尿道下裂術(shù)后尿路感染的原因及治療分析

王學(xué)軍 陳月嬌 毛 宇 唐耘熳 陳紹基 覃道銳 劉 茂 鄭杰文

尿道下裂術(shù)后尿路感染的原因及治療分析

王學(xué)軍 陳月嬌 毛 宇 唐耘熳 陳紹基 覃道銳 劉 茂 鄭杰文

目的探討尿道下裂術(shù)后尿路感染的原因及處理措施。方法本院于2012年1月至2016年6月期間收治尿道下裂術(shù)后尿路感染病例44例，年齡1歲10個月至25歲，平均7歲6個月。均完善相關(guān)檢查確定尿路感染原因，在有效抗生素的合理應(yīng)用下，采用相應(yīng)措施對因治療。結(jié)果全部病例尿液培養(yǎng)以G—桿菌為主。41例存在單一致感因素，尿道狹窄排在首位，此外還有合并先天性畸形以及膀胱直腸功能障礙等少見感染危險因素；有3例尿路感染是上述致感因素綜合作用的結(jié)果。在對因處理中，對27例尿道狹窄予手術(shù)解除梗阻，1例定期探條擴張；5例前列腺囊予手術(shù)切除或造口，6例堅持前列腺囊按摩；3例膀胱輸尿管反流予口服抗生素保守治療；2例后尿道瓣膜切開；4例加強直腸膀胱功能訓(xùn)練控制相關(guān)尿感。44例中，失訪3例，其余隨訪1～54個月，平均21個月，其中保守治療的2例膀胱輸尿管反流、3例前列腺囊、2例單純殘余尿增多患者仍存在反復(fù)尿路感染。結(jié)論尿道下裂術(shù)后尿路感染的病因具有多樣性，尿道狹窄排在首位，應(yīng)注意評估綜合致感因素并進行針對性治療。

尿道下裂；手術(shù)后并發(fā)癥；感染；畸形

尿路感染是尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥之一，對于整形和重建手術(shù)而言，感染的發(fā)生可能是毀損性的。認(rèn)識尿道下裂術(shù)后發(fā)生尿路感染的原因，并進行治療和預(yù)防，對于提高尿道下裂修復(fù)成功率較為重要。本研究分析2012年1月至2016年6月期間本院尿道下裂術(shù)后出現(xiàn)尿路感染的病例資料，報告如下。

材料與方法

一、臨床資料

2012年1月至2016年6月期間本院尿道下裂術(shù)后尿路感染病例44例，年齡1歲10個月至25歲，平均7歲6個月。尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》：尿常規(guī)鏡檢男≥5個/HP，女≥10個/HP，患者有尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱等臨床癥狀；尿培養(yǎng)細(xì)菌計數(shù)G＋菌≥104cfu/mL，G－菌≥105cfu/mL。

二、檢查方法

1.病原菌檢查：對存在尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱且合并尿常規(guī)異常者，送尿培養(yǎng)檢查病原菌種類。能夠自行排尿者，取中段尿標(biāo)本；不能進行排尿者，導(dǎo)尿后留取尿液。

2.尿路梗阻的檢查：術(shù)后尿道狹窄的評估方法有定性和定量兩種。定性方法包括觀察尿線、尿道造影、尿道鏡檢等；定量方法包括尿流率測定、殘余尿測定和尿道壓力測定等［1］。

3.尿路影像學(xué)檢查：通過排尿性膀胱尿道造影（voiding cystourethrograms，VCUG）檢查，明確尿道狹窄的位置及長度、膀胱輸尿管反流（vesicoureteral reflux，VUR）及分級、是否存在后尿道瓣膜及前列腺囊，以及觀察膀胱形態(tài)，確定是否存在殘余尿。

4.尿道膀胱鏡檢：觀察尿道狹窄段與擴張段局部情況，直觀發(fā)現(xiàn)前列腺囊及后尿道瓣膜，作為VCUG的補充檢查，同時，還可以在其輔助下完成狹窄尿道和后尿道瓣膜的切開。

