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    體外沖擊波碎石術(shù)仍然是上尿路結(jié)石治療的重要角色

    2017-03-06 12:40:49馬雪中顧曉箭
    臨床外科雜志 2017年2期
    關(guān)鍵詞:碎石機(jī)排石尿路

    馬雪中 顧曉箭

    ·專家筆談·

    體外沖擊波碎石術(shù)仍然是上尿路結(jié)石治療的重要角色

    馬雪中 顧曉箭

    體外沖擊波碎石術(shù); 上尿路結(jié)石; 治療

    在所有醫(yī)學(xué)研究及醫(yī)療改進(jìn)中,醫(yī)生都不應(yīng)該忘記醫(yī)療的主要目的是什么。那就是為患者提供最好的、最適合的、最小創(chuàng)傷的治療,而不是利用患者來完成自己的事業(yè)[1]。

    一、概述

    1980年2月7日,經(jīng)過7年的研究,德國慕尼黑大學(xué)Chaussy等[2]使用HM1型體外沖擊波碎石機(jī)完成了世界首例體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)。1984年,我國成功研制第一臺體外沖擊波碎石機(jī),并且在1985年投入臨床使用。與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較,ESWL組織損傷小、結(jié)石排凈率較高、門診治療方便、費(fèi)用低廉。上世紀(jì)80~90年代,我們經(jīng)歷了“瘋狂”的ESWL時代,以至于無論結(jié)石大小、部位,幾乎所有的結(jié)石都采用ESWL治療,重復(fù)ESWL治療10次、20次以上的病例在當(dāng)時并不罕見。然而,隨之而來的是一系列的問題:急、慢性腎損傷,感染,結(jié)石殘留等[3]。為了解決這些問題,ESWL的適應(yīng)證、禁忌證日益受到人們關(guān)注。近年來,不斷更新的ESWL診療指南也在逐漸規(guī)范。

    近年來,隨著經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)(Miniperc、Microperc、UMP、SMP)以及逆行輸尿管軟鏡技術(shù)(RIRS)的發(fā)展,腔內(nèi)碎石的效率、結(jié)石排凈率(SFR)得到很大的提升,而手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率大幅下降。在近年來發(fā)表的與腔鏡手術(shù)對照的相關(guān)文獻(xiàn)中,ESWL較低的碎石成功率、較高的復(fù)治率及普遍存在的腎內(nèi)結(jié)石殘留常被人們所詬病。在2015年AUA及EAU年會上,均有專家對ESWL的地位提出了質(zhì)疑。毫無疑問,這也反映出ESWL的現(xiàn)狀:盡管沖擊波碎石機(jī)經(jīng)歷了36年的發(fā)展,技術(shù)上也有了很多重大的改進(jìn),但其療效至今未超過早期的Dornier HM3型。

    二、結(jié)石排凈率(SFR)

    SFR是評估微創(chuàng)治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的主要指標(biāo),也是近年來腔內(nèi)碎石技術(shù)快速發(fā)展的原因之一。目前,ESWL治療上尿路結(jié)石的SFR差異較大:腎結(jié)石為32.0%~90.0%,輸尿管結(jié)石為34.0%~97.0%[4],我國的報道為86.7%~93.5%[5-6]。SFR巨大差異的原因可能與泌尿外科醫(yī)師關(guān)注程度、操作人員專業(yè)程度、患者適應(yīng)證的選擇以及設(shè)備的性能密切相關(guān)。值得注意的是,到目前為止即便是RIRS或PNL也沒有達(dá)到100%的腎內(nèi)清石率,也沒有人可以確保這些更具侵入性的操作一定不需要重復(fù)。單就術(shù)后排石效率而言,同樣需要經(jīng)自然腔道(尿路)排石的RIRS與ESWL相比并沒有太明顯的優(yōu)勢。

    最近出現(xiàn)的體外物理排石治療讓我們在排石方面看到了新的希望。許長寶等[7]報道,應(yīng)用體外物理排石機(jī)輔助上尿路結(jié)石ESWL后排石治療,術(shù)后1周治療組SFR為79.0%,而對照組SFR為49.0%。汪翔等[8]采用同樣的輔助排石方法,治療組術(shù)后2周SFR為90.5%,對照組SFR為69.8%。腎下極直徑為<10 mm、10~20 mm和>20 mm的結(jié)石ESWL治療后的SFR分別為64.0%~84.0%、38.0%~66.0%和25.0%~49.0%[9]。采用體外物理排石治療后的SFR為76.5%~88.0%,對照組為40.0%~48.6%[7,10]。不僅僅是ESWL,包括RIRS、PCNL在內(nèi)的所有微創(chuàng)治療都可能在體外物理排石應(yīng)用中獲益。

