超聲檢查診斷急性腎損傷的研究進展

喬 實（綜述） 梁會澤 賈化平（審校）

超聲檢查診斷急性腎損傷的研究進展

喬 實（綜述） 梁會澤 賈化平（審校）

急性腎損傷是臨床常見的急重癥，其發(fā)病率逐年增加，該病預(yù)后較差，病死率較高，及早發(fā)現(xiàn)、診斷及治療對其預(yù)后非常重要。但目前該病的早期診斷較困難，確診時患者病情往往已難以治愈。近年來超聲檢查在急性腎損傷診斷中的臨床價值日益引起重視，本文就其應(yīng)用進展進行綜述。

超聲檢查；急性腎損傷；診斷

急性腎損傷是一種常見的危重癥，主要表現(xiàn)為腎功能的快速下降和代謝廢物的積累。根據(jù)病因可將其分為腎前性、腎性及腎后性［1］。研究［2］指出，急性腎損傷檢出率為2.03%，約有140萬～290萬急性腎損傷患者住院治療。重癥患者合并急性腎損傷的病死率高達(dá)40%～80%，而入住重癥監(jiān)護室后24 h內(nèi)急性腎損傷發(fā)生率約36.1%［3］，需要接受替代治療的急性腎損傷患者約為4.9%，且其病死率高達(dá)50%～70%［4］。目前臨床急性腎損傷的診斷和治療多不及時，盡早發(fā)現(xiàn)并治療已經(jīng)成為各科醫(yī)師亟須解決的重要問題。

一、急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織制定的急性腎損傷診療指南［2］，認(rèn)為符合以下情況之一者即可診斷為急性腎損傷：①48 h內(nèi)血清肌酐值增加≥0.3 mg/dl（26.5 μmol/L）；②發(fā)病前7 d血清肌酐值較基線增高≥1.5倍；③尿量＜0.5 ml·kg·h-1，持續(xù)6 h以上。根據(jù)不同程度的血肌酐及尿量值，急性腎損傷又可分為3期。研究［5］發(fā)現(xiàn)，隨著急性腎損傷分級的增加，需要腎臟連續(xù)替代治療的患者也明顯增加，急性腎損傷診療指南雖已作為急性腎損傷流行病學(xué)研究及臨床診療標(biāo)準(zhǔn)，但有學(xué)者［6］認(rèn)為該指南是否能夠預(yù)示病情輕重和進展及更好地指導(dǎo)臨床診療工作，尚需大樣本多中心的對照研究。

二、急性腎損傷的早期實驗室診斷

由目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以看出，急性腎損傷主要以血肌酐和尿量作為診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)，但兩者易受到藥物和尿路梗阻等因素的影響，不能及時準(zhǔn)確地反映腎臟功能變化及提示急性腎損傷病因，致使部分患者被延誤診治［7］。研究［8-9］認(rèn)為這兩項指標(biāo)并不適用于早期急性腎損傷的診斷，甚至組織病理學(xué)檢查也不能提示腎臟早期的損傷。如何早期診斷急性腎損傷，降低危險因素，避免病情加重，是近年臨床關(guān)注的重點。

近年來出現(xiàn)了多種可以敏感提示急性腎損傷發(fā)生發(fā)展的新型血清學(xué)標(biāo)志物，如半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C、腎損傷因子1、白細(xì)胞介素-18及中性粒細(xì)胞凝膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白等，與血肌酐及尿量相比，這些指標(biāo)在急性腎損傷的診斷中具有較高的敏感性和特異性，且具有自身特點，如中性粒細(xì)胞凝膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白可以特異性提示急性腎損傷的發(fā)生原因，因為其可在腎臟出現(xiàn)缺血再灌注損傷時顯著增加［10］，而半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C的檢測不受年齡、性別、人種及胖瘦等因素影響［11］。但需要指出的是，部分指標(biāo)會受除急性腎損傷外其他疾病的干擾，進而影響臨床醫(yī)師對急性腎損傷病情的判斷［12-14］，此外，部分指標(biāo)尚未實現(xiàn)全自動隨機測定，從而限制了在急性腎損傷診斷中的應(yīng)用。