三、治療

1.感染的治療：在得到藥敏試驗結(jié)果之前，經(jīng)驗性應(yīng)用二代頭孢菌素，待明確病原菌后再按照藥敏結(jié)果調(diào)整使用敏感抗菌藥物。有置管條件者重新安置尿管引流尿液。

2.感染原因的治療：在對癥治療的同時，強調(diào)對因治療。對尿道梗阻予以狹窄切開、切除或外瘢痕松解以及定期探條擴張治療，根據(jù)情況同期或分期行尿道成形術(shù)；對合并先天性畸形者給予相應(yīng)處理：合并前列腺囊者行切除或造口手術(shù)，部分患者定期行前列腺囊按摩控制感染；對合并后尿道瓣膜者于尿道鏡輔助下切開；合并膀胱輸尿管反流者根據(jù)反流等級或保守或行抗反流手術(shù)；合并膀胱直腸功能障礙（bladder bowel dysfunction，BBD）者同時加強排尿排便功能訓(xùn)練。

結(jié) 果

在本院收治的1 883例尿道下裂患者中，44例（2.3%）術(shù)后出現(xiàn)尿路感染，與文獻報道相近［2］。

1.病原菌：44例尿液均作微生物培養(yǎng)和藥敏試驗，其中31例培養(yǎng)陽性，13例培養(yǎng)陰性。陽性結(jié)果中以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、屎腸球菌為主，此外還有銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、變形桿菌等。

2.尿道梗阻情況：通過VCUG、尿道鏡檢以及尿流率和殘余尿測定等檢查，明確單純尿道狹窄25例，尿道狹窄合并混合致感因素3例，其中尿道口狹窄1例，遠(yuǎn)段狹窄6例，近段狹窄21例。

3.超聲檢查結(jié)果：44例全部接受超聲檢查，提示存在前列腺囊8例，后尿道瓣膜1例，殘余尿增多21例，上尿路擴張2例。

4.VCUG結(jié)果：40例行VCUG檢查，提示尿道狹窄28例，尿道憩室形成23例，前列腺囊顯影11例，后尿道瓣膜2例，膀胱輸尿管反流3例（其中單側(cè)2例，雙側(cè)1例；Ⅰ級1側(cè)，Ⅲ級2側(cè)，Ⅳ級1側(cè)）。

5.尿道膀胱鏡檢查結(jié)果：36例行尿道膀胱鏡檢查，尿道狹窄者鏡下見狹窄段口徑縮窄，上皮蒼白僵硬粗糙，狹窄近側(cè)尿道明顯擴張，部分呈憩室樣改變、另見前列腺囊11例，后尿道瓣膜2例，膀胱輸尿管反流者查見相應(yīng)輸尿管開口寬大。

6.隨訪情況：44例中，失訪3例，其余病例隨訪1～54個月，平均21個月。存在尿道梗阻的患者，8例予狹窄切開、一期尿道成形術(shù)，17例予狹窄切開造瘺、分期尿道成形術(shù)，2例予外瘢痕松解，1例行定期探條擴張。目前均尿流尿線良好，未再出現(xiàn)尿路感染癥狀；合并前列腺囊的患者，4例前列腺囊切除，1例前列腺囊造口，6例堅持前列腺囊按摩，其中保守治療的3例仍會反復(fù)尿路感染；2例Ⅲ級或Ⅳ級VUR保守治療無效，預(yù)備行抗反流手術(shù)，其余合并VUR的患者保守治療效果良好；2例后尿道瓣膜切開的患者無尿路感染復(fù)發(fā)；2例不明原因殘余尿增多者通過定時排尿及兩次排尿法訓(xùn)練排空膀胱，仍未確切控制尿路感染；1例BBD相關(guān)尿感患兒便秘緩解后，尿路感染隨之治愈。

