三維適型放療聯(lián)合支氣管動脈灌注栓塞治療Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌64例的療效分析

唐濤 丁長青 孫祖杰 張朝 吳海江

221000江蘇省豐縣人民醫(yī)院1

221009江蘇省徐州市中心醫(yī)院介入科2

三維適型放療聯(lián)合支氣管動脈灌注栓塞治療Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌64例的療效分析

唐濤1丁長青1孫祖杰1張朝1吳海江2

221000江蘇省豐縣人民醫(yī)院1

221009江蘇省徐州市中心醫(yī)院介入科2

目的：探討三維適形放療聯(lián)合支氣管動脈灌注治療Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌的意義。方法：收治Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌患者64例，根據(jù)治療方法分為兩組。單純放療組給予三維適形放療，聯(lián)合治療組給予三維適形放療聯(lián)合支氣管動脈灌注，比較兩組療效及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：聯(lián)合治療組治療后局部控制率及近期療效優(yōu)于單純放療組(P＜0.05)。聯(lián)合治療組6個(gè)月、1年、2年、3年生存率明顯高于單純放療組(P＜0.05)。結(jié)論：三維適形放療聯(lián)合支氣管動脈灌注治療Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌的療效優(yōu)于三維適形放療。

非小細(xì)胞肺癌；三維適形放療；支氣管動脈灌注

肺癌目前居我國居民腫瘤死亡原因的首位。臨床上肺癌確診時(shí)多已屬于中晚期，失去了手術(shù)機(jī)會。本研究采用三維適形放療聯(lián)合支氣管動脈灌注治療Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2010年1月-2013年12月收治病理或細(xì)胞學(xué)證實(shí)的初治Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌患者64例，男44例，女20例；年齡43～71歲，中位年齡62歲。按國際抗癌聯(lián)盟(UICC)1997年TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合胸部CT、腹部B超、腦部CT、骨ECT及PETCT等檢查結(jié)果進(jìn)行分期，Ⅲa期26例，Ⅲb期38例。所有患者無放療及介入治療禁忌證；卡氏評分Ⅰ＞70分。根據(jù)治療方法將患者分為單純放療組和聯(lián)合治療組。兩組臨床資料，見表1。

治療方法：①單純放療組給予三維適形放療，具體方法如下：選擇直線加速器6MV X線三維適形放療，采用真空墊固定體位，模擬CT定位掃描后，靶區(qū)勾畫包括肺原發(fā)病灶、縱隔陽性淋巴結(jié)及不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié)節(jié)為腫瘤靶區(qū)(GTV)，計(jì)劃靶區(qū)(PTV)以 GTV外擴(kuò)5～10 mm。放療第1周常規(guī)分割，照射野處方劑量1.8～2.0 Gy/次，5次/周，第2周開始改為大分割，單次劑量4.0～6.0 Gy/次，3次/周，總量44～52 Gy，3.5～4.5周完成。各靶區(qū)的三維適形放療采用維納斯系統(tǒng)進(jìn)行放療計(jì)劃設(shè)計(jì)，給予3～5個(gè)共面或非共面射野。計(jì)劃評估中100%處方劑量包括GTV，95%處方劑量包括90%～100%PRV。放射治療過程中密切觀察腫瘤變化，如腫瘤病灶明顯變小，及時(shí)縮野，調(diào)整放療計(jì)劃，以減輕放療反應(yīng)。②聯(lián)合治療組在對照組基礎(chǔ)上給予支氣管動脈灌注栓塞治療，具體方法如下：排除介入禁忌證后，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺股動脈，將5F Cobra導(dǎo)管選擇至患側(cè)支氣管動脈，選用碘海醇造影劑，行支氣管動脈造影，將導(dǎo)管超選至腫瘤供血動脈主干內(nèi)，在生理鹽水稀釋下依次灌注表阿霉素30 mg、氟脲嘧啶750 mg、順鉑40 mg。灌注結(jié)束后，將導(dǎo)管進(jìn)一步超選腫塊分支血管，經(jīng)造影證實(shí)無脊髓供血，用順鉑和超液化碘油乳劑5～10 mL栓塞供血動脈，在透視監(jiān)控下緩慢注入進(jìn)行栓塞，致對比劑滯留，超液化碘油在腫瘤內(nèi)明顯沉積，停止栓塞，栓塞完畢后造影，無病變血管顯影，栓塞成功。間隔21～28 d介入治療1次，以2～3次作為1個(gè)療程。灌注栓塞后將導(dǎo)管拔出，壓迫止血15～30 min，確認(rèn)止血后進(jìn)行加壓包扎，包扎時(shí)間6 h，術(shù)后平臥休息24 h。給予利尿、水化、止吐、止疼等藥物治療，以緩解不良反應(yīng)，減輕患者痛苦。聯(lián)合治療組患者均先行介入治療，2～5 d后給予適形放療，每次介入治療間隔時(shí)間21～28 d，58例給予3次介入治療，6例給予2次介入治療。

