超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝注射無水乙醇治療肝癌殘留灶的臨床觀察

王克鋒 歐亞非 張偉偉 陸萍 劉軍 王歡

·臨床報道·

超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝注射無水乙醇治療肝癌殘留灶的臨床觀察

Clinical observation of percutaneous ethanol ablation of liver cancer residual lesions under the guidance of contrast-enhanced ultrasound

王克鋒 歐亞非 張偉偉 陸萍 劉軍 王歡

無水乙醇注射治療肝癌是臨床應(yīng)用較早、效果較好的一種微創(chuàng)治療肝癌的方法，但如何能達(dá)到準(zhǔn)確、有效地滅活腫瘤活性組織，減少治療次數(shù)及費(fèi)用，成為目前亟待解決的問題。本組就超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝注射無水乙醇治療肝癌殘留灶的臨床效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2013年3月至2015年5月在我院行超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝注射無水乙醇治療肝癌殘留灶的患者86例（107個病灶），其中男58例，女28例，年齡41～71歲，平均55歲，病灶直徑1～5cm，平均（2.50±0.89）cm。86例患者均有肝硬化背景，經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)為原發(fā)性肝細(xì)胞癌，超聲造影引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝注射無水乙醇治療術(shù)前，61例行肝動脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization TACE），23例行CT引導(dǎo)下肝癌射頻消融術(shù)（radio frequency ablation，RFA），2例行肝癌氬氦刀消融術(shù)，所有病例均經(jīng)超聲造影或增強(qiáng)CT證實(shí)存在殘留病灶或局部進(jìn)展性病灶。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GE Logiq E 9彩色多普勒超聲診斷儀，3CRF凸陣探頭，頻率3.4～4.7 MHz。配有實(shí)時雙幅超聲造影軟件，低機(jī)械指數(shù)（≤0.1），實(shí)現(xiàn)肝臟腫瘤的超聲造影實(shí)時動態(tài)顯示，可準(zhǔn)確顯示感興趣區(qū)可疑病灶的造影劑灌注情況。另配有穿刺導(dǎo)架的超聲造影顯示下穿刺引導(dǎo)系統(tǒng)。造影劑使用聲諾維（意大利博萊科公司）。酒精針使用日本八光PEI 21 G×20 mm三孔酒精針及日本TSK PEI 21 G×15 mm六孔酒精針（上述針具均帶有注射用延長管）。

2.超聲造影檢查：造影劑使用前先注入生理鹽水5.0 ml將其溶解，充分振蕩后抽取1.5 ml經(jīng)肘正中靜脈快速團(tuán)注，隨后推注5.0 ml生理鹽水沖管。首次注入造影劑后對感興趣區(qū)進(jìn)行連續(xù)實(shí)時掃查，觀察動脈期和門脈期有無異常增強(qiáng)區(qū)，延遲期有無局限性提前消退區(qū)，必要時可行多次超聲造影，發(fā)現(xiàn)目標(biāo)病灶后制定治療方案，再次注入造影劑在造影模式引導(dǎo)下將酒精針直入目標(biāo)區(qū)域并注入無水乙醇實(shí)施治療。

3.無水乙醇治療：選用適合的21 G酒精針，患者取仰臥位或左側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，經(jīng)超聲造影顯示病變準(zhǔn)確定位后，以2%利多卡因局部浸潤麻醉，在超聲造影引導(dǎo)下將酒精針沿引導(dǎo)線穿刺進(jìn)入病變活性區(qū)域的底部邊緣，以移行退針注射法，緩慢推注無水乙醇，平衡壓力，使無水乙醇充分覆蓋病變區(qū)，并在病變邊緣處開始行針道內(nèi)注射，進(jìn)行針道處理。根據(jù)患者體質(zhì)、病情及首次治療后的臨床反應(yīng)情況，選擇治療周期每周1～2次，每次注射無水乙醇量按照病變區(qū)的大小估算，初次治療量1.0～2.0 ml/cm（直徑），以后根據(jù)病變具體情況增減注射量，4～6次為一療程。