討 論

本組資料中，尿道下裂術(shù)后尿路感染的比例為2.3%，高于普通兒童每年的發(fā)病率0.1%～0.2%［2］。尿道下裂術(shù)后感染可分為傷口感染和尿路感染，傷口感染較常見，病原菌常以革蘭氏陽性球菌為主，主要為表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌［3］。但術(shù)后尿路感染的文獻報告不多。通常認(rèn)為尿道下裂術(shù)后的尿路感染主要與成形尿道口徑不夠?qū)挻?，即梗阻和狹窄有關(guān)［2］。本組44例中28例存在尿道狹窄，基本符合這一規(guī)律。長時間梗阻及狹窄存在，可繼發(fā)尿道憩室形成，導(dǎo)致尿流瘀滯，增加細(xì)菌粘附和定植的機會，同時，由于尿流阻力增大，亦增加了VUR和殘余尿增多的風(fēng)險。此外，尿路感染又可加重尿道梗阻，形成惡性循環(huán)。在此類情況中，手術(shù)解除梗阻為當(dāng)務(wù)之急［4］。

本組致病菌中，革蘭氏陰性桿菌仍占較大的比例，排在第一位的是大腸埃希菌，但革蘭氏陽性球菌的上升趨勢亦不容忽視。抗菌藥物的選擇要以藥敏結(jié)果為依據(jù)，在得到藥敏結(jié)果之前，可以暫時經(jīng)驗性選擇廣譜偏陰的抗生素。

前列腺囊是一個位于直腸前膀胱后方開口于精阜的囊性結(jié)構(gòu)，為苗勒管結(jié)構(gòu)退化不全所致［4］。尿道下裂中前列腺囊的比例，輕中型占14%，重型占57%［5－6］，術(shù)后可能引發(fā)反復(fù)尿路感染、附睪炎、排尿不暢、會陰部疼痛，甚至不育等［7］。在尿道下裂術(shù)后尿路感染原因中應(yīng)予重視。有經(jīng)驗的超聲科醫(yī)生可以發(fā)現(xiàn)前列腺囊，此外，VCUG、MRI和尿道鏡檢等檢查也多可明確診斷。尿道下裂術(shù)后尿道延長，排尿阻力增大，增加逆行感染的幾率。這類患者可先試行前列腺囊按摩排盡囊內(nèi)液體控制感染，如保守治療無效，可予手術(shù)切除。由于前列腺囊位于盆腔比較深的位置，周圍毗鄰復(fù)雜，暴露困難，目前主流手術(shù)為腹腔鏡切除術(shù)。

本組中還發(fā)現(xiàn)了少見的感染危險因素：如潛在的先天性畸形（UVR、后尿道瓣膜等）以及膀胱直腸功能障礙等。

文獻報道尿道下裂中合并膀胱輸尿管反流的比例可以高達12.1%，與尿道下裂嚴(yán)重程度無關(guān)［9］。本組中3例反流患者并無確切尿道狹窄，分析可能與成形尿道的順應(yīng)性不佳或逼尿肌過度活動導(dǎo)致膀胱低順應(yīng)性和內(nèi)壓增高有關(guān)，抑或術(shù)前就存在未被發(fā)現(xiàn)的反流［10］。但尿道下裂術(shù)后反流等級通常較低，且90%的患者在術(shù)后隨訪12～23個月可自行緩解［9］。所以不推薦所有尿道下裂患者術(shù)前常規(guī)行VCUG檢查確定有無反流存在。對于術(shù)后合并高等級反流的患者，如保守治療無效，應(yīng)積極實施抗反流手術(shù)，以減少腎瘢痕形成對腎單位的損害。

尿道下裂合并后尿道瓣膜鮮有報道［11］。其臨床癥狀的類型取決于梗阻的嚴(yán)重程度，可無臨床癥狀，也可表現(xiàn)為尿流受阻、反復(fù)尿路感染，甚至進行性加重的腎臟損害。本組中有2例合并后尿道瓣膜，在尿道鏡下行瓣膜切開術(shù)后，尿路感染得以控制，因梗阻程度不重，未形成瓣膜膀胱綜合征［12］。