療效評定：治療結(jié)束后以3～6個(gè)月作為療效判定期限，開始評價(jià)療效，主要依靠影像學(xué)檢查，按照世界衛(wèi)生組織(WHO)實(shí)體瘤評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)。不良反應(yīng)按WHO不良反應(yīng)評定標(biāo)準(zhǔn)，分為0～Ⅳ度。治療的有效率(RR)以(CR+PR)例數(shù)/總例數(shù)×100%計(jì)算。12個(gè)月后的療效以局部控制率計(jì)算，其中腫瘤消失、縮小、無變化為局部控制，局部控制率(DCR)=(CR＋PR＋SD)例數(shù)/總例數(shù)×100%，進(jìn)展或死亡為失控。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用Kaplan Meirer法計(jì)算生存率，用直接法計(jì)算局部控制率。隨訪時(shí)間是從治療結(jié)束到最后隨訪時(shí)患者生存或死亡的時(shí)間，生存率和局部控制率從治療開始日起計(jì)算。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者基本臨床資料[n(%)]

表2 兩組近期療效對比[n(%)]

表3 兩組生存情況對比[n(%)]

結(jié)果

兩組近期療效比較：兩組均順利完成治療。隨訪從患者治療開始，單純放療組患者失訪1例，其余患者隨訪至2016年12月，隨訪率98.4%。聯(lián)合治療組治療后局部控制率及近期療效優(yōu)于單純放療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

兩組遠(yuǎn)期療效比較：單純放療組隨訪24例患者，失訪1例。聯(lián)合治療組39例患者隨訪全部完成。中位隨訪時(shí)間17.5個(gè)月。單純放療組中位生存時(shí)間14.6個(gè)月，聯(lián)合治療組中位生存時(shí)間21.3個(gè)月。聯(lián)合治療組6個(gè)月、1年、2年、3年生存率明顯高于單純放療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

兩組并發(fā)癥及不良反應(yīng)：三維適形放療過程中，放射損傷主要表現(xiàn)為納差、胸痛、咳嗽、咳痰、胸悶憋喘、活動加重等，影像學(xué)檢查提示為肺靶區(qū)及周圍組織纖維化及炎性滲出。支氣管動脈化療栓塞治療的不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐、胸痛、穿刺處出血感染及骨髓抑制。治療過程中定期復(fù)查血細(xì)胞分析，單純放療組無明顯血液學(xué)變化，聯(lián)合治療組白細(xì)胞計(jì)數(shù)稍低于正常值3例，未進(jìn)行特殊處理。單純放療組出現(xiàn)食欲差1例，聯(lián)合治療組出現(xiàn)食欲差4例，給予口服胃動力藥治療后逐漸好轉(zhuǎn)。治療結(jié)束后3～6個(gè)月，單純放療組出現(xiàn)不同程度的放射性肺損傷2例，聯(lián)合治療組出現(xiàn)放射性肺損傷5例，主要出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶憋喘、活動加重，均未發(fā)生嚴(yán)重放射性肺炎、食管炎，通過抗生素、皮質(zhì)激素、維生素治療后好轉(zhuǎn)。兩組患者治療不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

討論

肺癌目前居我國居民腫瘤死亡原因的首位，其發(fā)病率呈現(xiàn)升高的趨勢[1]。肺癌中80%～85%是非小細(xì)胞肺癌[2]。Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌已是腫瘤中晚期，基本失去進(jìn)行手術(shù)的機(jī)會，單獨(dú)的放療或化療的療效均不理想[3，4]。Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌的治療仍然是一個(gè)臨床難題，患者中位生存期8～10個(gè)月，5年生存率僅2.0%～7.0%，治療失敗的主要原因?yàn)樵l(fā)灶未控和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[5]。臨床上對于這類患者最常用的傳統(tǒng)治療方法為放射治療或化療，治療效果均欠佳[6-8]。近幾年多采用放化療聯(lián)合治療Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌，降低了復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率[9，10]，并提高了生存率。