4.效果判定：應(yīng)用超聲造影評價治療后病灶的滅活效果。近期療效判定：術(shù)后3～5 d判斷病灶有無滅活、是否完全滅活、滅活區(qū)域的大小及形態(tài)分布情況、未滅活區(qū)域的大小及形態(tài)分布情況，如未達(dá)到完全滅活將制定下次治療方案。遠(yuǎn)期療效判定：對腫瘤滅活效果確切的病例于術(shù)后1、3、6、9、12個月行超聲造影檢查及血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物檢測，以觀察病灶有無變化，上述兩項(xiàng)檢測結(jié)果佳者不再行無水乙醇治療；對有進(jìn)展的病灶和治療效果不理想的病灶，再次行無水乙醇補(bǔ)充治療。

結(jié)果

本組86例患者共107個病灶，經(jīng)1～2個療程治療后，超聲造影評價局部消融成功率達(dá)到100%，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重消融相關(guān)并發(fā)癥，主要并發(fā)癥有發(fā)熱、局部疼痛及惡心等。隨訪時間6～12個月（平均9.4個月），107個病灶中，101個完全滅活，6個出現(xiàn)局部進(jìn)展，腫瘤局部進(jìn)展率5.6%，其中4例為局部復(fù)發(fā)，2例為新生小病灶。治療前后聲像圖表現(xiàn)見圖1～3。

討論

我國肝癌發(fā)病率較高，80%的肝癌出現(xiàn)在肝硬化基礎(chǔ)上，故肝癌患者的肝臟儲備能力較低，適合或可以耐受手術(shù)切除的病例僅占發(fā)現(xiàn)病例的15%～30%，且5年復(fù)發(fā)率高達(dá)60%～80%［1］。對于失去手術(shù)機(jī)會的患者，有效的局部微創(chuàng)介入治療可以改善生活質(zhì)量，延長生存期。目前臨床常用的治療手段主要包括：TACE、超聲引導(dǎo)下無水乙醇注射治療、超聲引導(dǎo)下微波消融治療、超聲引導(dǎo)下射頻消融治療、超聲引導(dǎo)下激光消融治療及氬氦刀冷凍治療等。超聲引導(dǎo)下無水乙醇注射治療肝癌是將無水乙醇直接注入腫瘤內(nèi)，因其具有脫水、凝固作用，直接引起局部腫瘤組織缺血、蛋白變性、腫瘤細(xì)胞壞死或組織消融而殺滅腫瘤，尤其對早期發(fā)現(xiàn)的小肝癌（直徑≤3 cm）治療效果更佳。其特點(diǎn)是作用部位局限，直接造成腫瘤的壞死，對正常肝組織損傷小，肝功能及全身副作用小，超聲引導(dǎo)下穿刺定位準(zhǔn)確、可重復(fù)性強(qiáng)、安全，對局限性腫瘤效果尤佳［2］。目前臨床應(yīng)用的三孔酒精針和六孔酒精針極大地增強(qiáng)了無水乙醇彌散的均勻度，并擴(kuò)大了覆蓋范圍，易于最大程度地滅活癌細(xì)胞，效果顯著。

圖1 術(shù)前超聲造影清晰顯示靶目標(biāo)位置（箭頭示）

圖2 同圖1患者，超聲造影引導(dǎo)下注入無水乙醇后，目標(biāo)區(qū)域回聲增強(qiáng)（箭頭示）

圖3 同圖1患者，術(shù)后3個月，超聲造影顯示病灶區(qū)呈“黑洞征”，病灶完全壞死（箭頭示）

目前肝癌的早期診斷主要依靠影像學(xué)診斷和血清學(xué)腫瘤標(biāo)記檢查，其中常規(guī)超聲檢查是肝癌常規(guī)篩查的主要方法。參照美國肝病學(xué)會肝癌診療指南［3］，對可能患有肝細(xì)胞癌的高危人群每6～12個月應(yīng)進(jìn)行一次肝臟的常規(guī)超聲檢查，以早期發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌的可疑病灶。但常規(guī)超聲對肝臟腫瘤結(jié)節(jié)的敏感性和特異性較低，其最大的缺陷是對肝臟結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷能力不高，在肝硬化背景下的小結(jié)節(jié)更是難以鑒別其良惡性，而超聲造影已被證實(shí)能彌補(bǔ)其不足，能定性診斷病灶。于曉玲等［4］對180例患者共205個肝臟局灶性病灶（≤2 cm）行肝臟超聲造影檢查，結(jié)果表明超聲造影的診斷敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為85.0%、90.5%及88.5%，而常規(guī)超聲的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為40.0%、47.6%及42.6%，說明超聲造影能彌補(bǔ)常規(guī)超聲的不足，并能有效顯示病灶部位及范圍，顯著提高超聲在肝癌局部治療各階段的應(yīng)用價值。