術(shù)后殘余尿量增多增加了尿路感染的風(fēng)險［13］。本組有3例不明原因的殘余尿增多患者，通過訓(xùn)練定時排尿及兩次排尿法排空膀胱，在隨訪過程中2例仍會出現(xiàn)反復(fù)尿路感染，擬行有創(chuàng)尿動力學(xué)檢查，對患者的膀胱和尿道功能行進一步評估［13］。

膀胱直腸功能障礙是2013年國際兒童尿控學(xué)會正式規(guī)范命名的，是一種不明原因引起的排便和排尿功能障礙綜合征。本組有1例術(shù)后反復(fù)非發(fā)熱性尿路感染患兒，同時合并頑固便秘病史，在各項評估中未明確尿路感染的確切原因，嘗試通過改善患兒飲食結(jié)構(gòu)、加強排便訓(xùn)練，以及服用瀉藥等針對直腸功能障礙的治療，患兒便秘緩解后，尿路感染得以控制。膀胱和直腸間存在密切聯(lián)系，對臨床上合并下尿路癥狀者需要確定是否存在BBD，同時治療排便功能障礙，才能提高排尿異常的治愈率［15］。

總之，尿道下裂術(shù)后尿路感染是相對較少見的并發(fā)癥，應(yīng)積極檢查明確致感因素，重視梗阻的認(rèn)識和處理，注意發(fā)現(xiàn)合并其它畸形，根據(jù)致感因素進行針對性治療。

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Causes and management of urinary tract infections after hypospadias surgery

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Wang Xuejun，Chen Yuejiao，Mao Yu，Tang Yunman，Chen Shaoji，Qin Daorui，Liu Mao，Zheng Jiewen.Department of Pediatric Surgery，Children’s Medical Center，Sichuan Academy of Medical Sciences＆Sichuan Provincial People’s Hospital；Affiliated Hospital，University of Electronic Science＆Technology of China，Chengdu 610072，China.Corresponding author：Tang Yunman，E-mail：tangyunman@126.com

ObjectiveTo explore the causes andmanagements of urinary tract infections after hypospadias surgery.MethodsFrom January 2012 to June 2016，44 patientswith urinary tract infections after hypospadias surgery were recruited and their clinical data analyzed retrospectively.Themean agewas90（10～300）months.Causative factorswere assessed through auxiliary examinations.Antibiotic therapy was based onmicropathogenic examinations and the relevant causative factorswere targeted accordingly.ResultsMicropathogens were noted predominantly as gram－negative bacilli.Single causative factor was detected in 41 patients of urethral stricturewith associated congenital urinary anomalies.In 3 patients，there were complicated causative factors.Urethral stricture wasmanaged with surgical correction in 27 patients and routine urethral dilation in another.For 11 patients with utricle，surgical removal or utricostomy was indicated in 5 and regular prostatemassage for the remainder.Therapeutic or prophylactic antibioticswas prescribed for 3 patientswith vesicoureteral reflux（VUR）.Transurethral resection was effective for 2 patients with posterior urethral valve.Rehabilitation training was applied uneventfully for4 patientswith bladder-bowel dysfunction.During amean follow－up period of 21（1－54）months，3 patients were lost.Recurrent infection was noted in 7 patients with conservative therapy including VUR（n＝2），utricle（n＝3）and simple elevated postvoiding residue（n＝2）.ConclusionsThe causes of postoperative UTIare diverse after hypospadias surgery.And urethral stricture is a prominent risk factor.Comprehensive targeted therapy is preferred.

Hypospadias；Postoperative Complications；Infection；Abnormalities

2016—08—29）

（本文編輯：王愛蓮）

10.3969/j.issn.1671—6353. 2017.03.007.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.007

四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會科研基金項目（項目編號：150206）

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院、電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心小兒外科（四川省成都市，610072），

唐耘熳，E-mail：tangyunman@126.com

本刊引文格式：王學(xué)軍，陳月嬌，毛宇，等.尿道下裂術(shù)后尿路感染的原因及治療分析［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（3）：229—232.

Citing this article as：Wang XJ，Chen YJ，Mao Y，et al. Causes and management of urinary tract infections after hypospadias surgery［J］.JClin Ped Sur，2017，16（3）：229—232.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.007.