三、急性腎損傷的影像學(xué)評估

腎功能主要取決于腎小球濾過率、腎小管重吸收及分泌功能［7］，已有研究［15］發(fā)現(xiàn)以上功能與腎實質(zhì)血流灌注具有緊密的聯(lián)系，檢測腎臟實質(zhì)血流灌注可以較為敏感地反映腎功能的改變。部分導(dǎo)致急性腎損傷的原發(fā)病如結(jié)石、腫瘤及創(chuàng)傷等可使用CT、MRI及核醫(yī)學(xué)成像診斷，但由于以上測量指標(biāo)受影響因素較多，并且缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故依靠該類檢查手段判斷腎功能多依賴于醫(yī)師的經(jīng)驗積累，且其檢出率很低。雖然，增強CT、增強MRI及核醫(yī)學(xué)成像可用于獲取腎臟血流灌注信息［16-19］，并獲取部分功能參數(shù)，但由于受造影劑腎毒性、價格、檢查時間、電離輻射及不能進行床旁檢查等因素的限制，使得上述檢查并不適用于評估急性腎損傷時腎臟微循環(huán)血流灌注。

二維灰階超聲腎臟掃查在臨床上使用廣泛，通過測量腎臟各徑長及腎實質(zhì)回聲強度可以用于腎功能的評價。腎臟長徑在腎臟的急、慢性疾病鑒別中是最有用的參數(shù)，急性腎靜脈血栓會導(dǎo)致腎臟體積增大，通過測量腎臟大小，診斷急性腎排異的敏感性及特異性均>80%［20］。急性腎小管壞死和急性間質(zhì)性腎炎亦可見腎臟體積增大。但是由于腎皮質(zhì)原度缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，故限制了其在急性腎損傷診斷中的應(yīng)用。

阻力指數(shù)能夠較好地反映腎臟循環(huán)阻力，腎內(nèi)因素所致急性腎損傷其阻力指數(shù)多＞0.75，有學(xué)者［21］認(rèn)為阻力指數(shù)≥0.7是診斷急性腎臟梗阻的有力證據(jù)。研究［22］認(rèn)為阻力指數(shù)在急性腎損傷的加重及恢復(fù)過程中的改變早于血肌酐的變化，與實驗室檢查相比較，是較為優(yōu)秀的急性腎損傷診斷指標(biāo)。但由于阻力指數(shù)會隨年齡增大而升高，僅靠阻力指數(shù)來診斷急性腎損傷并不可靠［23］。阻力指數(shù)更適于梗阻性腎臟疾病所致的急性腎損傷診斷。

近年來超聲造影已被廣泛應(yīng)用于肝、腎、心臟及前列腺等實質(zhì)性臟器疾病的檢查，不同于CT和MRI造影劑，超聲造影劑由六氟化硫微泡組成，微泡不經(jīng)腎臟代謝排出，故無腎毒性。造影劑微泡具有與紅細(xì)胞相似的血流動力學(xué)，是純凈的血池造影劑，不會溢出血管外，能夠進行床旁檢查，價格相對較低；超聲造影圖像具有較高的分辨率，且是動態(tài)顯示，優(yōu)于MRI與CT造影的靜態(tài)圖像。超聲造影基于病變區(qū)域和正常區(qū)域的血流灌注成像的異同來做出診斷，能夠顯示直徑為40 μm的血管［24］。超聲造影能夠較好地反映實質(zhì)臟器的微循環(huán)血流灌注情況，使用其評價腎功能多采用團注法注射造影劑，造影劑微泡在腎臟實質(zhì)內(nèi)的流動和稀釋符合指示劑稀釋原理，使用超聲造影動態(tài)圖像后期處理軟件可以在腎實質(zhì)不同位置勾畫感興趣區(qū)，通過生成并擬合感興趣區(qū)內(nèi)時間-強度造影曲線，進一步獲取感興趣區(qū)造影曲線的各造影參數(shù)如上升時間、峰值強度、曲線下面積及上升支斜率等，通過對各個造影參數(shù)的分析對比，為診斷急性腎損傷提供必要信息。在超聲造影診斷甘油所引起的兔急性腎損傷實驗研究［25］中，各個造影指標(biāo)均較健康兔發(fā)生了不同改變，發(fā)現(xiàn)隨著時間的增加，各個造影指標(biāo)呈現(xiàn)出不同的漸變趨勢，且造影指標(biāo)較早于實驗室指標(biāo)及血流阻力指數(shù)發(fā)生改變。另有學(xué)者［26］發(fā)現(xiàn)超聲造影能夠敏感地反應(yīng)急性輸尿管梗阻引起的急性腎損傷，在順鉑所引起的兔急性腎損傷模型超聲造影研究［27］中發(fā)現(xiàn)，超聲造影指標(biāo)能夠較血肌酐較早地提示急性腎損傷的發(fā)生，并能夠提示急性腎損傷的程度。