本組患者曾接受TACE、RFA及氬氦刀治療。TACE在抑制腫瘤生長、提高患者生存率及改善患者生存質(zhì)量方面有肯定作用［5］。但因肝臟是肝動脈及門靜脈雙重供血，荷瘤動脈栓塞不全、栓塞后荷瘤動脈再通，以及腫瘤豐富的供養(yǎng)側(cè)支循環(huán)的存在，導(dǎo)致TACE術(shù)后腫瘤完全壞死率約22%～29%［6］。RFA是采用能量導(dǎo)入消融腫瘤的方法，使治療部位局部產(chǎn)生滅活溫度，腫瘤組織發(fā)生變性、壞死，從而達(dá)到直接滅活腫瘤的目的。對于≤3 cm的小肝癌療效確切，可以達(dá)到一次性完全滅活，但對于＞3 cm的不規(guī)則腫瘤效果欠佳，主要是出現(xiàn)三維漏空現(xiàn)象，造成滅活不全。氬氦刀是利用超低溫選擇性原位冷凍和摧毀病變組織的方法，也稱為冷凍消融。對于小肝癌療效確切，但對于大病灶也會出現(xiàn)與RAF同樣的問題，因此需進(jìn)行補(bǔ)充治療。本組病例中有61例經(jīng)TACE治療，23例經(jīng)CT引導(dǎo)下的RFA治療，2例經(jīng)氬氦刀治療，6～12個月隨訪共發(fā)現(xiàn)85個殘留病灶和22個新生病灶。超聲造影能夠清晰顯示腫瘤組織有無殘留及有無新生病灶，并可以準(zhǔn)確標(biāo)記病灶的形態(tài)、大小、位置及其與周邊結(jié)構(gòu)的關(guān)系。在此基礎(chǔ)上本組應(yīng)用超聲造影實(shí)時引導(dǎo)，將治療用酒精針準(zhǔn)確地放置在目標(biāo)區(qū)域內(nèi)，并注入無水乙醇，采取移行注射法，對目標(biāo)區(qū)域及針道進(jìn)行飽和灌注，使病灶區(qū)被無水乙醇有效覆蓋，經(jīng)1～2個療程治療后，再于手術(shù)后1、3、6、9、12個月行超聲造影檢查隨訪，結(jié)果顯示治療病灶中101個完全滅活，僅6個病灶出現(xiàn)局部進(jìn)展，表明本組病例通過超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝注射無水乙醇治療療效顯著。

綜上所述，超聲造影可以較準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)治療后殘留病灶及新生病灶，并確定補(bǔ)充治療的部位和范圍，對制定治療方案有指導(dǎo)性意義。在超聲造影引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝注射無水乙醇治療肝癌殘留灶，可以準(zhǔn)確、有效地滅活目標(biāo)區(qū)域內(nèi)的腫瘤病灶，是一種可靠的介入治療肝臟腫瘤的方法。

［1］侯恩存，練祖平，白廣德，等.經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合化療治療原發(fā)性肝癌的臨床研究［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2008，16（5）：798-799.

［2］周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］.4版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：1622.

［3］BruixJ，ShermanM.PracticeguidelinescommitteeAmerican Associationforthestudyofliverdiseases.Managementof hepatocellular carcinoma［J］.Hepatology，2005，42（1）：1208-1236.

［4］于曉玲，梁萍，唐杰，等.實(shí)時超聲造影技術(shù)診斷肝臟微小局灶性病變的價值［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2007，15（3）：161-164.

［5］袁正，董生，徐立超，等.磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像在肝癌化療栓塞術(shù)后隨訪中的臨床應(yīng)用［J］.臨床放射學(xué)雜志，2009，28（6）：821-824.

［6］LlovetJM，Bruix J.Novel advancements in the management of hepatocellular carcinoma in 2008［J］.J Hepatol，2008，48（Suppl 1）：20-37.

R735.7；R445.1

B

2015-09-02）

061001河北省滄州市傳染病醫(yī)院功能科