZ, YU K. Integrated traditional Chinese and Western medicine therapy for acute and chronic cholecystitis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(5): 838-842. (in Chinese) 張靜喆， 余奎. 急、慢性膽囊炎的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(5): 838-842.

(本文編輯：朱 晶)

Integrated traditional Chinese and Western medicine therapy for acute and chronic cholecystitis

ZHANGJingzhe,YUKui.

(DepartmentofSurgery,LonghuaHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200032,China)

Acute and chronic cholecystitis is often complicated by gallstones. With the rapid development of modern surgery, especially the renovation in surgical concepts, techniques, and methods represented by noninvasive surgery, surgery becomes the most important method for the treatment of such disease. However, surgical treatment is also limited by different disease stages, disease onset status, and individual factors. As an indispensible part of the whole treatment system for such disease, non-surgical treatments, especially integrated traditional Chinese and Western medicine therapy, still have unique advantages. This article briefly summarizes the history of the treatment of acute and chronic cholecystitis and related hot topics and controversies, as well as the concepts and methods of integrated traditional Chinese and Western medicine therapy.

cholecystitis； cholecystolithiasis； TCM WM therapy

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.05.009

2017-03-07；

2017-03-22。

張靜喆(1955-)，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合防治肝膽胰疾病及圍手術(shù)期處理的基礎(chǔ)和臨床研究。

R575.61； R657.41

A

1001-5256(2017)05-0838-05