雖然目前臨床診斷急性腎損傷主要依靠各種實驗室指標(biāo)，但是已經(jīng)有多項研究［24-27］證實，使用超聲造影檢測腎臟微循環(huán)灌注改變能夠提供診斷急性腎損傷必要的信息，部分超聲造影指標(biāo)能夠較肌酐、尿素氮等指標(biāo)較早提示急性腎損傷的發(fā)生，并對不同損傷程度下的腎臟血流灌注情況做出較好的評估。超聲造影能夠較實驗室指標(biāo)更好地提示急性腎損傷的發(fā)生與發(fā)展。

綜上所述，目前臨床診斷急性腎損傷主要依賴于常規(guī)血清腎功能指標(biāo)，實際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)診斷急性腎損傷不夠及時，繼而導(dǎo)致臨床干預(yù)延遲，影響預(yù)后。超聲檢查為急性腎損傷早期診斷提供了一個新視角，能否成為早期診斷急性腎損傷的一個成熟可靠的方法，尚需更多的研究提供佐證。

［1］Liao F，Pascual J.Epidemiology of acute renal failure：a prospective，multicenter，community-based study.Madrid Acute Renal Failure Study Group［J］.Kidney Int，1996，50（3）：811-818.

［2］Khwaja A.KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury［J］.Nephron Clin Pract，2012，120（4）：179-184.

［3］Kai S，Kellum JA.AKI in the ICU：Definition，epidemiology，risk stratification，and outcomes［J］.Kidney Int，2011，81（9）：819-825.

［4］Uchino S，Kellum JA，Bellomo R，et al.Acute renal failure in critically ill patients［J］.J Am Medic Assoc，2005，294（7）：813-818.

［5］梅長林，劉森炎.急性腎損傷診治進展［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2013，38（5）：342-346.

［6］Palevsky PM，Liu KD，Brophy PD，et al.KDOQI US commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury［J］. Am J Kid Dis，2013，61（5）：649-672.

［7］蔡廣研，卜茹.急性腎損傷概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷［J］.中華腎病研究電子雜志，2013，2（3）：115-119.

［8］Davis JW，Kramer JA.Genomic-based biomarkers of drug induced nephrotoxicity［J］.Expert Opin Drug Metab Toxicol，2006，2（1）：95-101.

［9］Bonventre JV，VaidyaVS，SchmouderR，etal.Next-generation biomarkersfordetectingkidneytoxicity［J］.NatBiotechnol，2010，28（5）：436-440.

［10］Devarajan P.Neutrophil gelatinase-associated lipocalin（NGAL）：a new marker of kidney disease［J］.Scand J Clin Lab Invest Suppl，2008，241（2）：89-94.

［11］Bezerra CN，GirardiAC，Carraro-Lacroix LR，etal.Mechanisms underlying the long-term regulation of NHE3 by parathyroid hormone［J］.Am J Physiol Renal Physiol，2008，294（5）：1232-1237.