本研究64例患者全部采用三維適型放療，其中39例患者聯(lián)合支氣管動脈灌注栓塞治療為聯(lián)合治療組，未給予支氣管動脈灌注栓塞治療為單純放療組；聯(lián)合治療組治療后局部控制率及近期療效優(yōu)于單純放療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；單純放療組NC 33.3%、PD 20.8%；聯(lián)合治療組NC 17.9%、PD 15.3%；單純放療組治療的有效率和局部控制率明顯低于聯(lián)合治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這表明三維適形放療聯(lián)合支氣管動脈灌注化療栓塞方法優(yōu)于單純的放療。

支氣管動脈灌注化療栓塞所用藥物氟脲嘧啶、順鉑對放療有增敏效果，利用介入化療靶動脈的選擇性和藥物作用的首過效應(yīng)，小劑量化療藥物在腫瘤靶器官內(nèi)達(dá)到有效濃度。研究表明，動脈灌注時(shí)腫瘤局部的藥物濃度較靜脈給藥高2～6倍，而局部藥物濃度增加1倍，其殺滅腫瘤細(xì)胞量可增加10倍，兩者呈對數(shù)關(guān)系增加[12，13]。并且栓塞藥物在腫瘤病灶中可以存留較長時(shí)間，腫瘤供血動脈閉塞從而使腫瘤組織缺血壞死，和三維適形放療起到協(xié)同配合的治療作用。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組6個(gè)月、1年、2年、3年生存率均高于單純放療組。尤其是2年后生存率優(yōu)勢更為顯著，聯(lián)合治療組中位生存時(shí)間比單純放療組延長近1倍。因此聯(lián)合治療組遠(yuǎn)期療效獲益較大。

放療在局部晚期非小細(xì)胞肺癌治療中占據(jù)不可替代的地位，盡管現(xiàn)代放療技術(shù)不斷發(fā)展、設(shè)備不斷更新，但放射性肺損傷仍是胸部放療最常見的并發(fā)癥[13]，其發(fā)生率隨著放療劑量和體積的增加而升高。放射性肺損傷仍是最應(yīng)該預(yù)防的不良反應(yīng)，單純放療組和聯(lián)合治療組均出現(xiàn)放射性肺炎，聯(lián)合治療組比例稍高，考慮為介入灌注化療藥物疊加所致，經(jīng)應(yīng)用抗生素、激素對癥治療后均得到控制，未進(jìn)一步發(fā)展。

總之，Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌采用三維適形放療聯(lián)合支氣管動脈灌注治療的臨床效果明顯優(yōu)于單純?nèi)S適形放療或單純支氣管動脈灌注化療栓塞治療，腫瘤的局部控制率、生存率均顯著提高，生存時(shí)間均明顯延長，不良反應(yīng)在可以接受范圍，值得臨床上進(jìn)一步推廣。

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Curative effect analysis of three-dimensional conformal radiotherapy combined with bronchial arterial infusion embolization in the treatment of 64 cases of patients with stageⅢnon-small cell lung cancer

Tang Tao1,Ding Changqing1,Sun Zujie1,Zhang Zhao1,Wu Haijiang2
The People's Hospital of Feng County,Jiangsu Province2210001
Department of Invasive Technology,the Central Hospital of Xuzhou City,Jiangsu Province2210092
Fund project Project supported by Xuzhou No.1 medical youth reserve talents training project(Xu science education No.3, 2014)

Objective:To investigate the significance of three-dimensional conformal radiotherapy combined with bronchial arterial infusion embolization in the treatment of stageⅢnon-small cell lung cancer.Methods:64 cases of patients with stageⅢnon-small cell lung cancer were divided into two groups according to the treatment methods.The simple radiotherapy group was given three-dimensional conformal radiotherapy.The combined therapy group was given three-dimensional conformal radiotherapy combined with bronchial arterial infusion.The curative effect and incidence of adverse reaction in the two groups were compared.Results:The local control rate and short-term effect of the combined therapy group were better than those of the simple radiotherapy group(P＜0.05).The survival rate of the combined therapy group at 6 months,1 year,2 years and 3 years were significantly higher than those of the simple radiotherapy group(P＜0.05).Conclusion:Three-dimensional conformal radiotherapy combined with bronchial artery infusion in the treatment of stageⅢnon-small cell lung cancer had better curative effect than that of three-dimensional conformal radiotherapy.

Non-small cell lung cancer;Three-dimensional conformal radiotherapy;Bronchial artery infusion

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.2.20

徐州市第一期醫(yī)學(xué)青年后備人才培養(yǎng)工程資助(徐位科教2014年3號)