    三、組織損傷

    組織損傷是ESWL帶來的另外一個問題。ESWL在上世紀(jì)80年代初曾被認(rèn)為是無創(chuàng)的治療,對腎組織沒有損傷。但是后來的研究表明,ESWL后會出現(xiàn)短暫的腎功能損傷,腎小球?yàn)V過率(GFR)降低,但是很快可以恢復(fù)。目前,沒有證據(jù)表明ESWL治療可能導(dǎo)致慢性腎功能損害[11]。也沒有明確的證據(jù)表明反復(fù)的ESWL可以引起高血壓及糖尿病[12]。還有研究表明,逐步提高沖擊能量的治療策略或先低能量預(yù)沖擊后再進(jìn)行高能量ESWL治療,可以有效減少腎損傷[13-15]。需要特別指出的是,與RIRS或PCNL比較,ESWL并發(fā)癥的發(fā)生率并不算高,僅為6.0%~10.0%[16-17],且臨床極少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

    四、沖擊波能量傳導(dǎo)

    不同組織之間存在聲阻抗差異,沖擊波在傳導(dǎo)過程中會發(fā)生不同程度的能量衰減。Pishchalnikov等[18]研究表明,沖擊波傳導(dǎo)徑路上2%的氣體可以導(dǎo)致20.0%~40.0%的碎石能量衰減。Bohris等[19]研究表明,傳導(dǎo)徑路上8.0%的氣體使碎石成功率下降了43.0%。因此,在沖擊徑路選擇中盡量避開空腔臟器、盡量清除沖擊波傳導(dǎo)徑路上的氣體,可以使碎石效率得到提升。

    五、新的理念

    目前,Dornier碎石機(jī)設(shè)計(jì)者在沖擊波治療頭的水囊內(nèi)安裝攝像頭,以監(jiān)控沖擊波傳導(dǎo)徑路的氣體。該方法在治療上尿路結(jié)石時可以減少25.0%的沖擊次數(shù)[20]。具備自動跟蹤鎖定系統(tǒng),雙波源產(chǎn)生蝶形焦斑的體外沖擊波碎石機(jī)具有高效率、低創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn),一次碎石僅需22分鐘,血尿發(fā)生率下降90.0%,已成為臨床使用的理想設(shè)備[21]。Maxwell等[22]報告,應(yīng)用高頻超聲粉碎尿路結(jié)石體外試驗(yàn)結(jié)果,與標(biāo)準(zhǔn)ESWL比較,ESWL沖擊頻率快了100~200倍,最大峰值壓強(qiáng)6.5 MPa,碎石時間僅需0.07~21分鐘(視結(jié)石成分而定),是未來新型體外碎石的希望。

    六、展望

    上尿路結(jié)石的治療方法越來越多,并且腔內(nèi)碎石的技術(shù)發(fā)展很快,各有所長。因此,臨床上在治療復(fù)雜性結(jié)石時常將2種或2種以上的技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用,取長補(bǔ)短,如PCNL與RIR、PCNL與ESWL、RIRS與ESWL等。當(dāng)然,目前對于直徑<20 mm的腎結(jié)石(包括直徑<10 mm的腎下極結(jié)石)、直徑<10 mm的輸尿管結(jié)石,首選的治療方式仍然是ESWL。

    從目前的情況看,一方面,我們要努力提倡碎石操作的規(guī)范化,培養(yǎng)有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范的操作,選擇符合ESWL治療適應(yīng)證的病例,避免“試著打”的心態(tài);另一方面,我們要相信碎石機(jī)的某些特性仍然需要而且能夠得到改進(jìn),積極研究開發(fā)更高效、更微創(chuàng)的碎石機(jī)。只有這樣,ESWL才有未來。

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    (本文編輯:徐文聃)

    10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.004

    210029,南京,南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院泌尿外科

    2016-12-28)

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