［12］何楠，周巧玲，洪學(xué)敏，等.腎損傷分子1在急性腎損傷早期診斷中的意義［J］.中國血液凈化，2010，9（3）：129-132.

［13］Zhang Z，Lu B，Sheng X，et al.Cystatin C in prediction of acute kidney injury：a systemic review and meta-analysis［J］.Am J Kid Dis，2011，58（17）：4075-4086.

［14］Parikh CR，Jani A，Melnikov VY，et al.Urinary interleukin-18 is a markerofhumanacutetubular necrosis［J］.AmJ Kid Dis，2004，43（3）：405-414.

［15］黃曉玲，高云華.急性腎衰時血肌酐、尿素氮與腎血流參數(shù)變化關(guān)系的實驗研究［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2000，16（8）：564-567.

［16］Hackstein N，Wiegand C，Rau WS，et al.Glomerular filtration rate measured by using triphasic helical CT with a two-point Patlak plot technique［J］.Radiol，2004，230（1）：221-226.

［17］Choyke PL，Kobayashi H.Functional magnetic resonance imaging of the kidney using macromolecular contrast agents［J］.Abdom Imaging，2006，31（2）：224-231.

［18］TextorSC，GlocknerJF，Lerman L，etal.Theuseofmagnetic resonance to evaluate tissue oxygenation in renal artery stenosis［J］. J Am Soc Nephrol，2008，19（4）：780-788.

［19］Haufe SE，Riedmüller K，Haberkorn U.Nuclear medicine procedures for the diagnosis of acute and chronic renal failure［J］.Nephron Clin Pract，2006，103（2）：77-84.

［20］Nicholson ML，Bell A，Burton PR，et al.Probability of rejection predicted from ultrasonographic measurement of renal transplant swelling［J］.Brit J Surg，1993，80（8）：1059-1062.

［21］Platt JF，Rubin JM，Ellis JH.Acute renal obstruction：evaluation with intrarenal duplex Doppler and conventional US［J］.Radiol，1993， 186（3）：685-688.

［22］Darmon M，Schortgen F，Vargas F，et al.Diagnostic accuracy of Doppler renal resistive index for reversibility of acute kidney injury in critically ill patients［J］.Intens Care Med，2011，37（1）：68-76.

［23］Quaia E，Bertolotto M.Renal parenchymal diseases：is characterization feasible with ultrasound?［J］.Eur Radiol，2002，12（8）：2006-2020.

［24］Claudon M，Dietrich CF，Choi BI，et al.Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound（CEUS）in the liver-update 2012［J］.Ultraschall Med，2013，34（2）：187-210.

［25］董怡，王文平，丁紅，等.超聲造影定量技術(shù)評價兔急性腎功能衰竭早期灌注改變［J］.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2008，30（1）：45-48.

［26］Strick DM，F(xiàn)iksen-Olsen MJ，Lockhart JC，et al.Direct measurement ofrenalmedullarybloodflowinthedog［J］.AmJPhysiol，1994，267（1）：253-259.

［27］喬實，賈化平，梁會澤，等.順鉑致兔急性腎損傷腎臟血流灌注的超聲造影研究［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（11）：1048-1051.

Progresses of contrast-enhanced ultrasound in diagnosis of acute kidney injury

QIAO Shi，LIANG Huize，JIA Huaping
Department of Ultrasound，the 306th Hospital of PLA，Beijing 100101，China

Acute kidney injury（AKI）is severe in clinic.With the incidence increases，the burden of AKI on medical services is increasing in China.The prognosis of AKI is poor with high fatality.The earlier detection，diagnosis and treatment are important to the better prognosis of AKI.However，it is hard to diagnose this disease in early stage，when AKI is diagnosed exactly，the patients are usually in an incurable stage.This review focused on the progresses of contrast-enhanced ultrasound in diagnosis of AKI.

Ultrasonography；Acute kidney injury；Diagnosis

R691.6；R445.1

A

2016-09-25）

100101 北京市，中國人民解放軍第三○六醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科